肾移植术后保健（女性篇）

三肾爷

1、肾移植术后妇女日常保健
女性肾移植受者在移植后面临一系列的妇女保健的问题。我们的建议如下：
①定期妇女病检查：做到早诊断，早治疗。由于长期服用免疫抑制剂进行抗排斥治疗，导致免疫力下降。移植后女性发生女性常见病和多发病的几率较普通女性要高一些。定期妇女病检查，不但能够及时发现一些如不大的子宫肌瘤、卵巢肿瘤、宫颈糜烂、息肉、阴道炎等，还可以及时发现癌前病变，有效防止性疾病的传播和蔓延。
②妇女日常保健：女性日常保健应注意个人卫生，内衣裤要经常更换，同时避免不洁性行为。此外，在月经期要避免紧张、较剧烈的运动或较重的家务劳动，注意保暖，避免过冷或使用冷水，保持阴部清洁，勤换卫生垫，不宜盆浴，少吃有刺激性食物。
③有些女性移植受者可能会出现月经失调，如月经过少、过多、闭经或月经紊乱等。月经失调可能与移植手术或排斥药物的服用有关，也可能无关，您如果发现此类问题请及时到妇科医生处就诊，并在诊断时告诉医生自己是器官移植受者及正在服用的药物，不可擅自购买药物或服用偏方土方，以免有些调经药物造成对移植器官的损害。

2、肾移植术后妊娠问题
    对于肾移植女性能否继续生育这个问题，在医学界还没有统一的说法。随着医疗技术的发展和成熟，目前在肾移植术后妊娠的女性逐渐增多，成功率也逐年上升。那么移植后女性妊娠要具备那些条件？又要注意那些问题呢？
多数移植医生认为，肾移植2年以上，身体一般状况良好，移植肾功能正常，不伴有蛋白尿、高血压，没有排斥反应的迹象，移植肾超声检查良好，且排斥药物已经稳定在最低剂量的器官移植妇女可以妊娠。但这类妇女在怀孕前，除了对家庭的经济负担等一系列的家庭问题妥善处理和安排外，还需要在您的移植医生的指导下，仔细考虑以下三方面的问题：

第一，您的移植肾功能如何，能否承担妊娠所带来的额外负担？
当妇女怀孕后，因为胎儿发育的需要，新陈代谢的加快，肾脏的工作量也将加大，此时器官移植妇女将可能出现感染、蛋白尿、贫血、高血压和急性排斥反应等危险因素。
第二，了解移植妇女目前使用的药物对胎儿产生的影响。
在妊娠中对胎儿的危险主要包括有导致围产期死亡、早产、宫内生长迟缓、低体重儿、畸形、智力障碍和免疫方面的问题。此外，移植妇女所服用的药物引起的毒副作用也可对胎儿产生不良的影响。
第三，选择适当的妊娠时机和条件。

3、特别提醒
移植后妇女妊娠是移植后一个复杂的问题，其必须考虑到母亲、胎儿和移植肾三个方面的安全性。对移植后要求生育的女性受者，必须在有经验的移植医生和产科医生的指导下，进行全面的检查和评估，力争消除危险因素，保障妊娠成功及移植肾和母子的安全。
【移植后女性妊娠必备条件】
◆怀孕时间在移植后2年，那时排斥风险降低，免疫药物剂量降低而且更加稳定；
◆移植物的功能要稳定（比如没有排斥，移植物功能不全和恶化的证据）；
◆怀孕时肾脏功能良好（血清Cr＜1.5mg/ml，肌酐清除率＞75ml/hr）；
◆相对正常的血压或高血压得到有效控制；
◆相对正常的血糖或糖尿病得到有效控制；
◆身体大致健康。

【妊娠对移植女性的影响】
众所周知，正常情况下每人有二个正常的肾脏在日夜不停的工作，目的在于排出体内代谢产物、多余的水分和维持体内的酸碱平衡。当妇女怀孕以后，因为胎儿发育的需要，新陈代谢会明显加快，经过肾脏排出的废物也日益增加，肾脏为了应付增加了的工作，肾内小血管扩张，以增加血流量、增加排泄。分娩以后，肾脏工作量减少，肾小血管的流量也会相应减少，逐步恢复正常，哪怕只有一个正常肾脏的妇女一般也不会留下任何后遗症。
但对于肾脏有病变的妇女情况就不一样了。在怀孕期或分娩以后，出现肾功能恶化的发生率高达33%。对肾功能中等或重度受损的妇女，40%以上在怀孕后变成终末期肾衰。所以说，在怀孕前肾功能已经不足的妇女，怀孕会加速肾功能衰竭的演变进程。如果肾功能已经出现衰竭或接受透析治疗的妇女，胎死腹中的发生率高达50%～80%。除此之外，孕妇还会遭遇各种并发症的危险。
因此，肾移植以后，能否怀孕分娩的一个最为关键的决定因素是肾脏的功能状态。这不但关系到胎儿，还关系到孕妇的健康。根据国外统计资料报道，有10%～15%的肾移植受者在妊娠或分娩后肾脏功能出现不可逆转的恶化。所以，在决定怀孕、分娩前，请与您的移植医生和妇科医生详细地探讨一下这个问题，先对移植肾功能进行一下全面评估，切勿盲目从事。

【药物对胎儿的影响】
肾移植术后，受者要服大量的免疫抑制剂、降压药等药物。每天服药的数量少则几十粒，多则上百粒。这些药物对胎儿有没有影响呢？有怎样的影响呢？
一、免疫抑制剂
目前临床常用的免疫抑制剂为糖皮质类固醇（甲基强的松龙、强的松）、细胞代谢毒性药物（吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤）和钙调素抑制剂（环孢素、FK506）。
1、糖皮质类固醇
强的松：它可以越过胎盘进入胎儿体内，尽管胎儿体内药物的血浓度低于母亲体内，仍可因为长期用药有部分胎儿出生时就患有肾上腺功能不全或胸腺萎缩。所以较安全的怀孕时机应选择在每天强的松剂量低于15mg。
2、细胞代谢毒性药物
硫唑嘌呤：它对母体的肝脏和造血系统均有毒性，从理论上讲，根据它在体内的代谢形式，应该对胎儿无毒性，并已经有上千例孕妇使用该药。但是有一项研究数据报道，有48例孕妇使用该药后，有5例新生儿出现包括小型婴儿在内的各种畸形。
吗替麦考酚酯（MMF）：现有的临床资料很少，在动物实验中发现它对实验动物的胚胎有毒性。但根据目前有限的临床资料，尚未出现新生儿畸形。
3、钙调素抑制剂
环孢素：该药容易跨越胎盘，使小型新生儿的发生率提高。据报道，孕妇使用该药以后，新生儿体重小于2500g的发生率为49.5%。小于1500g为17.8%，而不用该药的发生率相应为39.1%和7.7%。此外，由于环孢素使血管内皮素分泌增加，孕妇先兆子癫发生率为29%。
FK506：相关资料很少，有一篇报道9例孕妇服用FK506后，有5例出现婴儿高血钾，1例婴儿出生后无尿达36小时。另有一组25例肝移植后使用FK506的孕妇也出现婴儿高血钾和肾功能不全，但具体例数未报道。
总之，环孢素和FK506对孕妇和胎儿的毒副作用相仿。
二、其他药物
1、降血压药物
除少数药物外，大部分降压药的副作用均很低。
钙通道阻滞剂，如：心痛定被广泛的用于肾移植受者，孕妇可安全应用。根据对新生儿随访18个月，未发现副作用。但应慎与镁制剂合用。
甲基多巴与肼苯达嗪已用于孕妇达40年，未发现甲基多巴有副作用。
拉贝洛尔也被广泛地应用于孕妇。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）会引起羊水过少，造成胎儿肺发育不全，出生时死于呼吸衰竭。新生儿也可有肾脏发育不全，出生后无尿。羊水过少还会导致胎儿肢体挛缩、骨骼钙化等。这种现象在怀孕后3～9个月用药最易发生。
血管紧张素Ⅱ受体抑制剂的有关经验不多、估计它的副作用与ACE相似。
2、利尿剂
利尿剂应用后孰利与孰弊仍有争论，它可诱发先兆子癫。如因病情必须使用利尿剂也应谨慎，应注意有否先兆子癫的迹象。

【感染问题】
妊娠无疑增加了肾移植女性的感染机会，报道孕妇发生尿路感染的机率达到40％。所以，对肾移植孕妇应每月做一次尿常规和尿培养，以发现潜在的尿路感染，以便及时治疗。
妊娠也增加了孕妇机会性感染的可能，从而造成对胎儿的影响。孕妇如罹患CMV感染，胎儿CMV感染发生率达30%～40%，10%胎儿出生时因严重的CMV感染死亡、小头畸形、精神发育迟缓；此外，5%～15%的婴儿在出生时表现正常，但以后会出现学习困难，听力障碍等现象。
孕妇单纯疱疹病毒未治疗，在分娩时会传染给婴儿。丙肝、乙肝可经肾移植孕妇传染给胎儿。因此，在怀孕前必须进行相关检查，必要时应先进行相关治疗。

【其他问题】
◆移植妇女特别要警惕宫外孕，一旦有不规则的阴道出血或停经后有出血，要作尿妊娠试验和B超检查以排除宫外孕。
◆因为移植肾安放在髂窝，不会阻碍产道，分娩过程当中也不会对移植肾造成伤害，所以，移植后妊娠的分娩方式推荐为阴道分娩。当然根据各产妇的不同情况，您的产科医生和移植医生，也可能由于担心阴道分娩方式时间长会对移植肾功能产生不良的影响，而选择剖腹产术。
◆由于免疫抑制剂能进入乳汁，所以不宜母乳喂养。建议婴儿在出生后采用人工喂养。
总之，移植后的妊娠被认为是高风险的妊娠，应接受有经验的产科医生和您的移植医生协同监护。且在孕32周之前，应每两周检查1次，此后应每周检查。定期评估胎儿生长发育及宫内状况，以发现、纠正胎儿宫内生长迟缓；及时发现胎儿窘迫，适时使其脱离恶劣环境，有助于减少胎死宫内、新生儿死亡的情况。

【参考文献】
1.上海第二医科大学附属仁济医院肾移植中心.凌建煜、邱丰、刘炜.《肾移植女性的妊娠问题》.
2.浙江大学医学院妇产科医院. 林树侯.《女性器官移植受者的妇女保健》.
3.首都医科大学附属北京友谊医院泌尿科.田野 金石华 唐雅望 杜林栋.《肾移植术后妊娠》