肾移植术后病毒性肝炎

三肾爷

肾移植术后病毒性肝炎

病毒性肝炎是肾移植术后的常见并发症，与肾移植最密切相关的是乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎，发病率分别约为15%和40%。血液传播是主要的传播方式，许多尿毒症患者在进行肾移植前，血液透析期间就已经感染了乙肝和/或丙肝病毒。

病毒性肝炎可损害肝功能，甚至发生肝硬化、肝功能衰竭、肝癌，严重者可威胁生命。丙型病毒性肝炎还可以引起免疫介导的移植肾小球疾病，损害移植肾功能。

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病毒性肝炎的临床症状和体征

最初的症状是疲乏无力，偶有上腹部不适、右上腹隐痛、消化不良，厌食油腻；而后出现食欲减退、腹胀等。患者有肝病面容、黄疸、蜘蛛痣、肝掌、肝肿大、肝区叩击痛。血谷草转氨酶、谷丙转氨酶、胆红素升高、白蛋白下降等。

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肝炎病毒的检测

乙肝“两对半”

1、HBsAg（乙型肝炎病毒表面抗原），乙肝病毒的蛋白质外壳，HBsAg阳性是机体被HBV感染的标志，表明存在现症HBV感染。但HBsAg阴性也不能完全排除HBV感染，如果S基因突变株存在。HBsAg本身不具有传染性（它的出现常伴随HBV存在，间接提示携带者具有传染性），但有抗原性，能刺激机体产生相应的抗体——抗-HBs。

2、抗-HBs（乙肝病毒表面抗体）是一种保护性抗体，是对乙型肝炎感染后获得免疫力的标志。是乙型肝炎治愈或趋向治愈的象征。用乙肝疫苗预防乙肝，也要产生抗-HBs，才能算是预防成功。

3、HBeAg(e抗原）、HBVDNA，均是乙肝病毒内核中的结构成分，它们的存在，表示血中仍有乙肝病毒的存在和复制

4、抗HBC（核心抗体IgG型），阳性是以往或现在感染乙肝病毒标志。和HBsAg一样，仅此一项不能说明乙肝病毒是否繁殖复制。

5、抗HBCIgM（核心抗体IgM型），阳性可作为乙肝病毒新近感染或持续复制的标志，有传染性。但因试剂并未标准化，因此结果并不可靠。

6、抗HBe（e抗体），阳性说明乙型肝炎病毒复制不活跃，传染性低或很少，是乙型肝炎病毒感染时间已较长久的标志。说明血中仍存在乙肝病毒或病毒已变异，不仅有传染性，而且对机体的危害可能更大。

临床上常将HBsAg、 HBeAg、HBcAb三项阳性称之为“大三阳”。这类患者病毒复制活跃，传染性强。多见于急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、乙肝潜伏期、无症状乙肝表面抗原携带者。临床表现错综复杂，在每个个体中都有其固有特征。诊治需综合判断，采取不同措施。

HBsAg、HBeAb和HBcAb三项阳性就叫做“小三阳”。这类患者病毒复制已缓解，传染性弱，临床大多表示疾病在好转或恢复。尽管“小三阳”患者一般无需常规治疗，但也不可掉以轻心，要注意饮食、休息、不饮酒，定时复查复诊，做到心中有数。不过，临床上“小三阳”也常出现各型慢性肝炎、肝硬化者，这可能是由于体内病毒出现不断变异，原产生的抗体不能阻止病毒复制所至。

乙肝病毒定量

HBV-DNA定量检测可以了解体内乙肝病毒的复制情况，评价治疗效果，预测患者的预后情况，指导临床治疗。

丙肝病毒的检测

HCVAb（丙肝病毒抗体）阳性提示体内有丙肝病毒感染，但不提示具有免疫力；

HCV-RNA可检测体内丙肝病的数量，甚至可检测出体内低水平的丙肝病毒复制。

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免疫抑制剂对病毒性肝炎的影响

即使肾移植术前病毒性肝炎表现轻微，但在肾移植术后随着免疫抑制剂的使用，许多患者的肝脏功能逐渐发生变化。一般认为病毒性肝炎肾移植患者的预后要比无肝炎的患者预后要差，

免疫抑制有利于肝炎病毒的复制。用药，已经转阴的再次出现病毒复制或者原有的肝炎病毒复制增高。所有的免疫抑制剂：环孢素、塔克莫司、强的松、骁悉均有类似的作用。

部分免疫抑制剂本身具有肝毒性，如：环孢素、硫唑嘌呤、雷帕霉素。这些药品可导致肝功能损害，并且与用量正相关，减少用量或者避免使用可以减缓或逆转药物性肝损害的进程。

免疫抑制有利于肝炎病毒的复制。用药，已经转阴的再次出现病毒复制或者原有的肝炎病毒复制增高。所有的免疫抑制剂：环孢素、塔克莫司、强的松、骁悉均有类似的作用。

部分免疫抑制剂本身具有肝毒性，如：环孢素、硫唑嘌呤、雷帕霉素。这些药品可导致肝功能损害，并且与用量正相关，减少用量或者避免使用可以减缓或逆转药物性肝损害的进程。

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抗病毒治疗

拉米呋定

拉米呋定是目前治疗肾移植术后病毒性肝炎首选的药物。它能有效地抑制乙肝病毒DNA的复制，即使对免疫抑制患者也有非常好的效果，并且患者对拉米呋定的耐受也好，她不提高机体免疫力，不会导致急性排斥反应。

用法是100mg 口服， 每天1次，连续服用至少1年。

注意事项：

该药仅用于乙型病毒性肝炎，对丙型病毒性肝炎无效；

肾功能不全（GRF<30ml/min）者不宜服用；

该药可导致乙肝病毒变异，因而有人建议联合阿昔洛韦或更昔洛韦以减少病毒耐受的危险。

干扰素

干扰素对乙肝病毒和丙肝病毒都有效，但因为其增加免疫力，可导致移植肾急性排斥反应，而且常是不可逆和激素耐受的，另外干扰素具有肾毒性，因此干扰素对于肾移植病毒性肝炎患者的使用受到限制。

用法是

α-干扰素每天3M～5M单位,皮下或肌肉注射，4～6个月为一个疗程；

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常用护肝药物

药品名称	作用机理	每天剂量（mg）	分服次数	副反应
凯西莱	促进肝细胞修复，降低谷草、谷丙转氨酶	300～600	3次	皮疹、胃肠道反应、肾功能损害
甘利欣	抗炎、护肝、解毒、降低谷丙转氨酶	450	3次	血压升高、水钠潴留、低血钾
联苯双酯	促进肝细胞再生，降低谷丙转氨酶	45粒	3次	降低CsA、FK506血药浓度

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肝泰乐	解毒	300～600	3次
百赛诺	联苯双酯改进型	75～100	3次
思美泰	消退黄疸	500～1000	1～2次
易善复	促进肝细胞再生	6粒	3次
益肝灵	保护肝细胞	210	3次

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护肝片	降低谷丙转氨酶	210	3次
甘草甜素片	保护肝细胞	300	2次	脚肿、血压高
消炎利胆片	消炎、利胆	1500	3次

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肾移植术后病毒性肝炎生活调理

饮食应以优质低蛋白、高维生素、易消化的食物为主，不宜吃高脂肪及高胆固醇的食物，在家中休养时应避免高热量摄入。可食瘦肉、河鱼、牛奶、蔬菜、水果及少量的豆类和豆制品。用量同肾功能稳定期的患者。

忌大量饮酒，忌暴饮暴食、少吃油腻煎炸食品、不宜大量吃糖。

保证充足睡眠，不宜过度疲劳，如果可能，饭后可躺下休息30分钟。

乙肝病毒抗体阴性的患者建议接种乙肝疫苗；接触血液制品的患者可选择丙肝病毒抗体检查。

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