肾移植术后肿瘤

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肾移植患者癌瘤的发生率要明显高于普通人群。严重威胁着肾移植患者的生命和生活质量。这些癌瘤可以区分为：1、受者原发的癌瘤；2、供者转移给受者的癌瘤；3、受者新生的癌瘤。

1、受者原发的癌瘤，包括已经确诊癌瘤术后复发的或潜伏的无症状癌瘤

癌瘤复发

处于癌瘤活动期的患者是不能进行肾移植的，这会导致术后癌瘤的扩散和转移。但曾经患有癌瘤的人，却不能被永远排出在肾移植之外，一名处于癌瘤稳定期的患者，究竟何时适合做肾移植其实是很难决定的。

肾移植术后癌瘤复发的危险与以下两个因素有关：一是癌瘤的组织类型；二是肾移植前癌瘤控制后的时间。

术前已经确诊的不同组织类型癌瘤的术后复发率

癌瘤危险性

低度危险（0～10%）

偶然发现的肾细胞癌

淋巴癌

睾丸癌、子宫癌、宫颈癌、甲状腺癌

中度危险（10%～25%）

子宫内膜癌

Willm’s瘤

结肠癌、乳腺癌、前列腺癌

高度危险（>25%）

膀胱癌

肉瘤

皮肤癌

有症状的肾细胞癌

骨髓瘤

第一个因素患者很难左右，唯一可改变的是肾移植前癌瘤稳定期的时间。研究发现癌瘤控制后2年时间内做肾移植手术的患者癌瘤的复发率高达53%；癌瘤控制后5年以上再进行肾移植手术的患者，其癌瘤复发率仅为13%，2到5年之间为34%。

对于大多数肾移植患者，术前癌瘤稳定期最少为2年，也有一些例外：

可少于2年的有：

皮肤基底细胞癌

完全切除的鳞状细胞癌

偶然发现的肾细胞癌

子宫颈原位癌

低组织学分级膀胱癌或膀胱原位癌

小的单发或局灶性癌瘤

2年以上的有：

有症状的或大的肾细胞癌

侵润性膀胱癌

前列腺癌

乳腺癌

恶性的黑色素癌

结肠直肠癌

侵润性子宫颈癌

虽然癌瘤控制5年后再进行手术，可以极大地预防癌瘤复发，但这种方案并不十分可行，特别是对老年的尿毒症患者。癌瘤稳定2年后再进行肾移植手术，可消除91%的Willm’s瘤复发，64%的膀胱癌复发，61%的症状性肾细胞癌复发。但癌瘤稳定20年再进行肾移植，仅可以消除13%的结肠直肠癌复发，19%的乳腺癌复发，40%的前列腺癌复发。

免疫抑制剂可以刺激休眠的癌瘤转移灶生长，癌瘤控制5年再进行肾移植手术的患者也可能出现癌瘤复发。虽然多数移植中心要求术前癌瘤控制时间至少为5年，但根据不同个体及不同癌瘤组织类型制定间隔时间则更为合理。对于复发低度危险的癌瘤，可以缩短间隔时间至1年，对于复发高度危险的癌瘤，根据情况将间隔时间延长至5年似乎更为合适。延长间隔时间的患者，则要坚持每年进行一次系统检查，以确定癌瘤有无复发。

潜伏的无症状癌瘤

许多等待肾移植的患者，年龄都比较大。这些人群患者潜伏无症状癌瘤的机会也比较大，这些癌瘤在肾移植术后复发会严重威胁患者的生命和生活质量。所以等待肾移植，特别是50岁以上上的患者术前要进行以下常规检查以排除潜伏性无症状的癌瘤。

检查项目：

详尽询问病史，全身系统检查包括皮肤检查；

妇科检查：阴道细胞学及阴道镜检查；

女性40岁以上或有乳腺癌家族史的患者进行乳房X线照相；

男性50岁以上检查PSA和进行经直肠前列腺检查

大便潜血

胸部X线

腹部脏器超声

供者转移给受者的癌瘤

供者可转移给受者的癌瘤，最常见的是肾细胞癌，其他还有肺癌、恶性淋巴瘤、绒毛膜癌和乳腺癌。这类情况在国外有一定的报道，国内尚少见。

受者新生的癌瘤

肾移植术后新生癌瘤的发生率为3%～26%，是普通人群的4～5倍。美国1998年的一项调查结果中各种癌瘤的分布：皮肤癌占40%～60%，淋巴细胞增生紊乱病占11%，肺癌占5%，肾癌5%，Kaposi’s肉瘤占4%，宫颈癌占4%，会阴部癌占3%。国内的一项研究结果中泌尿系肿瘤占30.5%，肝癌占13%，皮肤癌占7.6%，淋巴瘤占5.7%，Kaposi’s肉瘤占4.8%。

肾移植术后癌瘤高发的原因：

紫外线照射：皮肤癌；

乱用镇痛药：尿路上皮癌；

透析获得性肾囊性病：肾细胞癌；

环孢素、抗CD3抗体等免疫抑制剂导致免疫监视受损；

病毒感染：EB病毒可导致淋巴细胞增生紊乱病，HIV病毒可导致Kaposi’s肉瘤，人乳头瘤病毒可导致宫颈癌和肛门生殖器癌，乙肝病毒和丙肝病毒可导致肝癌；

抗原的慢性免疫刺激

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患者每年要进行系统检查以及时发现新生的癌瘤　

1、 皮肤病学检查

肾移植术后皮肤癌高发，使普通人群发病率的20倍以上，其发病率随着肾移植术后时间的延长而增长，。与阳光和紫外线照射、免疫抑制有关。建议肾移植患者每年进行一次皮肤病学检查并且避免阳光和紫外线照射。

2、 淋巴结检查

采用环孢素或ATG、抗CD3抗体的患者肾移植术后淋巴细胞增生紊乱病发病率约为１～2.5%。经常发生在肾移植术后第一年。多数为非何杰金氏淋巴瘤和B细胞淋巴瘤，减少或延迟免疫抑制剂的使用可以缓解50%～68%的病情，采用更昔洛韦或阿昔洛韦也有一定的治疗作用。

3、 妇科检查

女性肾移植患者术后宫颈癌的发生率是普通人群的3～16倍，与人乳头瘤病毒感染和免疫抑制有关。美国的调查发现有45%的女性肾移植受者有人乳头瘤病毒感染，但此数字在逐渐减少。建议女性肾移植患者每年检查一次阴道镜和阴道细胞学检查，乳腺X线照相和经阴道超声也应定期检查。

4、 前列腺检查

男性肾移植患者术后前列腺癌的发生率是0.3%～1.8%，随受者年龄增长而增长，最高可达5.8%。建议50岁以上的男性患者每年检查一次PSA，进行一次经直肠前列腺指诊。

5、 大便潜血试验

肾移植术后结肠癌的发病率约为0.03%～0.7%。建议患者每年检查一次大便潜血试验，每5年检查一次结肠镜和肿瘤标志物（CEA、CE125、Ce19-9、CE153等）‘

6、 尿细胞学检查

肾移植术后尿道上皮癌的发生率是普通人群的3倍，主要是移行细胞癌。对于有镜下或肉眼血尿、既往有尿道上皮癌的患者必须进行尿细胞学检查。

7、 肾脏超声检查

肾细胞癌通常出现在患者自体的肾脏上，少数发生在移植肾上。发病率为0.5%～3.9%，大约是普通人群的10～100倍。肾移植术后发生肾细胞癌的危险因素有：透析获得性囊性肾病、既往有肾细胞癌病史、多囊肾。建议患者每年进行一次肾脏超声检查。

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肾移植术后癌瘤发生时间
肾移植术后1年内 肾移植术后1～5年 肾移植术后淋巴增生紊乱病 皮肤癌 Kaposi’s肉瘤 肾细胞癌 宫颈癌 皮肤癌 乳腺癌 结肠癌 淋巴癌

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肛门及外生殖器癌瘤

发生率：

2.5%～2.8%，是普通人群的10倍。

危害：

多发及浸润性损害常见，并常累及宫颈、阴道或尿道。病变需要根治性切除、化疗、或放疗。因其对免疫抑制治疗的干扰，可导致移植肾丧失。大约有11%的肛门及外生殖器癌瘤患者死于该病。

建议：

至少每年由医生检查1次肛门及外生殖器。女性患者要进行阴道镜检查和细胞学检查（A）。

每年进行一次人乳头瘤病毒检查（C）；

对皮疹进行病理检查，积极治疗肛门及外生殖器疣（A）。

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Kaposi’s肉瘤　

发生率：

0.4%～4%，是普通人群发病率的10倍。

危害：

侵犯皮肤、结膜、口咽粘膜的病灶要比侵犯内脏的病灶容易经治疗缓解。侵犯内脏患者的死亡率约50%。停用免疫抑制剂有利于控制该病，但可导致超过半数的患者丧失移植肾，重新使用免疫抑制剂后，该肉瘤则复发或进展。

建议：

每年至少由医生检查皮肤、结膜、口咽粘膜1次，对怀疑的皮疹进行活检（A）；

每年进行一次HIV病毒检查（C）；

HIV感染或其他高危人群：种族（阿拉伯、意大利、希腊、犹太），区域（非洲、中东）我国维吾尔族等少数民族男性,需要增加检查的频率（B）。

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移植后淋巴细胞增生紊乱性疾病

发生率：

1%～5%

危害：

多数患者是播散性疾病，在肾移植术后早期该病的死亡率约为50%，肾移植数年后恶性的淋巴细胞增生紊乱可导致约90%的患者死亡。

建议：

肾移植患者术后第1年至少每3个月进行1次体格检查，以后每年1次（B）。

每年进行一次EB病毒检查（C）。

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肾癌

发生率：

国外报道0.5%～3.9%

危害：

肾移植患者的肾癌转移的可能性高，可侵犯淋巴结、肝、肺、肾静脉和下腔静脉。大约40%肾细胞癌的患者死于该病。

建议：

间歇性无痛性肉眼血尿是肾细胞癌最常见的临床表现，患者根据病情和医生的建议选择尿路影像学检查和细胞学检查（C）。

戒烟（B）。

每年进行一次肾脏超声检查（C）。

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肝癌

发生率：

0.1%～3%。

危害：

多数肝癌在出现临床症状时已经无法根治性切除，癌细胞多已侵犯肝静脉或门静脉。肝细胞癌1年生存率为30%，5年生存率为5%。

建议：

肝病患者每6～12个月检查1次甲胎蛋白（AFP）。（C）

肝病，特别是慢性肝炎的患者每6～12个月进行1次肝脏超声检查（C）。

预防和治疗病毒性肝炎，不要食用霉变的食物及霉变的玉米、花生喂养的动物，戒酒，避免干毒性药物（B）。

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宫颈癌

发生率：

大约9%

危害：

5年生存率为14%。

建议：

18岁以上，或18岁以下有性行为的女性肾移植患者，每年进行1次阴道镜检查和巴氏涂片（A）。

患者根据病情和医生的建议选择检查人乳头瘤状病毒检测（C）。

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乳腺癌

发生率：

0.3%～0.6%，与普通人群相同。

危害：

是15～54岁女性普通人群的头号杀手。除了损害乳腺组织外，还侵犯淋巴结、肺、骨、肝和中枢神经系统。

建议：

年龄40岁以上女性患者应该每1～2年进行1次乳腺X线照相和在医院进行乳腺体检（A）。

年龄40岁以下但有乳癌家族史每1～2年进行1次乳腺X线照相和在医院进行乳腺体检，且一定要告知医生自己有乳腺癌家族史（A）。