心脏移植中几个值得重视的问题ffice
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一、受者与供者的性别对心脏移植的影响
本例患者所用免疫抑制治疗剂量较大,环孢素A(CsA),泼尼松(Pred),硫唑嘌呤(Aza)的初用量分别为4.0、1.0、2.0mg·kg-1·d-1,第1月末为3.33、0.58、1.25mg·kg-1·d-1,但术后第4天与第17天各发生急性排斥反应一次。排斥反应发生早而间隔时间短,性别因素对此是否有影响值得重视。关于器官移植中受者与供者性别的影响虽早已受到注意,但临床心脏移植中性别对手术效果的影响,近年才引起重视。Crandall等对连续140例心脏移植患者作回顾性分析后发现,按性别区分男女两组心脏移植患者,术后存活率虽无显著差别,但女性受者急性排反应发生较早,次数较多。术后30日内排斥反应率女性为78%,男性仅42%。术后头4个月内女性受者排斥反应发生次数显著高于男性。术后1年内女性与男性发生排斥反应次数的差别继续存在。Kawauch等将61例年龄≤12岁的婴儿和儿童心脏移植患者分为"两:第一组为H-Y抗原相容者(供、受者性别相同或男患者接受女性供心,45例),第二组为H-Y不相容者(女性患者接受男性供心,16例)。发现心脏移植3个月和1年内第二组排斥反应发生次数显著多于第一组。他们认为女性患者心脏移植后排斥反应发生率高是由于H-Y抗原不相匹配。H-Y抗原(编码基因位于Y染色体短臂)分布于男性细胞的胞膜上,它决定生殖腺的性别分化,女性细胞无此种抗原。故当男性的组织细胞植入女性体内后,即使其HLA相匹配,亦可使女性的免疫系统激活发生免疫应答。我们这"例患者便属此种情况。因此在选择供体时,性别差异所引起的H-Y不相容应引起注意。如选取女患者作手术对象,则供者亦宜为女性。若采用男性供心,则在排斥反应的监测与防治方面应倍加小心。
二、心脏移植后的右室功能
心脏移植后右室功能容易受损,甚至发生右心衰竭。这是由于患者术前多有长期心衰史,左房压常增高,导致肺慢性郁血,血管床发生功能性和器质性改变,使肺血管阻力增加。在移植手术过程中又因麻醉、低温、缺氧、间质水肿、血管活性物质的释放等因素,肺血管床可能进一步收缩。而习惯于正常肺血管压力和阻力条件下工作的供心,经过低温、缺血和再灌注后,已遭受了一定损伤,移植后突然面对过高的右室后负荷,常难以适应,因而发生右室扩大,收缩压下降。严重者右室排出量减少,左室充盈压降低,出现低心排出量综合征。本例患者术前肺血管阻力5.8Wood单位,术后虽未出现典型右心衰竭,但术后长期右室负荷过重,心脏超声显示右心室内径增大(21.6~25mm),肺动脉及下腔静脉增宽,有肺高压表现,并出现肺动脉瓣返流。患者术后早期即发现重度三尖瓣返流,二尖瓣返流则较轻。至术后1年二尖瓣返流基本消失,而三尖瓣返流仍较严重。术后11天彩色多普勒还发现心房水平有左向右分流,两个多月以后才渐消失。据文献报道,三尖瓣返流在心脏移植术后很常见。学者们认为手术时保留了受者左、右心房后部与供心的左、右房吻合,使吻合后的心房增大,形态异常,且受者的心房与供心心房舒缩不同步,从而影响了瓣膜装置的功能。此外,右室扩大和术中、术后腱索遭缺血性或机械性损伤,也可能造成三尖瓣返流。至于本例术后早期在心房水平出现左向右分流,以后又消失的原因,可能是手术创伤或排斥反应引起的组织水肿逐渐消退后,在缝线的针脚之间出现了间隙,以后随组织修复而逐渐愈合。笔者认为右室负荷增加和功能紊乱,除肺血管阻力增加是主要原因外,也应考虑三尖瓣返流和可能有左向右分流的影响。故除了在选择病例时不宜选肺血管阻力过高者外,术后处理上应注意降低肺血管阻力,调整右室前负荷,增强心肌收缩力,消除间质水肿,改善气体交换。本例术后早期曾使用硝普钠和异丙肾上腺素,效果满意。文献中介绍用前列腺素E和前列腺环素控制心脏移植后肺高压和减轻肺血管阻力,取得良好效果。
三、对监测排斥反应的探讨
目前"认为心内膜心肌活检术(EMB)是诊断排斥反应唯一可靠的方法。按文献要求,在术后头6~8周每周应至少作一次,以后每两周一次,共2~4次,再往后检查间隔时间逐步延长。术后超过一年者,每年还得作一次EMB。但EMB是一种"有创检查,频繁施行会给患者的身心带来极大负担。有时还可能引起严重并发症,这对术后早期患者尤为不利。故是否可以适当减少其检查频度,值得探讨。本例急性排斥反应的监测系采取综合性手段
1)严密的临床观察:应用CsA后,排斥反应症状的出现一般较迟缓而隐蔽,但细致的临床观察仍可发现某些线索。如不适、倦怠、焦虑、嗜睡、食欲减退、低热、轻微气促、活动能力下降、心率加快、心律失常、舒张期奔马律和心包摩擦音等。本例在两次排斥反应时都出现过多项上述临床表现,特别是两次均有舒张期奔马律,且均随排斥反应的控制而消失。(2)系列超声心动图检查:超声诊断排斥反应的价值近年已引起重视。本例术后每日由专人专机作一次心脏超声检查,连续45天,以后逐渐延长检查间隔时间。本例在急性排斥反应时的超声改变主要是:心功能异常(每搏量、排血量、射血分数、心肌缩短率均降低),室间隔及左室后壁厚度增加,回声光点增粗、不匀,心内膜回声增强,乳头肌增粗,左室心肌重量增加等。文献报告,左室等容舒张时间(IVRT)和二尖瓣压力减半时间(PHT)缩短也具有诊断意义。此外还应参考心电图(包括动态心电图)。X线等检查资料。本例曾作血清可溶性白细胞介素2受体(SIL-2R)的动态检测,发现两次急性排斥反应时SIL-2R水平均明显升高。此法可作为排斥反应诊断的参考指标。我们认为多项临床异常征象同时出现,且与心脏超声检查、血清SIL-2监测及其他检查结果相符时,可以较准确地诊断急性排斥反应。而经抗排斥反应治疗后,上述异常征象消失,则进一步证实诊断。我们认为EMB应选择性地应用,主要用于临床上有怀疑而无创检查资料难以确诊时。本例在术后一年内只作了3次EBM。事实上即使在西方国家对于婴幼儿和年幼的儿童,也不作或仅在必要时才作EMB。
四、免疫抑制治疗与骨质疏松症的发生:心脏移植后的免疫抑制治疗中甾类化合物占有重要地位。目前,不仅在免疫抑制诱导期和维持期广泛应用皮质类固醇,当出现急性排斥反应时还需用大剂量进行“冲击”。但长期应用皮质类固醇会引起许多不良反应。一般的不良反应易引起注意,而骨质丧失所导致的骨质疏松症却常被忽视。此种并发症的发生率可高达30%~50%。类固醇引起的骨质丧失主要影响松质骨,脊椎、肋骨、骨盆、髋关节等处最易受累,严重者可引起骨折。骨质疏松部位的X线表现为均匀性透明度增高,如有骨折,则可见大量假骨痂。此外,还可测定骨密度(双光子X线吸收比色法或定量CT),以帮助诊断
发表于 2010-5-21 06:36:05
