肾移植术后急性排斥反应

三肾爷

人体的免疫系统可以保护机体免受细菌和病毒的侵害，但却无法区别移植肾和病源体，并将它当作细菌或病毒一起进行攻击和破坏，这就是所说的排斥反应。在肾移植出院后发生的排斥反应中最常见的就是移植肾急性排斥反应和移植肾慢性排斥反应。

移植肾急性排斥反应（AR）是肾移植术后各种排斥反应中最常见的一种，其直接后果是导致移植肾功能完全丧失，常发生在术后1周～6个月内。依发病机制可分为急性体液排斥反应（急性血管性排斥反应）和急性细胞性排斥反应。使用环孢素、硫唑嘌呤和强的松的肾移植受者中，急性排斥反应的发生率为40%～50%，近年来随着免疫抑制治疗的进展，特别是FK506和MMF的应用已经使急性排斥反应的发生率有所降低，但仍有近25%的发生率，并且多数急性排斥反应的临床表现已不典型，这些不出现肾功能改变，既是所谓的亚临床排斥反应，更容易为患者忽视，危害却同样严重。

“急性排斥反应”在患者及其家属的心里，可能会觉得非常恐惧。但发生急性排斥反应并不等同于移植肾的功能已经衰竭或者一定会要失去移植肾。事实上急性排斥反应如能得到及时正确的处理，90%以上可被逆转。了解一些急性排斥反应的保健医疗常识有助于患者预防和及时发现该病，减轻对该病的心理恐惧

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三肾爷

急性排斥反应的临床症状和体征


及时发现是急性排斥反应治愈的关键。了解一些急性排斥反应常见的症状和体征，可以挽救移植肾乃至您的生命。一旦怀疑自己可能发生了急性排斥反应，一定要及时联系自己的肾移植主管医生，明确诊断，及时处理。

急性排斥反应早期多表现为尿量减少，并常伴有不同程度的乏力、腹胀、食欲减退、恶心、呕吐、头痛、心跳加速、情绪不稳定、烦躁不安、寒战、发热，体温突然升高，可达38℃以上、移植肾肿大，质硬，压痛、血压高升高、体重突然增加、脚踝部水肿等

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三肾爷

急性排斥反应的常用检查项目

肾脏组织病理学检查是急性排斥反应的金标准，包括细针抽吸活检和经皮穿刺活检。细针抽吸活检，具有安全、快速、可靠、可重复的特点，可以诊断亚临床排斥反应、急性肾小管坏死、环孢素肾毒性、肾小球肾炎、移植肾梗死及感染等，但不能区分血管性排斥反应和细胞性排斥反应，对移植肾慢性失功的诊断也没有帮助，另外存在漏诊的情况；经皮穿刺活检，是目前公认的肾移植术后最为切实可靠的排斥反应的诊断方法，可以准确区分血管性排斥反应、细胞性排斥反应、慢性移植肾肾病。但有一定危险，并发症有：血尿、肾周血肿、动静脉瘘、肾破裂、感染、周围脏器损伤等。在B超引导下进行并使用自动活检枪可以提高成功率，减少并发症。穿刺后压迫进针点至少5分钟，卧床至少要4小时。

一般情况下，临床医生会更倾向于先进行血肌酐、尿素氮检查和移植肾彩超，血肌酐和尿素氮也是每次门诊复诊必须检查的内容。但是要注意血肌酐和尿素氮不是肾功能改变早期表现，也不是急性排斥反应的特异性指标，部分患者在发生急性排斥反应时，二者仍可正常。单次升高的意义不如连续动态测定，因而患者有必要将每次检查结果均记录下来，便于观察。尿素氮受蛋白质代谢影响较大，当摄入大量蛋白食品，或者采用激素冲击治疗，蛋白质分解增加，尿素氮也会明显升高，此时则不能准确反映移植肾功能。

移植肾彩超：可发现移植肾增大、皮髓质分界模糊、肾窦回声减弱、尿路上皮增厚、肾柱髓质部明显低回声。多普勒成像可发现阻力指数升高。这些形态学上的改变虽不足以对排斥反应做出明确的诊断，但因为检查无创、简便、直观，一般作为急性排斥反应的首选检查。

根据个人的经验，多数患者不愿意冒着危险（即便是很小）在昂贵的移植肾上穿刺。当患者血肌酐、尿素氮升高，彩超提示急性排斥反应时，一般会先采用激素冲击和/或抗体治疗，如急性排斥反应得到逆转，则调整免疫抑制剂用量继续治疗。如未逆转，则进行病理学检查以及其他检查（如:供者特异性HLA抗体检查）。

供者特异性HLA抗体，一般通过补体依赖的微量淋巴细胞毒法检查（CDC），若受者血清中发现供者特异性HLA抗体，则提示为急性体液性排斥反应。国外已作为所有急性排斥反应的患者的常规检查项目。

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急性排斥反应的治疗

人体的免疫系统可以保护机体免受细菌和病毒的侵害，但却无法区别移植肾和病源体，并将它当作细菌或病毒一起进行攻击和破坏，这就是所说的排斥反应。在肾移植出院后发生的排斥反应中最常见的就是移植肾急性排斥反应和移植肾慢性排斥反应。

移植肾急性排斥反应（AR）是肾移植术后各种排斥反应中最常见的一种，其直接后果是导致移植肾功能完全丧失，常发生在术后1周～6个月内。依发病机制可分为急性体液排斥反应（急性血管性排斥反应）和急性细胞性排斥反应。使用环孢素、硫唑嘌呤和强的松的肾移植受者中，急性排斥反应的发生率为40%～50%，近年来随着免疫抑制治疗的进展，特别是FK506和MMF的应用已经使急性排斥反应的发生率有所降低，但仍有近25%的发生率，并且多数急性排斥反应的临床表现已不典型，这些不出现肾功能改变，既是所谓的亚临床排斥反应，更容易为患者忽视，危害却同样严重。

“急性排斥反应”在患者及其家属的心里，可能会觉得非常恐惧。但发生急性排斥反应并不等同于移植肾的功能已经衰竭或者一定会要失去移植肾。事实上急性排斥反应如能得到及时正确的处理，90%以上可被逆转。了解一些急性排斥反应的保健医疗常识有助于患者预防和及时发现该病，减轻对该病的心理恐惧。

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注意亚临床急性排斥反应

病理证实，却不出现肾功能改变及其它临床症状的急性排斥反应，称为亚临床急性排斥反应。病理检查发现亚临床急性排斥反应在术后3个月发生率4%～27%，术后2年的发生率9%～12%。这种无症状的排斥反应更容易被患者忽视，但却在无声无息中逐渐的损害移植肾功能。必须及时地诊治，才能避免其对移植肾的蚕食。

临床上只有通过定期穿刺活检和针刺抽吸活检才能发现这种亚临床急性排斥反应。但反复在昂贵的移植肾上穿刺是否合适，可能要取决于很多因素。既使这个方案在国外已经使很多人受益，但在国内仍然很难被普遍采用，也很难被广大肾移植患者所接受。

无症状、无肾功能损害患者的血肌酐动态变化，以及通过核素扫描了解肾小球滤过率的动态变化，似乎可以做为这些患者选择活检的指征，但还有待于临床验证。

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三肾爷

移植肾急性排斥反应的预防建议


肾移植患者必须时刻警惕移植肾急性排斥反应的发生（特别是肾术后最初6个月），患者要每日自行记录体重、尿量、体温、血压及服药的剂量和种类，注意以下排斥信号，出现下列情况要注意是否发生了排斥，并及时与医生联系（A）。

1、体温升高38℃以上（多在凌晨4－5点钟体温上升）。

2、尿量明显减少，体重每天增加一公斤以上或一周内增加2公斤以上。

3、移植肾区肿胀、疼痛、压痛或伸直下肢感觉牵引痛。

4、血压升高30mmHg以上。

5、不明原因的乏力、腹胀、头痛、食欲减退、酸痛、心动过速、情绪不稳定、烦燥等。

6、血肌酐、尿素氮升高。

定期检查移植肾功能：病情稳定的成人肾移植患者，在肾移植术后第1个月内至少每周化验2次血肌酐水平，第二个月每周1次，第3、4个月每两周1次，此后至术后1年每月1次，第2年每两个月1次，以后每３～４个月１次(B)。

病情稳定的儿童肾移植患者，在肾移植术后前2个月内，至少每周2次，第3、4个月每周1次，第5～8个月每两周1次，此后每月1次（B）。

怀疑急性排斥反应的患者，可行移植肾彩超检查，供者特异性HLA抗体检查，移植肾病理学检查以明确诊断。一旦诊断为急性排斥反因，要及时处理，越早逆转急性排斥反应，越有利于保护移植肾功能（B）。

定期监测钙神经蛋白抑制剂（环孢素、他克莫斯）的血药浓度，既防止血药浓度偏低导致急性排斥反应，又要防止血药浓度偏高损害移植肾功能（A）

患者不得自行停止、减少、更换免疫抑制剂，即使是同一种免疫制剂不同厂家的产品，乃至同一厂家不同剂型的药品均不要轻易更换（A）。

环孢素和他克莫司每天必须在同一时间服药（A）。

不得服用人参、蜂王浆等免疫增强类药品或补品（A）。

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三肾爷

急性排斥反应发作期饮食管理

肾移植后发生急性排斥反应饮食管理的关键是蛋白质的供给和热量的摄入。既要考虑大剂量免疫抑制剂抗排斥反应，引起蛋白质分解加强，合成抑制，患者处于严重的负氮平衡状态；又要考虑过高的蛋白摄入，会增加肾脏负担，加重肾脏功能损害。一般认为，每天优质蛋白的摄入量为1.3～1.5g/Kg，抗排斥治疗期每天的最低热量摄入为33～35Kcal/Kg。

在此期间还要严格控制水的摄入，采用“量出为入”原则，控制入水量，一天的饮水量应为500～750毫升加上前24小时的总尿量，水摄入量既不能过多，会增加心脏负担，也不能摄入过少。

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