高尿酸血症及其肾损害的治疗

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高尿酸血症及其肾损害的治疗
作者：南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所  王庆文


    近年来随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，特别是富含蛋白质和嘌呤食物摄入的增加，高尿酸血症(HUA)和痛风的发病率逐年上升。研究发现血尿酸是肾脏疾病进展的独立危险因素，其危险性甚至高过蛋白尿。因而，重新认识HUA与肾脏疾病的关系具有重要的临床意义。

    临床上HUA有原发性、继发性之分，也存在无症状、有症状(痛风)HUA的不同，造成的肾损害也有急性、慢性等区别。临床医生应根据患者的不同病因、不同状态、以及疾病的严重程度采取合理的预防、治疗措施。在治疗HUA的过程中也应尽量避免药物的不良反应。

无症状HUA的治疗

    以往HUA和痛风这类名词在临床上可以相互替代，并且认为无痛风发作的HUA无需药物治疗。但是，鉴于高尿酸与心血管、糖尿病、肾脏疾病的不良预后密切相关，近年来，国内外对心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病存在HUA者大多建议采取适当的干预措施。

    无症状HUA患者应以改善生活方式为控制HUA的核心，无症状HUA合并上述慢性疾病时，血尿酸>8 mg／dl应给予药物治疗；无上述疾病时血尿酸>9 mg／dl也应药物治疗。

    治疗主要包括：(1)饮食控制：避免富含嘌呤和蛋白质的食物摄入以减少尿酸的来源，根据肾功能状态，合理控制蛋白的摄人量。(2)多饮水、戒烟酒：每日保持尿量在2 000 ml以上，尿量增加有利于尿酸的排泄，防止尿液浓缩和尿酸盐在肾组织的沉积，以及结石的形成。戒烟、禁啤酒和白酒，饮酒既可通过增加腺嘌呤核苷酸的分解而增加尿酸产生，也可以通过乳酸、酮酸等有机酸产生增多，阻止肾小管尿酸的排泄，同时由于过量饮酒导致脱水，增高了血尿酸的浓度。(3)碱化尿液：服用碳酸氢钠或枸橼酸钠，使尿pH值保持在6.0～6.5，以增加尿液中尿酸的溶解，利于尿酸排泄和尿酸性结石的溶解。应当注意，尿pH>7.0易导致草酸钙或其他原因结石的形成。(4)避免使用升高尿酸的药物：如噻嗪类、襻利尿剂、糖皮质激素、环孢素、他克莫司、小剂量阿司匹林、吡嗪酰胺、烟酸等。

    降尿酸药主要分为两类，(1)增加尿酸排泄：抑制肾脏对尿酸的主动再吸收包括苯溴马隆(立加利仙)、丙磺舒、磺吡酮等，丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者，苯溴马隆可用于Ccr大于20 ml／min的肾功能不全患者。使用苯溴马隆需要碱化尿液，多饮水，尤其有肾脏功能不全者。通常情况下，使用苯溴马隆6～9d血尿酸值达到6 mg／dl左右，坚持服用可维持体内血尿酸在正常水平。苯溴马隆不干扰体内核酸代谢和蛋白质合成，长期服用对血细胞没有影响，适于HUA的长期治疗。(2)抑制尿酸合成：代表药物为别嘌呤醇，其通过抑制黄嘌呤氧化酶，阻止次黄嘌呤转化成黄嘌呤、黄嘌呤变为尿酸，从而减少尿酸的生成。应从小剂量开始，逐渐加量，并根据肾功能酌情调整药物剂量。同样需要多饮水，碱化尿液。

    此外，氯沙坦除可降低血压、保护肾功能外，还可促进尿酸的排泄，具有一定的降尿酸作用。

症状性HUA(痛风)的治疗

    痛风临床表现为HUA和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石、尿酸盐性肾病等。治疗痛风的目的包括：迅速控制痛风性关节炎的症状；预防急性关节炎复发；纠正HUA，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害。

    痛风治疗中，除了必须采用药物治疗外，也包括前述治疗措施：饮食控制、多饮水、碱化尿液等。

    痛风急性期应及早使用秋水仙碱以控制症状。秋水仙碱可抑制炎症细胞趋化、对制止炎症、止痛有特效。大部分患者用药后24h内疼痛可明显缓解，但其不良反应较大，80％的患者在临床完全缓解之前出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，其有效剂量和中毒剂量相近，因此应合理用药、密切观察病情变化。此外，秋水仙碱仅用于控制症状，不作预防性用药。

    对疼痛明显者，可以使用非甾体类抗炎药，通常开始使用足量，症状缓解后逐渐减量，5～7d后停用。禁止同时服用两种或多种非甾体类抗炎药，因其不增加疗效，而不良反应明显增加。糖皮质激素通常用于秋水仙碱和非甾体类抗炎药无效或不能耐受者，如泼尼松，起始为0.5～l mg／(kg·d)，3～7d后迅速减量或停用，总疗程不超过2周。

    在痛风的急性期，降尿酸药物不具有抗炎、止痛作用，如使用不正确，可使血尿酸下降过快，加重骨表面溶解，进而加重炎症反应或使炎症反应迁移。因此在急性期不宜使用此类药物。

    痛风间歇期和慢性期应控制血尿酸稳定在正常水平，使用促尿酸排泄药和抑制尿酸生成药均有肯定疗效。两类药物的选择原则：肾功能正常或轻度损害者，及尿酸排泄减少或正常时，可用排尿酸药；中度以上肾功能受损者，以及(或)尿酸排泄过多时，用排尿酸药会促使尿酸盐结石的形成，加重肾脏损害，应选用抑制尿酸生成的药物。药物治疗应使血尿酸长期控制在5.5 mg／dl以下。

    上述药物均应从小剂量开始，逐渐加至治疗量，生效后改为维持量，长期服用。这样既可避免大量尿酸盐在肾小管及间质沉积，引起急性尿酸性肾病，又可防止血尿酸水平急剧下降而诱发痛风性关节炎的发作。此外，小剂量递增的使用方法还有利于发现药物的不良反应。

HUA肾损害的治疗

    尿酸与肾脏疾病关系密切，除尿酸结晶沉积导致肾小动脉和慢性间质炎症使肾损害加重外，尿酸可直接使肾小球入球小动脉发生微血管病变，导致慢性肾脏疾病。最近的研究证实，血尿酸每升高l mg／dl，肾脏病风险增加7l％，肾功能恶化风险增加14％，血尿酸>9 mg／dl时人群新发肾脏疾病的风险增加3倍。

    长期HUA患者，肾脏病理检查几乎均有损害，大约1／3的痛风患者在病程中有肾脏病的临床症状。HUA的肾损害主要表现为急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病(痛风肾)和尿酸性结石三类。

    在治疗HUA合并肾损害时，除积极控制血尿酸水平外，多饮水、碱化尿液、饮食控制等都十分重要。急性尿酸性肾病多见于肿瘤放疗、化疗后，血、尿尿酸急剧增高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、输尿管，造成广泛的尿路梗阻，患者肾功能进行性减退，甚至合并急性肾功能衰竭。治疗时除使用别嘌呤醇积极降低血尿酸外，必要时行肾替代治疗。对于慢性尿酸性肾病(痛风肾)，在使用利尿剂时应避免影响尿酸排泄的噻嗪类、襻利尿剂。降压药可以选用ACEI、氯沙坦等。尿酸性结石为透光性(阴性结石)，大部分患者经治疗后可溶解、自行排出，体积大者可体外碎石或手术治疗。

药物治疗的不良反应

    许多治疗HUA的药物都有一定的不良反应，此类药物大多从肾脏排泄，而且HUA患者不同程度存在肾损害，一旦出现药物不良反应，往往加重病情，甚至导致患者死亡。近年来，我院收治了4例因长期服用别嘌呤醇导致剥脱性皮炎的患者，在经停药、抗过敏，以及连续性血液净化治疗后，患者病情逐渐好转。别嘌呤醇引起的过敏反应有如下特点：潜伏期长，平均约3周；发病以重型为主，病死率高，可达20％～30％；常伴有发热和肝功能异常；药疹易反复，治疗时激素用量大、疗程可达半年。

    总之，HUA是临床上常见的病症，临床医生应根据患者的基础疾病、血尿酸水平、临床症状，采取合理的干预措施，以减少其对人体的危害。

来源：《肾脏病与透析肾移植杂志》 2009年6月 第18卷 第3期

老马识途

认真拜读。谢谢了。马脑已有老化征兆，能存多少是多少，存点儿就比不存好。