肾移植术后的异常子宫出血及射频治疗

大光

肾移植术后的异常子宫出血及射频治疗
金志军，刘晓军，刘彦，彭飞，黄腊梅，陈静


　　成功的肾移植不仅挽救了肾衰患者的生命，而且可使垂体-性腺功能明显改善，甚至恢复生育能力。女性患者占肾衰移植受者一半以上，尤其以更年期前患者为多。随着肾移植的广泛开展，涉及肾移植术后异常子宫出血事件明显增多，大多数表现为经期延长，经量增多。本病原因较为复杂，如果处理不好，可影响移植肾功能，甚至影响移植肾的存活时间。我院于2004年始用射频消融子宫内膜去除术(REA)对28例肾移植术后的异常子宫出血进行治疗，疗效好，操作简单，手术时间短，创伤小，并发症少，现报道如下。

1　临床资料

1．1　一般资料　2004年7月～2006年7月我院共收治28例肾移植术后的异常子宫出血患者，年龄26～52(40.2±6.0)岁。肾移植术后1～10(4.2±2.8)a；宫腔深度7～11cm，平均8.6cm；子宫内膜厚0.8～1.8cm，平均1.1cm；异常出血时间3～6个月；Hb 4.2～9.8g／L。患者长期服用泼尼松、环孢素A及硫唑嘌呤，肾功能均在正常范围。所有患者无生育要求，诊刮病理已排除子宫内膜癌及癌前病变，其中4例合并有子宫肌壁间肌瘤。

1．2　治疗方法　术前行妇科B超检查了解子宫大小、内膜厚度、宫腔线以及有无子宫肌瘤。如子宫内膜厚度超过1cm，先行诊刮术，出血停止后3～5d再行射频治疗。术前30min肌注哌替啶100mg及阿托品0.5mg。取膀胱截石位，常规消毒铺巾，检查子宫位置及官腔深度。扩张宫颈口至8号，擦干宫颈表面黏液及血液后将刮凝刀放入一侧宫角处，功能参数设定为40W，打开开关，缓慢移动刮凝刀，移动速度为蜂呜器响4下移动1cm，依次凝遍官腔2遍。术后常规使用抗生素3～5d，使用息隐1个月。

1．3　疗效判断　判断术后6个月及2a了解患者月经情况。闭经、经量减少、经量正常为有效，经量无明显变化为无效。

1．4　统计学处理　应用SPSS 11.0统计软件。

2　结　　果

　　术后6个月闭经16例(57％)，经量减少6例(21％)，经量正常4例(14％)，无效2例(7％)，有效率为93％。术后2a闭经13例(43％)，经量减少8例(29％)，经量正常3例(11％)，无效4例(14％)，有效率为86％。无效4例均行子宫切除术，术后病理证实3例合并有子宫肌瘤，近内膜面低凹处有子宫内膜残存，1例合并有内膜息肉。

3　讨　　论

3．1　肾移植术后异常子宫出血的原因　女性尿毒症患者由于血清肌酐、尿素氮升高对下丘脑促性腺激素释放激素的分泌造成功能障碍以及对性激素及促性腺激素等的降解作用减弱可引起月经紊乱，多表现为闭经或不规则阴道出血，其发病率达90％以上。理论上成功的肾移植可改善紊乱状况使月经正常。但临床上仍有不少肾移植后肾功能正常的妇女表现为月经异常，多表现为经期延长、经量增多。由此可继发严重贫血、低蛋白血症、感染等，影响移植肾功能。目前成功肾移植术后引起异常子宫出血的原因尚未完全明了，主要认为是免疫抑制剂的影响，尤其是糖皮质激素。减少或停用糖皮质激素可使部分患者好转，但仍有不少患者无效，其原因尚不清楚，可能与雌激素的影响而无孕激素的作用有关。

3．2　射频治疗的疗效分析　射频治疗是通过热效应，引起子宫内膜热凝固、热坏死，使子宫内膜不能再生，达到闭经或月经减少之目的。当局部温度达到45～50℃，可使约6mm的子宫内膜均匀坏死。本法疗效好，操作简单，手术时间短，创伤小，并发症少，是治疗月经过多的一种好方法。文献报道术后闭经率36％～75％，有效率达77％～89％。本研究显示患者术后2a闭经率为43％，有效率为86％，且无一例子宫穿孔、子宫内膜炎或官腔积血。

　　刘晓军等报道射频治疗2a后闭经患者子宫内膜呈纤维化、瘢痕化，几乎看不到飘浮的子宫内膜，少数阴道出血患者的局部有岛状子宫内膜；月经量正常者在纤维化和瘢痕组织间多处有子宫内膜。说明射频治疗的远期疗效肯定。在官腔镜下观察术后子宫内膜的多少是评价射频治疗远期疗效的重要指标之一。

　　彻底消除子宫内膜和防止子宫内膜再生是提高射频治疗的关键。反之，不完全消除子宫内膜及子宫内膜再生是引起有效率下降的首要原因。射频治疗可引起子宫内膜热凝固、热坏死的深度约6mm，故射频治疗需在卵泡早期进行。除去子宫内膜基底层腺体深入浅肌层2～3mm，进行射频治疗时子宫内膜的厚度不超过3mm，否则必须进行子宫内膜的预处理，包括刮宫或药物控制。另外，应严格掌握适应证，宫腔形态规则、平坦，子宫位置不过度前倾或后屈，以免消融不全或子宫内膜残留。最后是操作技巧，刮凝刀在宫腔内移动幅度不可过大，加热要均匀，应从一侧宫角处开始凝遍整个宫腔2遍。术后服用息隐1个月控制残留子宫内膜再生等。

【作者单位】上海长征医院，上海 200003

【来源】《现代中西医结合杂志》2009年9月第26卷第8期