糖尿病

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糖尿病对肾移植患者的主要危害
糖尿病对于肾移植患者的危害和对普通人群一样,甚至更加严重。 糖尿病的急性并发症最常见是酮症酸中毒，它是由于胰岛素严重不足造成的，占急性并发症的80%，是最常见的一种急性并发症；再就是糖尿病非酮症的高渗性昏迷，它是由于高血糖引起的高渗性昏迷；第三个是乳酸酸中毒，发病率不高，但死亡率很高，特别是有肝、肾功能不全的患者；第四个是低血糖，且严重的低血糖与常降糖治疗过量有关。这些急性并发症即使对普通人群也是相当危险的，肾移植患者的各大脏器的贮备低，如不及时处理可以危及患者的生命。 感染也是糖尿病的严重并发症，肾移植术后患者长期处于免疫抑制状态，一旦发生感染无疑雪上加霜，感染将更加难以控制。感染是国内肾移植患者死亡的头号杀手，肾移植术后糖尿病患者更应该加倍小心预防感染。 糖尿病大血管病变主要是指糖尿病动脉中央硬化引起的一些病变，主要累及冠状动脉，脑血管，还有周围的血管，临床上主要表现为冠心病，心绞痛，心梗，累及脑血管的主要是脑血管病变，如脑梗塞，脑出血这些病变。累及外周血管以下肢比较多见，引起下肢动脉的动脉闭塞症，严重的就是引起间接性跛行，再严重的就是引起下肢的坏疽。糖尿病的微血管并发症主要包括糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病，还有糖尿病的神经病变。对于肾移植患者而言，糖尿病可以加重移植肾的损害，并导致移植肾慢性失功。 糖尿病本身可以导致糖尿病肾病，直至肾功能衰竭。还有一些术前没有糖尿病的患者在肾移植术后出现了糖尿病，被称为移植后糖尿病，这些患者更缺乏糖尿病的保健知识，而这种糖尿病同样危害严重。

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糖尿病的常见症状和体征
糖尿病患者的典型症状 “三多一少”，即“多饮、多食、多尿和体重减轻”。其它常见的症状和体征还有极度口渴和饥饿感、视力模糊、反复感染、疲乏和头痛等。 低血糖是肾移植术后常见且危险的急性并发症，了解低血糖的常见症状和体征，患者可以及时处理，避免危险。低血糖的常见症状和体征：恶心、饥饿、疲劳、大汗、心跳加速、口唇或指尖麻木、颤抖、肌肉无力、视力模糊、意识模糊等。发生这种情况时，无须紧张，你只须服用现成的糖类，喝甜的饮料，例如，澄汁、汽水，或糖块，然后坐下或卧倒休息，症状会逐渐缓解。采用胰岛素治疗、外出运动或旅游，以及以往曾发生过低血糖反应的患者，最好随身携带糖果，以防万一。

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肾移植术后糖尿病
移植后糖尿病是指肾移植患者术前没有糖尿病病史，肾移植术后血糖升高，表现为空腹血糖≥7mmol/L，或口服75g葡萄糖2小时后血糖≥11.1mmol/L。 肾移植后糖尿病（PTDM）是肾移植的主要并发症之一，属继发性糖尿病，主要与使用激素、环孢素、普乐可复等免疫抑制剂有关。肾移植术后早期大剂量激素冲击治疗糖代谢异常发生率非常高，超过60%，但随着免疫抑制剂用量的减少多数患者会逐渐恢复。 尽管如此，糖代谢异常仍然严重威胁着移植人 / 肾的存活，有调查发现合并移植后糖尿病的患者12年生存率只有48％，而未合并糖尿病的患者生存率为70％。肾移植术后糖尿病患者发生冠心病、脑血管病的患者要比其他患者高3倍，发生外周血管疾病的患者比其他患者高28倍。糖尿病是肾移植术后发生心血管疾病的高危因素。同时糖尿病也是导致移植肾慢性失功的因素之一，其发生率比非糖尿病患者高3.8倍。 肾移植后糖尿病的诊断并不难，早期诊断并治疗糖代谢异常可有效地预防这些并发症的发生。检测血糖是肾移植术后复诊的内容之一。术后1 ～3个月，每周至少检查 1次；术后4～6个月，至少每2周检查1次；术后6～12个月，至少每个月检查1次。 确诊糖尿病后，除要定期复查空腹血糖外，糖化血红蛋白是的重要复查内容，术后每3个月就要复查一次，它可以反应血糖的控制的是否理想。

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免疫抑制剂对肾移植术后糖代谢的影响	返回
糖皮质激素可以减少葡萄糖的利用，增加肝糖原的合成，是导致肾移植术后糖尿病的重要原因，减少激素的用量可以显著减低糖代谢异常的程度和发生率，使部分已经发生的糖尿病得到恢复正常。但肾移植术后早期采用大剂量甲基强的松冲击治疗，以及强的松的大量使用，在目前仍然是不可缺少的，唯一改变的是在联合使用各种新型免疫抑制剂的同时，迅速减少激素用量，并采用最低的维持剂量。 环孢素也可以导致肾移植术后糖代谢异常，但程度要明显弱于他克莫司。二者对糖代谢的影响均与药物的用量或血药浓度正相关，减少用量或血药浓度同样可以减少糖代谢异常的程度和发生率，甚至使部分已经发生的糖尿病恢复正常。

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糖尿病的饮食治疗 ——2003年美国糖尿病学会临床指南
饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病必不可少的措施，不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖。 （1）控制体重在正常范围内。 （2）单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（包括血糖、血脂、血压），有利于对糖尿病慢性并发症的预防。 （3）饮食治疗应个体化。即在制定饮食计划时，除了要考虑到饮食治疗的一般原则外，还要考虑到糖尿病的类型、生活方式、文化背景、社会经济地位、是否肥胖、治疗情况、并发症和个人饮食的喜好。 （4）膳食总热量的20%～30%应来自脂肪和油料，其中少于1/3的热量来自于饱和脂肪，单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸之间要达到平衡。如患者的低密度脂蛋白胆固醇水平≥100mg/dl（2。6mmol/L），应使饱和脂肪酸的摄入量少于总热量的10%。食物中的胆固醇含量应<300 mg/d。如患者的低密度脂蛋白胆固醇水平≥100mg/dl（2.6mmol/L），食物中的胆固醇含量应减少至<200 mg/d。 （5）碳水化合物所提供的热量应占总热量的55%～65%，应鼓励患者多摄入复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维素的碳水化合物和富含纤维的蔬菜。对碳水化合物总热量的控制比控制种类更重要。在碳水化合物总热量得到控制的前提下，没有必要严格限制蔗糖的摄入量。 （6）蛋白质不应超过需要量，即不多于总热量的15%。有微量白蛋白尿的患者，蛋白质的摄入量应限制在低于0.8～1.0g/kg体重之内。有显性蛋白尿的患者，蛋白质的摄入量应限制在低于0.8g/kg体重。 （7）限制饮酒，特别是肥胖、高血压和（或）高甘油三酯血症的患者。酒精可引起应用促胰岛素分泌剂或胰岛素治疗的患者出现低血糖。为防止酒精引起的低血糖，饮酒的同时应摄入适量的碳水化合物。 （8）可用无热量非营养性甜味剂。 （9）食盐限量在6g/d以内，高血压患者控制在2g/d以内。 （10）妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷。钙的摄入量应保证1000～1500mg/d，以减少发生骨质疏松的危险性。

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糖尿病的饮食宜忌
忌食：白糖、红塘、葡萄糖及糖制甜食，如果糖、糕点、果酱、蜂蜜、蜜饯、冰激凌等。 少食：土豆、山药、芋头、藕、洋葱、胡萝卜、猪油、羊油、奶油、黄油、花生、核桃、葵花子、蛋黄、肝肾、脑。 宜食：全麦食品如大麦、小麦、燕麦片、玉米面等；黑绿色蔬菜如：椰菜、菠菜等（大豆和豆制品含有植物蛋白比较多，肾移植患者不宜过多食用，以免增加肾脏负担）；水果：草莓、苹果、梨和桃；低脂饮食如去脂或低脂的牛奶、酸奶、干酪等；高蛋白饮食如：鱼、瘦肉、鸡肉、鸡蛋等。 糖尿病患者在治疗过程中容易引起低血糖症，当血糖降低的太快便发生了低血糖症。成人型糖尿病患者通常因省略正餐或延迟用餐时间或激烈运动而引发低血糖症。轻微低血糖症的症状包括嘴巴麻痹、皮肤湿冷、胸部有颤动的感觉和饥饿。如何治疗？你只须服用现成的糖类。喝甜的饮料，例如，澄汁或汽水，或吃一块糖。最好随身携带糖果，以防万一。

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肾移植糖尿病患者的运动治疗
具有充沛体力活动的生活方式可加强心血管系统的功能和体能感觉，改善胰岛素的敏感性、改善血压和血脂。经常性的运动可改善血糖的控制并减少降糖药物的用量。因此，运动治疗应成为所有糖尿病患者糖尿病管理方案中的一个必不可少的组成部分。运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。运动计划的制定要在医务人员的指导下进行。 肾移植术后患者建议的锻炼方式为：散步，开始由小运动量、短时间，并逐渐加大加长，每日以30～60分钟为宜，分1～2次进行。运动中出现头晕、眼花、出大汗、面色苍白要立即停止运动，患者在运动时一定要随身携带糖果或甜的饮料，以防低血糖反应。

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肾移植糖尿病患者的降糖治疗
肾移植术后诊断为糖尿病的患者，可在饮食治疗和运动治疗的同时，跟据患者的情况调整免疫治疗方案，减少、替代或者撤除激素或钙神经蛋白抑制剂，如血糖仍控制得不够理想，需要考虑口服降糖药物，开始可以选育一种降糖药或者联合用药，如仍无法控制血糖，可以选用胰岛素补充治疗，必要时胰岛素替代治疗。需要注意的是，肾移植术后患者的免疫抑制剂的用量在不断减少，免疫诱导期大量激素冲击造成的糖代谢紊乱会逐渐恢复，如果患者降糖治疗没有随之调整的话，有发生低血糖的危险。另有部分患者会随着免疫抑制剂在体内的蓄积，糖代谢异常更加加重，使得原来控制理想的血糖再次升高。肾移植术后糖尿病的患者应该密切监测血糖，并根据血糖调整降糖药物。 空腹血糖大于13.9mmol/L肾移植术后糖尿病患者及Ⅰ型糖尿病患者，应该考虑胰岛素治疗，此时应根据每天三餐前及睡前四次监测血糖的结果，调整胰岛素用量。 口服降糖药包括促胰岛素分泌剂（磺脲类药物、格列奈类药物）和非促胰岛素分泌剂（α-糖苷酶抑制剂、双胍类药物和格列酮类药物）。上述药物降糖的机制各不相同。促胰岛素分泌剂刺激胰岛素分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平。双胍类药物主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用。α-糖苷酶抑制剂延缓和减少肠道对淀粉和果糖的吸收。格列酮类药物属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用。

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糖尿病的常用口服降糖药物
药品名称 每天剂量（mg） 分服次数 可能发生的副反应 磺脲类 低血糖、肝功能损害、骨髓抑制 甲苯磺丁脲 500～3000 每天2～3次 氯磺丙脲 100～500 每天1次 格列类 便秘、腹泻、眩晕、昏昏欲睡、腹胀气、头痛、皮疹、皮肤瘙痒、体重下降、低血糖、精神紧张、对光敏感、胃痛、颤抖 格列本脲 2.5～20 每天1～2次 格列吡嗪 2.5～30 每天1～2次 格列齐特 80～240 每天1～2次 格列喹酮 30～180 每天1～2次 格列美脲 1～6 每天1～2次 双胍类 胃部不适、腹泻、肠胀气、头痛、消化不良、恶心、呕吐、疲劳、眩晕。此类药物不推荐肾移植及肾功能不全患者使用。 二甲双胍 500～1500 每天2～3次 苯乙双胍 50～150 每天2～3次 α-糖苷酶抑制剂 胃肠道反应 阿卡波糖 50～300 每天1～3次 伏格列波糖 0.2～１．２ 每天1～3次