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[了解肝移植] 活体肝移植

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发表于 2007-3-7 12:40:54 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 北京石景山

首先感谢淡淡清茶、洋平朋友提醒,本站从即日起收集一些活体肝移植的资料,提供给大家。

了解活体肝移植 2004-12-27 13:57:05

  活体部分肝移植是指,从健康人身上切取部分肝脏作为供肝,移植给患终末期肝胆疾病患者的一种治疗方法,它是自20世纪90年代才兴起的。我国江苏省人民医院肝脏移植中心于1995年率先在国内开展了这一新移植术,已成功完成18例次,质量和数量均居全国首位。  
  活体部分肝移植的优点是,首先有效解决供体来源问题。此外还具有供肝质量好;若有血缘关系(亲属供肝),免疫排异反应小;术前准备充分,成功率高,预后好;费用低,只需常规肝移植费用的1/2~1/3等优点。  
肝脏切除后能在较短时间内代偿性增生,健康人只要有1/3~1/4肝脏就可维持生命及正常生活。例如临床上患者经常因病情需要切除肝脏的2/3~3/4,仍能顺利恢复并正常生活和工作。患者所需的肝脏重量应占自己体重的1%,如成年患者体重为65千克,就需要650克肝脏。而正常成年人的肝脏重量为1200~1500克,所以正常人切除部分肝脏可救活一个病人,而对自己并不会有生命危险。  

  活体部分肝移植包括供体手术和受体手术两部分。  

  供体手术:以左半肝切除为例,具体操作如下:①取肋缘下“人”字形切口进腹行肝叶切除术。②用术中超声多普勒检查肝中静脉走向,以判定切除线。③切除胆囊,并经胆囊管造影,检查有无胆道畸形及胆树分布情况。④解剖第一肝门,分别游离出胆管、肝动脉及门静脉的左分支。⑤解剖第二肝门,游离出肝左、肝中静脉的合干。⑥沿标定的切除线离断肝实质。此时可应用超声刀(CUSA)以减少出血。遇较大管道均应结扎或缝扎。⑦行供肝原位灌注,同时切断第一、二肝门,切取左半肝,称重后立即移入准备好的“后台”中,以备修整。⑧关闭所有管道残端,并行胆道造影,检查有无胆瘘发生。⑨放置腹腔引流,关腹,供体手术结束。

受体手术:包括病肝切除和新肝植入两部分。①取人字形切口进腹,再次判断有无禁忌症。②除了常规的第一、二肝门解剖外,还应行第三肝门的解剖。由于长期肝硬化,大部分患者的病肝和周围组织多在丰富的侧枝循环存在,切除病肝时应十分小心,以减少出血。③切除病肝后,进行创面止血,修整受体的肝静脉,以备吻合。④植入新肝:首先行供肝肝静脉和受体肝静脉端端连续吻合。⑤再行门静脉端端吻合,吻合完毕后,可开放肝脏血流,无肝期愈短愈好,这要求医师有熟练的操作技术。⑥在显微镜下,行肝动脉端端吻合,由于肝左动脉一般较细,约有1.5~2mm,为保证吻合成功,一般放大8~10倍在镜下吻合。⑦行胆道重建,有胆管端端吻合和胆肠吻合两种方法视情况而定。⑧冲洗腹腔,放置引流,关腹。手术结束,送患者到监护病房。

术后管理:密切监护生命体征,注意内环境的稳定,加强热量补充;常规使用抗凝药,抗凝治疗两周;免疫抑制剂的使用;为防止排异反应,一般使用二联或三联药物治疗,我院为激素+环孢素A(或FK506)二联,效果较好。应经常监测血药浓度调节用药剂量,一旦发生排异反应,还应调整药物或治疗方案。

抗感染治疗:预防和治疗细菌、病毒、真菌等感染是术后治疗的重要一环,术后1~2周内每天用超声多普勒检查血管畅通情况,对防止并发症至关重要。


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 楼主| 发表于 2007-3-8 09:22:04 | 显示全部楼层 来自: 北京石景山

活体供肝肝移植 国外医学--器官移植分册2002年第二卷第二期

摘要 我国慢性肝病者众多,且大多发展为肝硬化而需行肝移植术。随着技术的进步,术后生存率的提高,越来越多的人接受肝移植。供体的缺乏是目前移植领域里尚未解决的非免疫学障碍,活体供肝是最有希望成为解决这一问题的方法。本文着重讨论手术技巧及选择移植物的决定因素。

随着技术的进步,术后生存率的提高,越来越多的人接受肝移植,UNOS的有关资料表明,等待器官移植的人数逐年上升。供体的缺乏是目前移植领域里尚未解决的非免疫学障碍。为了解决这个问题,已提出了许多策略,如增加尸体供肝来源,采用边缘性供肝,异种供肝,肝细胞移植和一肝两受等,但活体供肝是最有希望成为解决这一问题的方法。特别是在我国,慢性肝病者众多,且大多患者发展为肝硬化而需行肝移植术。但我国脑死亡法尚未建立,因此,活体肝移植无疑是我国肝移植发展的一个方向。本文着重讨论手术技巧及选择移植物的决定因素。

1、概述?

首例活体供肝是取成人左外叶给儿童, 首先由巴西的Raia医生报道[1],随后澳大利亚的Strong教授成功地施行了该手术[2],主要是为了解决儿童供肝匮乏[3、4]。随着外科技术的进步,活体供肝已用于成人[5、6]。早在1990年就提出成人活体供肝肝移植,特别是在脑死亡法规尚未健全的东南亚国家。但活体供肝仍存在许多问题,行半肝以上的切除手术时间长、失血量大,增加了手术风险,死亡率和术后并发症发生率高,尽管迄今只有2例供体死亡的报道。

? 过去十年,活体肝移植已取得了很大的进步,迄今已行1千余例活体肝移植,特别是成人活体肝移植已逐步显示其生命力。我院1995年在国内首先报道活体肝移植术[7],自2001年1月至今又连续行10例活体肝移植[8],获得良好的效果。活体肝移植的优点在于:(1)受体是在相对好的条件下选择进行移植术,一般术前肝功能尚代偿,甚至无需住院;(2)供肝冷缺血时间短,再灌注损伤小;(3)供肝是在健康的、血液动力学稳定的情况下,通过精细的外科操作获得,供肝质量好;(4)亲缘关系的供受,免疫排斥反应小[9、10]。

2、活体供肝供受体的评估及选择?

供体自愿是选择的首要条件。一般来说,对供体的评估大概分以下几个步骤:一是初步评估,了解供体的年龄、体重、血型,一般健康状况,有无烟酒等不良嗜好;第二,有关的内科检查,包括病史、体格检查及其他实验检查,有无甲、乙、丙型肝炎,有无EBV、CMV、HIV及结核感染史,有无腹部外伤及手术史,并对供体行精神评估;第三,进一步行MRI、CT等影像学检查以了解供肝的大小和解剖。

? 应该客观地评价活体供肝对缓减肝移植需求的压力。估计约有30%的等待肝移植的病人可能得到活体供肝。但如果仔细选择和评估,那么在这些候选供体中又将会有70%的人被剔除,留下30%作为候选人,其中仍会有3%因为解剖变异而被剔除。Marcos A[11]教授回顾他选供体的经历,在132候选人中,仅有37人(28%)被选中,最常见的原因是血型不配和过度肥胖,脂肪肝。在我国,由于缺乏相关的法律,供体仅限于父母、兄弟亲属和夫妻之间。本组10例为母亲,1例为妻子。

左外叶可为儿童提供合适的肝功能,但对成人来说是不够的。充分的移植肝体积对成人间的活体肝移植来说是一个最为关键的间题。移植肝的体积对预后有着重要的影响,资料表明[12]:移植一年的存活率与移植肝对受体的比率密切相关,移植肝对受体的比率(GRWR)在1.0%~3.0% ,一年存活率达91.8%;GRWR为0.8%~1.0%,一年存活率为79.5%:GRWR低于0.8%,存活率为59.7%。可接受GRWR的最低限度必须保证移植肝能满足机体的代谢需求。Marcos报告GRWR的最低限度为0.8%,本组的平均GRWR为1.27±0.6%。?

活体供肝的选择主要取决于受体所需的肝组织的量,它依赖于以下几个因素[11、13]:第一是受体的体重,目前报道已有几种方法来决定所需供肝的量,最简单的方法是移植物与受体体重比(GRWR),一般来说GRWR不应小于0.8%。移植物的容积可用CT或MRI精确计算。实际移植肝重量约为正常所需肝容积的40%~50%,虽然报道有27%的量,但这么小的供肝术后并发症、死亡率高[14、15]。同样,供体究竟可以供出多大的量而无危险,目前亦无相关报道。动物试验和有限的经验表明,成人可供出60%~65%肝容积,剩余的肝脏可很快在术后一月甚至一周内再生。第二是移植肝的质量,明显脂肪肝或肝硬化者不可取[16]。第三需考虑的是受体门脉高压的程度,肝硬化门脉高压者门脉血流增加,大量的门脉血流流入本来接受正常门脉血流的半叶肝脏,远远超过其正常灌注量,可能造成高灌注损伤[17]。因此,急性肝衰的受体和低门脉血流可能比慢性肝硬化伴严重门脉高压者耐受好的肝容积。但对于术前已有门脉高压者,应达到肝脏体积的40%。为了减少受体的危险,寻求一个合适的移植肝的大小还需要积累更多的经验。?

术前对供肝解剖的研究是关键[18],应了解供体肝内血管及胆管的走向、分支,术前、术中、术后要通过影像学检查确定血管和胆管的解剖,了解是否有变异。CT和MRI是术前检查很好的工具,血管造影CT和MRI可进一步了解血管解剖和变异。MRI胆道三维重建可了解胆管的变异。CT还能对供肝行容量大小测定。术前活检可了解供体脂肪肝的程度,术中B超的应用可进一步了解肝动脉、肝静脉和门静脉的走向,从而确定肝切面;术中可进一步行胆道造影以确定胆道的变异情况。CT和MRI还可监测术后肝再生的进度。MRI、B超、 CT均可用于评估供受体情况。

3、供体的手术?

供体手术是相当复杂且具有挑战性的,动脉、胆管、静脉常出现解剖变异,如术前或术中不充分认识和正确处理,可异致严重的移植肝无功能和供体死亡,有些病例需接受再次肝移植。因此外科技术是成败的关键,一般需经验丰富的医生施行。

3.1左外叶切取

? 左外叶切除几乎均用于儿童肝移植。一般情况下,肝左外叶是由单一动脉供血,它可来源于左肝动脉或胃左动脉,但有时为了获得足够长度的肝左动脉常需结扎供应左内叶的动脉分支(第4段),而且供应尾状叶的门静脉分支也常结扎,再游离肝左静脉。离断肝实质的方法很多,常用超声吸引、吸刮法,笔者最近在匹兹堡大学Starzl移植所访学,他们采用射频电刀切肝,出血少、肝切缘组织损伤小,是值得推广的方法。切肝面在镰状韧带平面,分离结扎血管、胆管,在这个平面里可分离结扎1~2支胆管,其余的肝实质将被离断,仅留下血管相连,行门静脉灌注,切断肝静脉,将肝左外叶移至台下,进一步处理创面,以防出血和胆漏,大多数情况下,供体无需输血。

3.2 肝左叶切取

左叶切取包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段,且包含肝中静脉,常需附加胆囊切除以利肝门显露。术中需行胆道造影以确定胆管变异,主要的血管通过术中B超来确定,特别应注意肝中静脉走向,以及肝右叶回流到肝中静脉的分支。Ⅴ、Ⅷ段常有静脉回流到肝静脉,应予结扎切断。解剖所在动脉和门静脉左支,有时肝中动脉可供应第四段,这种情况下,常需行二支动脉吻合。选择肝切面在肝中静脉右侧,离断肝实质时无需肝门阻断,结扎血管及胆管。左肝管应紧贴肝切面处理,应注意识别右后胆管可能汇入左肝管,这种情况在许多中心认为是切肝的禁忌症,或者就需结扎和修复,还有可能1支以上左肝管汇入右肝管,这就需要与受体行二个以上的吻合。

3.3 肝右叶切取

肝右叶约占整个肝容量的60%~70%,肝右叶切除可获得一个比左叶更大的肝脏。肝右动脉的游离可到右肝管水平,避免进一步游离胆管而损伤血供。分离门静脉右支,结扎分离尾状叶门静脉分支,游离肝右叶,游离肝右静脉,凡大于5mm以上的肝静脉均需保存,以便与受体再吻合保证回流通畅,Ⅴ、Ⅷ段回流到肝中静脉的小的静脉可被结扎切断,大于5mm以上的静脉需保留,特别是汇入到腔静脉的右后下静脉,应保留再与腔静脉吻合。肝实质的离断同上,右肝管的处理仍需靠近切面,同样需特别小心汇入到左肝管的右后叶肝管和汇入到尾状叶的小胆管,尾状叶的胆管可结扎,而右后叶肝管需再吻合。

3.4 扩大的右半肝切取

扩大的右半肝在许多亚洲中心施行,首先是香港大学范上达教授施行,其优点是可获得更大的移植肝容量和增加一个静脉流出道,肝动脉和门静脉的游离和右叶相同。游离肝右静脉,需借助术中B超来确定肝中静脉与下腔静脉,肝切面在肝中静脉的左侧,切肝时应仔细保护肝左静脉,因为约1/3肝左、中静脉是共干的。

4、受体的手术

受体手术是一个相对标准的术式,行保留腔静脉瓣肝切除,无需静脉转流,手术过程中尽量保留血管及胆管的长度,仔细游离肝动脉。

4.1 肝左外叶植入的要点?

左外叶的植入经过了几个阶段的演变。起初,移植物肝左静脉是和受体肝右静脉重建,主要是为了维持肝脏在右上腹,这样可防止术后左外叶转动而引起肝静脉扭转。但问题是这样的方式重建需要足够长的门静脉和肝动脉,或者需行门静脉、肝动脉架桥,且有潜在的血栓形成的可能。后来为了避免血管架桥,将移植物肝左静脉与肝中和肝左静脉吻合,吻合后供受体肝静脉长度越短越好,这样可以减少肝静脉扭曲、成角引起的流出道梗阻;同时也可使供体门静脉和受体门静脉之间的距离最短,减少搭桥的可能,一般可采用受体门静脉分叉成型作一个补片或与门静脉主干吻合。肝动脉重建,过去常用血管搭桥将肝动脉吻合到主动脉干或腹腔干,但术后肝动脉栓塞发生率高,近来采用显微外科技术,移植物肝左动脉可直接与受体肝左或肝固有动脉吻合,术后肝动脉栓塞发生率低。胆管重建采用Roux-en-Y肝肠吻合,如有2支胆管时须做2个以上的吻合。

4.2 肝左叶植入的要点

? 象左外叶一样,先吻合肝静脉,移植物的肝静脉常可能是肝左、肝中静脉合干,可与受体的肝左、肝中静脉直接端端吻合。我们改进的方法是,不仅将肝左、中静脉劈开成形,而且将肝左、中、右静脉完全劈开成形以扩大吻合口,这样不仅获得一个很大的吻合口,而且可允许移植物适当的移动。本组无1例发生早期急性梗阻。门静脉也是直接对端吻合。肝动脉吻合在显微镜下进行,如移植物同时有肝中、肝左动脉,则分别和受体的肝右、左动脉吻合。胆管重建是Roux-en-Y肝肠吻合,置一内支架,有时需行二个以上吻合,同样也可将移植物胆管与受体胆总管直接吻合,但必需保证胆道血供的完整。本组10例均采用对胆总管端端吻合。

4.3 肝右叶植入的要点

右半肝或扩大的右半肝植入,供体肝右静脉与受体肝右静脉吻合,吻合后肝静脉要尽可能地短,使肝脏紧贴在下腔静脉上,不至于扭曲,也可将肝右静脉直接与下腔静脉行端侧吻合,对扩大的右半肝还需将肝中静脉与受体肝中静脉吻合,这就提供了最大的流出道。门静脉和肝动脉分别直接与受体吻合,很少需要架桥。但门静脉有两种类型变异,一种是门静脉分为左支、右前叶支和后叶支,呈三叉型,约占11.9%;另一种情况是门静脉分为左支与右后叶支,而右前叶支起于左支,无门静脉右支本干。这两种情况处理较为困难,匹兹堡的经验是在后台将两个开口成形,再与受体主干吻合,也可先用右后支与主干吻合,右前支则用血管移植物塔桥。胆管重建:如胆管完整单一的右肝管可直接与受体胆管吻合,置一内支撑管。同样可行Roux-en-Y肝肠吻合,重建胆道,如有变异的右后肝管,需附加肝肠吻合。?

5. 供体的并发症 ??

供体的并发症主要取决于一是手术者的经验,二是肝切除的类型。因此并发症发生率常常是在初期,随着技术的不断改进,并发症大大减少,总的说来,技术要求越高,并发症发生率越高。因此,扩大的右半肝并发症发生率远高于左外叶。文献报道术后并发症发生率20%~60%,最常见的是一些小的并发症,如伤口感染、切口疝,胆汁淤积、尿道感染、尿潴留、药物过敏、肺炎、深静脉血栓、肺栓塞、褥疮、肺不张、肺萎陷、静脉炎、胃炎、食道炎;严重的并发症约0%~20%,需要再次手术介入的包括伤口裂开、切口疝、肠梗阻、脾损伤、腹腔脓肿、幽门梗阻、球部溃疡、肝动脉栓塞、胆瘘、胆道狭窄[19、20],胆道并发症最常见,特别是肝右叶切除,胆道并发症发生率约4%~14.6%[21、22]。本组1例因拔“T”管后致胆汁性腹膜炎需再次胆道引流外,其余无严重并发症。

? 另一个受关注的问题是成人活体供肝是否用于易复发的肝病的治疗,如HCV、HBV、HCC,这种情况下,危险/受益比对供体来说远高于儿童良性疾病。远期供体随访资料:Kim Olthoff报道[23]美国31个中心施行253例ALDLT的并发症,供体并发症发生率16%,胆道并发症最常见,其它并发症包括脾栓塞、疝、肺炎、肠梗阻等,1例死亡报道。

6. 受体并发症 ??

与供体一样,受体的并发症仍与手术者经验有很大的关系。随着经验的积累,并发症发生率降低,受者生存率提高,1年生存率达74%~94%,并发症发生率达86%[24]。移植物无功能常常是由供肝较小所致(GRBWR

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 楼主| 发表于 2007-3-8 09:30:51 | 显示全部楼层 来自: 北京石景山

活体肝移植末期肝病者的希望肝脏移植”这个名词,对于新世纪的读者来说,也许已经不陌生了。随着器官移植技术的发展,越来越多的医学专家认同肝脏移植是末期肝脏疾患的有效和安全的治疗方法。肝移植技术作为治疗该类疾病的根本手段,有很大的实际需求及应用前景。而“活体肝移植”技术的出现,则为患者带来更大的福音,使他们获得更长的生存年限和更高的生活质量。

  在国际上,美国国家卫生机构1983年正式承认肝移植是治疗终末期肝病的一种有效方法并予推广,1988年,世界上首例活体肝脏移植手术成功。之后,这项技术迅猛发展。

  肝移植开展的早期阶段,主要选择那些预后极差,无药可治,生命垂危的病人。而随着环孢霉素(有效的免疫制剂)的问世,肝移植的目的已不仅仅是延长生命,同时还能进一步改善肝病患者的生活质量。患者甚至术后几个月便可以回归社会,继续学习和工作,过正常的生活。目前全球已有200多个肝移植中心,仅美国每年就有5000多名慢性肝病、肝功能衰竭患者通过接受肝移植而获新生,其年成活率在医学发达国家已达到87%,最长已存活33年。

  我国是世界上终末期肝病发病率最高的地区之一,每年因肝病而死亡者人数众多。肝移植技术可以挽救患者生命和改善生活质量,所以开展肝移植,特别是活体肝移植在我国是非常必要的。

  目前国内外开展的肝移植主要有两种:尸肝移植和活体肝移植。

  尸肝移植是应用已故志愿者的肝脏作为供体,而活体肝移植,是利用健康供者的部分肝作为供体。

  活体部分肝移植较尸肝移植有以下优越性:首先,肝移植术可作为择期手术,在患者病情恶化以前尽早进行。由于术前的准备充分,择期手术肝移植的生存率高于急症手术。其次,由于有亲属和患者手术的密切配合,可使供体缺血时间缩为最短。高质量的肝脏保证了手术的高成功率,使得活体肝移植患者1年的生存率明显高于尸肝移植。

  有资料显示,活体肝移植在医学发达国家1年生存率达到了98%以上,而尸肝移植的1年生存率则相对较低。第三,避免了尸肝移植存在的不利因素。此外,亲属活体组织与受者组织之间的组织相容性好,术后排斥反应轻微。

  活体肝部分移植适合治哪些疾病?

  适应的疾病有:

  1.胆汁淤积性疾病:①原发性胆汁性肝硬化。②原发性硬化性胆管炎。③继发性胆汁性肝硬化。

  2.先天性胆道闭锁症。

  3.先天性代谢性疾病。

  4.肝肿瘤:肝癌等。

  5.各种肝炎后肝硬化:①酒精性肝炎后肝硬化。②乙型病毒性肝炎后肝硬化。③自身免疫性肝炎后肝硬化。

  6.重症暴发性肝炎。

  7.其他原因不明的严重肝病。

病变程度普遍认为应符合下列条件:

  ①难以逆转的腹水。

②形成门脉高压症,并出现消化道出血。

③严重的肝功能损害(Child分类C级)。

5出现肝肾综合征。

⑤出现进行性加重的肝性脑病。

⑥肝硬化基础上并发肝癌。

当患者出现上述征象2~3项时,即可实行肝移植术。

  肝脏提供者应具备什么条件

  首先,无论是患者亲属还是志愿者,必须是身体健康的成年人,并达到下列要求:

1.全身无重大器质性疾病和传染病。

2.全身主要脏器功能良好。

3.肝脏及其主要血管、胆管形态结构正常,无重大变异。

  4.肝脏储备功能良好,既往无肝病史,无长期酗酒史。

5.血型及组织相容性良好。

6.年龄在20~50岁之间。

据有关报道,目前供者年龄最小的仅18岁,年龄最大的达59岁。说到这儿,相信你会对活体肝移植的供者的安全性非常关心。迄今为止在世界范围内,活体肝移植已有大量的报道,肝脏部分切除的死亡率已接近零,所以风险是非常低的,而且肝部分切除后,剩余肝脏能完全再生,对供者自身的肝功能无长期损害,供者一般10天左右可以出院。

  从医学伦理的角度来说,活体肝移植术对供者的心理益处同样不可低估。尽管医学界视利人精神为志愿活体肝供者惟一可接收的动机,但对大多数供者来说,除义不容辞的责任外,供者通过成功地挽救一位家庭成员而赢得尊敬。

  在国外,供体不足已经成为非常严重的问题。随着我国肝移植的广泛开展,等待肝移植的患者人数将急剧增加,供体不足也将成为一个严重问题。因此,我们希望日臻完善的肝移植技术随着人们观念的转变和爱心的奉献,为更多生命垂危的末期肝病患者造福。

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 楼主| 发表于 2007-3-18 04:04:03 | 显示全部楼层 来自: 北京石景山

活体肝移植供体伦理学思考

[概要]: 器官移植,特别是活体供体器官移植,面临着许多伦理、道德和社会方面的难题。一方面要鼓励人们为挽救他人生命贡献自己的器官,另一方面社会又要求医学技术保证“健康人”的绝对安全。作为活体供体,既冒着生命危险和承受健康损害,又特别关注自身器官是否能有效挽救指定患者的生命。根据我们开展临床活体肝移植的体会,从供体的知情同意权、自愿原则、风险和利益对等、优先考虑供体利益、供体的健康和经济风险、保护精神病人和青少年利益以及捐献者的骄傲感和光荣感等方面探讨伦理学的基本原则。


活体肝移植(Living liver transplantation)或活体供体肝移植(Living donor liver transplantation)技术自1989年成功应用于临床以来,在一定程度上缓解了供肝短缺的矛盾,使许多患者获得了第二次生命。一般来说,每当出现重大医学进展时,都要求伦理突破某些传统观念的束缚,使新技术造福于人类;同时医学问题往往也是社会问题,需要确立新的道德原则,指导和限制新技术的使用范围,以保证医学科学朝着有利于人类健康的根本目标前进??[1]?。?
供体短缺是器官移植发展的瓶颈。美国2002年3月因各种疾病等待移植的人数是80 000人,相比1997年50 000人,增加了60%,同期尸体供体数仅增加2%~3%。2000年约6 250位等待移的患者死亡,而当年50%的肾移植来源于活体捐献者。美国每年约13%等待肝移植者因供肝短缺而死亡。随着社会的发展,国内肝移植器官供应和需求之间的矛盾将更加突出。为有效解决器官短缺问题,除扩大潜在器官捐献库外,移植专家们成功进行了劈离式肝移植和活体肝移植??[2]?。?
活体肝移植带来了一系列伦理道德方面的问题。一个特殊的例子是,有人调查美国26个移植中心的专家,有2位专家遇到过这样的问题,活体肝脏取出后,因种种原因无法为受体进行移植。由此产生两个伦理方面的问题,一是该肝脏是否可以转给其他待移植者?二是如果可以,由谁来分配该肝脏,是医院还是分配中心??[3]??对于活体肝移植,一方面受体有强烈求生欲望,另一方面供肝是正常捐献者身体的一部分,并且是在冒着一定生命危险和健康受损的特殊情况下贡献出来的,肯定对该器官的使用和效果极度关注。本文根据我们开展临床活体肝移植的体会,就活体肝移植的主要伦理问题,如捐献者的知情同意、供体自愿原则、优先考虑供体利益、风险和利益对等、供体未来健康和经济风险等进行分析,同时探讨受体接受活体供肝的特殊知情同意权。
? 1 供体知情同意权
伦理学的一个重要实践原则是,除某些精神病、昏迷病人和烈性传染病以外,所有的医疗活动都需建立在患者知情和同意的基础上。知情权不仅要求医务工作者的医疗行为应当经过患者的知情同意,还要求医务工作者本着“行善”的原则,最大限度地保护患者的健康利益。实际工作中,适应证的宽严往往把握在医生手中,只有一心为患者健康谋利益,才能不仅仅局限于一纸“术前签字同意书”。我国人民的习惯和西方国家有很大不同,更加注重亲情关系。从当前普遍行使代理知情权看,许多决定由家属完成。活体肝移植一般是亲属和好友自愿捐献,医生也应该向供体和家属详细交代移植手术的有关情况,但知情同意不能由其他人代理,必须征得供体同意。我们完成的3例活体肝移植中,1例是成人-成人活体肝移植,术前向受体说明了移植的基本过程和风险,特别提示母亲供体所作出的贡献和可能承担的风险,如术后并发症,以及对未来健康的影响。
? 2 供体自愿原则?
活体肝移植手术因其本身较为复杂,关系到“健康供体”和受体生死命运而受到社会关注。2002年资料显示,每百万人口中,美国21.5人、德国12.2人愿意死后捐献器官,而日本不到1人。与之不相称的是,由于肝炎和肝癌的高发病率,亚洲国家潜在的受体数量不断增加。最近,澳大利亚学者比较了330名来自美国、德国和日本的医学生对自愿捐献肝脏的看法,得出下列结果:(1)自愿死后捐献器官人数,与前面提到的百万人口自愿捐献率不同,三国学生无明显差异,提示文化教育和医学知识可能改变东西方年轻人对器官捐献的态度;(2)自愿捐献部分活体肝脏调查显示,日本医学生少于欧美学生。这反映文化、传统价值观和宗教信仰不同;(3)医学生更愿意为儿童提供部分活体肝脏;(4)为父母提高活体供肝时,与酒精性肝硬化相比,肝癌更易得到支持,提示 “绝症”更易激发人的善良心,博得人们帮助??[4]?。?
Walter等分析了德国柏林肝移植中心20例活体肝脏捐献者,影响“自愿捐献”的关键因素是供体和受体的关系。大多数潜在供体均表示和受体有“很好”和“非常密切”的关系??[5]?。?

本院3例活体肝移植中,2例供体为受体的母亲,另1例原定母亲作为供体,但由于母亲身材达不到要求高度,经家庭决定改由父亲做供体。良好的关系不仅仅限于母亲对子女。同一学者的另一项对46个活体供体调查表明,女性占67.4%,男性占32.6%。其中夫妻供体占32.6%,子女占26.1%,父母占?19.6%?,姐妹占10.9%??[6]?。如何向潜在供体说明活体肝移植的情况成为医患关系中的重要环节,应采用协商式,和患者及潜在供体共同参与医疗方案的制定,耐心地向潜在供体解释有关问题,博得理解和支持。避免那种仅仅给出一种治疗结论,而不管患者和潜在供体感受的家长式做法。另外,仅仅有高超的技术和一流的设备是不够的,潜在供体往往在乎医生是否认真负责和尽了最大的努力,应尊重他们享受医疗的权利和对自身生命负责的自主权。
? 3 风险和利益对等?
活体供体是自身健康受影响的风险承担者,因此特别关注由此带来的利益。供体最大的利益是受体的生存。不难想象,一旦受体由于各种原因,没有获得所希望的结果,对供体的打击是可想而知的。供体的风险和利益应尽可能对等。这也对手术成功率提出了更高要求。专业医务工作者需要充分考虑上述因素。?
受体是最终获益者。肝移植手术仍有10%左右的失败率。当前肿瘤复发、肝炎病毒和排异反应还难以彻底解决。这些需要医生认真、如实地和患者及供体讲明情况。一项调查显示,美国84个移植中心肝移植数量占全美国的90%,1998年到2000年尸体肝移植在3300到3500例年,成人活体肝移植由1997年1例增加到2000年266例。同期儿童活体肝移植由85例仅增加到102例。由于成人活体肝移植多采用供体右半肝,风险大于儿童活体肝移植。因此,成人活体肝移植的大量增加说明活体肝移植技术已相当成熟??[7]?。供体者可能出现的并发症是:伤口感染、胆漏、门静脉血栓、肝功能不全和出血。?
对于爆发性肝坏死昏迷的急诊移植手术,因为需要对捐献者评价和足够的时间征得同意,是否应该做活体肝移植值得商榷。对于风险问题,有心理学家建议,可这样询问潜在活体供体捐献者,愿以冒险跳到海里去救一个落水的人吗?但笔者认为,这样的比喻并不贴切,很难让潜在供体准确了解风险的大小和受体获益的可能性。
4 优先考虑供体利益?Brown等??[7]?分析了美国42个移植中心的449例成人对成人的活体肝移植,供体胆道并发症占6%,再手术率4.5%,死亡率0.2%(1例)。结论认为活体肝移植是安全的,但术后并发症略高一些。因此,大力宣传科学真理,鼓励自愿捐献,是医务工作者和社会有识之士不容辞的职责。?
尊重生命和尊重生命价值是医学伦理学的基本原则。活体肝移植手术虽然与一般手术一样,都体现了对生命和生命价值的尊重,但也有一个很大的区别,就是受体利益的实现往往是建立在另一个生命的健康受影响的基础上。因此,恪守生命价值原则显得尤其重要。首先,应该严格限定开展活体肝移植手术的条件,即肝移植手术不能随意开展,应由具备专业技术,经过专门训练的有临床经验的医师施行。开展活体肝移植手术的机构必须有完善的专业设施,能够充分保障手术的成功,以及能够对可能出现的意外情况和并发症具有紧急处置的条件和能力。?
在活体肝移植中,医务人员虽然有责任帮助那些器官衰竭、面临死亡的病人获得生命,但对供体的健康和生命同样负有保护的责任。不能因为受体的需要,而放弃对供体的救治或健康的维护。对健康的捐献者,不能因其自愿,就不考虑其生命的神圣性和术后的生活质量。应最大限度的保证摘取部分肝脏后,原有的生理功能不受影响,健康不受威胁,更不会致残。体供体有其特殊性,要承担自身受到损害的风险,要求医生充分了解供体的健康状况、肝脏功能及解剖结构,保证供体安全。优先考虑供体利益为其原则。?一般认为,活体供体的死亡率在0.2%~0.8%之间。由于供体有一定风险,有些中心建议将成人父母肝脏左外叶移植给儿童,既挽救了患儿生命,又降低了捐献者的风险。同时建议对成人之间的活体肝移植持保守态度。他们认为捐献者的高风险有以下几个原因:(1)缺乏安全的、有效的和统一的技术;(2)活体肝移植手术无明确定义的和标准的外科适应证;(3)非统一的操作程序;(4)在美国和世界各地,许多移植中心开展活体肝移植的数量有限??[2]?。笔者认为,目前的医疗技术,如CT、MRI、DSA和ERCP等,可比较清楚的了解肝内动脉、静脉和胆道系统,包括肝外变异血管,便于制定周密的手术计划。超声刀和水刀等手术器械基本保证复杂情况下的手术操作,而影像学肝脏体积测定有利于评估供体的供肝能力。应该说供体的安全可以基本保证。与其它肝脏手术相比,供体的死亡率还是相当低的,但因为供体是“健康人”,人们要求供体百分之百的安全,在有限的将来要达到这一点相当困难。
? 5 供体未来健康和经济风险
现代医患关系不同于传统的模式。在传统的生物模式下,医生主要根据化验和各种检查对疾病作出诊断,采取相应的治疗措施,对恢复以后的生活质量考虑甚少,如肝移植后的心理健康、工作能力、经济负担以及后续治疗。国内一组研究表明,活体肝移植捐献者平均完全康时间为6个月,86.7%供体术后8个月恢复术前的工作和劳动??[8]?。?经济问题是制约活体肝移植的另一个因素。肝脏移植费用昂贵,受体生存期内也需要有长期的经济支付能力。是否能使每一位供体都具备手术前的工作能力,还有待于评价。未来社会能否为可能遇到困难的供体提供社会保障,在提倡“和谐社会”的今天,应该受到关注。
? 6 保护精神病人和青少年利益?
道德价值应该和医学价值有机的统一起来。道德价值并不排斥医患双方的利益,但更加重视社会价值观。世界上普遍禁止将行为受限人员和未成年人做为活体移植的供体。因此在实际工作中应特别注意保护精神病人和青少年利益。另一个引起社会高度关注的问题是器官转让的商业化倾向。全世界一致主张禁止人体器官买卖。活体捐献者无偿提供器官应该成为移植的另一重要准则。
? 7 捐献者的骄傲感和光荣感
对于活体捐献者,还需要有一定的骄傲感和满足感,有时需要英雄主义。在供体作出捐献决定并经医学和伦理学评估适合作为活体供体后,医务工作者和亲友应该尊重和赞美供体的奉献精神,全社会应该对供体的行为予以道义上的支持。国内一项12例活体肝移植研究显示?[9]?,所有供体挽救患者的行为均得到社会、亲友和本人的肯定。同时,对供受体之间的关系、家庭和睦和社会交往方面都产生了正面影响。100%的受调查者认为,如有必要,愿意再次捐献肝脏。美国的一项调查显示,青壮年器官移植患者康复后,50%以上可以对社会继续作出贡献。
? 8 受体接受活体肝移植的知情同意权
在关注活体供体利益时,受体的利益也同样重要,已有文章[FL)][HT][HJ][JP]祥述??[10]?。本文强调的一点是,在活体肝移植中,受体认可供体为自己提供肝源,是活体肝移植的又一重要原则。受体应该知道捐献者可能承担的风险。求得受体同意,手术才能进行,以免在出现意外时,如手术并发症,给受体造成巨大心理创伤。?
除上面谈到的活体肝移植的伦理学原则外,美国学者Siegler还假设了一种情况,当活体肝移植捐献者部分肝脏被取下后,原定受体死亡,此时,该“孤儿”肝脏应如何处理? 被调查的全部26位肝移植专家一致认为,此时供肝应给其它患者,其中21(81%)位认为应征求捐献者或捐献者家属如何分配器官,其余5位(19%)认为没必要这样做;9位专家主张由分配中心分配该器官,17位专家建议由所在医院来分配该器官。有两位专家曾遇到过此类情况,有4位专家有在为捐献者手术前受体已死亡的经历。研究者提出了3点建议:(1)术前向所有捐献者讲明这一可能性,征得他们的同意;(2)避免在受体肝切除前,过早切取供体肝脏;(3)一旦出现供肝无法移植给原定受体,术前又征得捐献者同意,器官应在尽可能短的冷缺血时间内,尽快地被利用??[3]?。?
总之,医学是一种“仁术”,敬畏和关爱生命,是医学的根本。活体肝移植是医学科学发展的需要,更是人类健康利益的需要,在开展这项技术时,应遵循一定的道德规范。
参考文献

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收稿日期:2005-11-29 (责任编辑:张斌)

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