移植肾监测及活组织检查的策略

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移植肾监测及活组织检查的策略
作者：于立新
作者单位：南方医科大学附属南方医院器官移植科
来源：《中华移植杂志(电子版)》 2010年8月 第4卷 第3期


    2009年《美国移植杂志》发表的《KDIGO临床实践指南：肾移植受者的诊治》(以下简称《指南》)是综合了全球3168项随机对照试验，7543个队列研究以及1609篇综述而撰写的一份针对肾移植受者临床管理的医疗常规指南。我们学习了其中的移植肾监测部分，现就移植肾功能监测和移植肾活组织检查(以下简称活检)临床工作常规制定的出发点及其对肾移植受者预后的意义两方面作一解读，以供国内同行参考。

1 移植肾功能的监测

    肾移植术后应对移植肾进行常规监测以及时发现移植物功能的异常，并得到正确的诊断和积极的治疗。

    尿量的多少是移植术后移植肾早期功能的体现，随着尿量增多，血清肌酐和尿素氮降低。而且，术后早期尿量的多少是维持患者水电解质平衡的重要指标。

    尿蛋白是肾脏受损后出现较早并且非常敏感的监测指标，许多导致蛋白尿的原因通过适当的治疗是能够逆转的，因此，及时发现尿蛋白并进行治疗可以改善移植物预后。出现蛋白尿的患者肾功能的其他指标也通常存在不同程度的异常，并且心血管并发症的发病率也高于未出现蛋白尿的移植受者，因此尿蛋白检测是提示移植肾寿命以及受者生活质量的重要指标。《指南》建议在肾移植术后1个月检测尿蛋白作为基线值，然后术后第1年内每3个月复查1次，此后每年复查1次。尿蛋白检测既可以测定尿总白蛋白，也可以检测尿白蛋白/血清肌酐比。

    血清肌酐的测定在各个医院或门诊都能迅速、方便地完成，并且费用低廉，是反映移植肾功能急性改变的良好指标。急性排斥反应、肾小管坏死、血管栓塞以及尿路梗阻等并发症常于术后早期发生，因此术后早期血清肌酐的监测频率较高。肾移植术后1年血清肌酐可以作为移植结果的衡量指标，并且根据其稳定与否决定患者的随访频率。然而，对于移植肾的慢性病变，仅依靠血清肌酐的检测不足以反应疾病的严重程度，需要结合移植肾功能其他指标的检测结果进行病情的判断，如尿蛋白的测定等。

    对于肾移植受者，通过尿液或血浆清除率的方法测定肾小球滤过率是评价移植肾功能最准确的方法，但是这种检测方法复杂并且费用昂贵，大多患者不愿接受，且并非每个实验室都能够开展此项检查，因此《指南》仅“建议”而非“推荐”该项检查为常规监测项目。

    移植肾超声检查是一项非常重要的影像学检查手段，操作简单、方便，对患者无创，能够提示大多数移植肾功能不全的原因，如移植肾动脉狭窄、栓塞，静脉血栓，尿路梗阻，尿瘘，移植肾急、慢性排斥反应以及因穿刺活检所导致的肾周血肿或肾内动静脉瘘等。同时，超声还可以引导穿刺活检或介入治疗。但是，这些并发症的及时发现与准确诊断需要经验丰富的超声科医生协助完成。进行超声检查时间最好是受者移植肾功能恢复正常时，可为日后随访的超声检查提供参比的影像学资料。

2 移植肾活检

    临床工作中，移植肾活检分为两种类型，一种为指证性活检(indicated biopsy)，另一种为程序性活检(protocol biopsy)。前者是指患者出现明显的病情改变或实验室指标异常时所进行的活检；而后者是指无论移植肾功能如何，肾移植术后某一时间段内在预定的几个时间点对受者进行常规活检。无论上述哪种情况，活检所提示的病理学异常都能指导治疗，从而改善移植肾预后。

    受者出现血清肌酐升高，如果能排除脱水、尿路梗阻、免疫抑制剂浓度过高或其他明显的原因，则要考虑移植肾实质性病变，如急性排斥反应、慢性移植物损害、钙调磷酸酶抑制剂毒性肾损害、复发性肾病或者是BK病毒肾病，此时最理想、最准确的诊断方法就是移植肾活检。因此《指南》推荐对于持续性的、原因不明的血清肌酐升高患者，应行移植肾活检。

    当急性排斥反应对激素治疗不敏感时，通常需要抗淋巴细胞球蛋白或抗胸腺细胞球蛋白等淋巴细胞清除抗体来进行逆转治疗。如果血清肌酐还不能恢复至基线水平，则考虑移植肾是否还存在其他如急性肾小管坏死、药物毒性或BK病毒肾病等损害，如此，则需要完全不同的治疗手段，因而通过移植肾活检明确诊断是非常必要的。所以《指南》建议对于在急性排斥反应治疗后移植肾功能仍然不能恢复至基线水平的移植受者，也应当进行活检，以排除其他原因导致的移植肾损害。

    因为在移植肾功能延迟恢复的患者中急性排斥反应的发生率明显高于无移植肾功能延迟恢复的患者，因此《指南》建议在移植肾功能延迟恢复期间，应每7～10d进行1次移植肾活检，或者术后1～2个月内血清肌酐未降至预期水平的受者也应当行移植肾活检。确有研究显示移植肾功能延迟恢复患者在每7～10d所接受的移植肾活检中，第1次、第2次、第3次甚至在第4次活检中都存在急性排斥反应的病理学改变。但是，《指南》也建议对于总体排斥反应发生率较低、移植经验丰富的移植中心，移植肾活检次数可适当减少，或者当有迹象表明移植肾功能延迟恢复正在缓解时，也可以免行移植肾活检。

    当肾移植受者出现新发的蛋白尿，或者蛋白尿加重时，通常建议行移植肾活检。一些研究结果显示，程序性活检能够发现亚临床的排斥反应、慢性移植肾损害以及钙调磷酸酶抑制剂毒性导致的肾损害。一些研究也间接提示，因为亚临床的排斥反应与慢性移植肾损害及移植肾寿命降低相关，根据程序性活检的结果及时治疗亚临床急性排斥反应对移植肾长期存活有利。但是，程序性活检的费用较高，尚需要更多随机对照试验来明确程序性活检的利弊。

参考文献 略

与时俱进

学习了