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肾移植术后单一强的松维持治疗长期存活十八年1例报告
沈昌理 杨鸿
强效免疫抑制剂环孢霉素A(CsA)联合用药方案，使肾脏移植的成活率有了明显的提高，对于肾移植术后初期联合用药的方案看法较为一致，但肾移植诱导治疗后及中长期维持治疗中如何应用CsA或联合用药的观点并非一致，特别是当患者出现长期使用CsA标准剂量治疗经费困难或药物毒副作用问题时，移植医师面临如何准确地掌握何时减少，怎样停用及调整免疫用药的困难。本文报告一例肾移植病例经过一年正规免疫抑制治疗后，由于经济困难及硫唑嘌呤药物副作用，在医生的严密观察下而逐渐改用单一强的松维持治疗。现已长期存活l8年。病例报告如下。
患者，46岁，女性。因慢性肾炎并尿毒症于1990年6月13日行尸体肾移植术，供肾与受者同血型(O)相配，淋巴毒性试验4％。移植肾移植于右髂窝，供肾动脉与受肾髂内动脉作端端吻合，供肾静脉与受肾静脉作端侧吻合，供肾输尿管与受者膀胱吻合。开放血流后2分钟移植肾开始排尿。供肾热缺血时间8分钟，冷缺血时间6小时。手术过程顺利。术后48小时后患者血Cr恢复正常。
免疫抑制方案：术前一天患者开始口服CsA 10.5 mg／kg／d，手术开始及术毕分别静脉滴注甲基强的松龙480 mg。术后常规用药：甲基强的松龙40 mg，静脉注射，每天一次，连用3天，以后改服强的松20 mg／d，维持使用。CsA 10.5 mg／kg／d，以后每两周递减2 mg／kg／d，至4 mg／kg／d长期维持。术后2周曾发生急性排异，出现烦躁，肾区压痛．血Cr进行性升高至560 μmol／d1,诊断明确后即刻采用甲基强的松龙480 mg冲击治疗3天，肾功能逆转。术后2个月肾功能及心肺功能正常出院。
术后CsA 4 mg／g／d及强的松15～20 mg／d免疫抑制维持治疗一年。术后一年患者因经济困难不能维持CsA治疗，改用硫唑嘌呤100 mg／kg／d，分两次口服，服用一周后白细胞迅速下降，将硫唑嘌呤100 mg／d减量为50～25 mg／d仍然未能逆转骨髓抑制，停用硫唑嘌呤后将强的松加至30 mg／d，经观察患者尿量及血Cr正常。一月后将强的松逐渐减量至15 mg～10 mg／d维持使用，现患者至今带肾已成活18年，生活自理，血Cr维持在165～200 μmol／d1。但患者因长期使用强的松出现了高血压，骨质疏松及慢性柯兴氏综合征慢性激素副作用。肾移植术后十年时出现轻度脑溢血经内科治疗好转。
讨论
肾移植是终末期肾病在临床上和经济上的最佳处理方法。在可能情况下,终末期肾病病人公认的最好方法是选择肾移植。肾移植后需要长期服用免疫抑制剂以预防排斥反应。免疫抑制治疗可分为三个阶段：手术前的诱导治疗,围手术期的综合治疗，和稳定期主要免疫抑制剂的联合维持治疗。移植后的免疫治疗没有统一的方案,移植医生和病人追求的目标是在免疫功能正常的情况下,尽量少使用免疫抑制剂长期保持移植肾功能稳定。当急性排斥反应发生时，可能增加新的免疫抑制剂进行抢救治疗：也可能因药物副作用或病人不能耐受而改变治疗的药物。
肾移植手术后，除了同卵孪生间的移植，几乎都要发生不同程度的免疫排斥反应。所以，肾移植术后各个时期的免疫抑制治疗成功与否极大的影响肾移植近、远期存活率。近20年来，随着新的免疫抑制剂出现，特别是使用CsA以来使肾移植的一年存活率有了明显的提高。
目前，肾移植术后的维持用药，大多数学者都主张联合用药的原则，既要发挥最强的免疫抑制作用，又要避免药物的副作用。
作者报告此例肾移植术后于维持治疗期间单一使用强的松获得了长期存活的效果，均有赖于移植术后初期均接受了一年以上正规的CsA及强的松联合免疫抑制治疗。分析其长期存活的原因，可能是初期的CsA和强的松联合诱导治疗后，造成了宿主对移植抗原的免疫耐受现象。另外维持治疗期间继续使用强的松，仍具备免疫抑制作用，移植体得以长期存活。
移植免疫耐受是指在不服用免疫抑制剂和保持受体正常免疫功能的情况下，受体对移植物无破坏性的免疫应答,使移植物保持功能稳定状态。
肾移植术后一个月以内,移植体非常不稳定，宿主细胞对移植体外排斥攻击力量最剧，排斥的频率也最大。当经过一个时期正规的、程度较深的全身免疫抑制治疗后，移植体较为稳定。一般认为诱导治疗一年后诱导移植免疫耐受产生。在动物实验以及临床肾移植中，都有在诱导治疗后停用免疫抑制治疗获得长期存活的报道，均认为是诱导移植免疫耐受现象。但在肾移植的临床免疫抑制治疗中切勿随意停用或变更治疗方案，一定要在医生及医疗措施的监护及观察下改变，否则发生急、慢性排斥而使移植肾功能丧失。
移植后治疗不依从受者，大部分会因急、慢性排斥反应导致移植物丧失。确有极个别受者获得免疫耐受无需服用免疫抑制剂而长期存活。国内外间断有肝、肾移植免疫耐受的个案报告并引起移植医生的高度重视，认为存在免疫耐受现象。其中报告例数最多的是来自Roussey-Kesler报告10例肾移植患者，平均停用免疫抑制时间为(9.4+5.2)年而保持较好的移植肾功能，分析其移植受者年轻，移植肾质量好是获得免疫耐受的一个重要因素。
长期联合用药不可避免的给患者带来治疗费用过高或药物毒副作用，即使在经济发达国家的病人也感负担过重。在发展中国家更是超出病人承受能力，致使许多患者难以坚持长期服用CsA，如停药或转换药物不当，受者大部分已急性或慢性排斥反应造成移植肾丧失，只有极个别受者获得免疫耐受，无需服用免疫抑制剂。目前报告成功诱导免疫耐受的数量与已经进行的肾移植数量相比比例极低(小于1％)。
因此．移植医师会经常面临肾移植患者在长期免疫抑制治疗中，出现的药物的毒副作用及经济困难使移植受者治疗不依从问题。医师要掌握如何准确的于诱导治疗后何时减少、停用CsA或转换免疫抑制方案，如何消除联合用药的毒副作用。美国一些移植中心，对经过6～l2个月诱导治疗的肾移植病例试图逐步停用三联法中的强的松，仅用CsA和硫唑嘌呤，以消除慢性激素的毒副作用。
本例单一强的松维持治疗肾移植长期存活的分析，从经济性及降低药物毒副作用角度来探讨肾移植的免疫维持治疗具有一定价值。作者认为经过较长时间正规的全身免疫抑制治疗后，根据受体不同的免疫个体差异，如何准确的、合理的转换一种经济、有效安全的免疫抑制用药的设想，值得探索。在比较免疫抑制剂治疗中，必须考虑到短期治疗和长期治疗的利益。短期治疗包括避免急性排斥反应和毒副作用。长期利益表现为生存质量的改善和存活率的提高。
参考文献 略
作者单位：中山大学附属第二医院泌尿外科(沈昌理)，药学部(杨鸿)
来源：《岭南现代临床外科》 2009年1O月第9卷第5期 |
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发表于 2012-4-15 15:29:21
发表于 2012-4-15 16:59:46
