肾移植术后肺部感染的治疗

大光

肾移植术后肺部感染的治疗
作者：孙平平 石韶华 马永文 陈好雨 王振兴 武小桐 杨军 张建中
作者单位：山西省第二人民医院肾移植中心泌尿外科
来源：《中国药物与临床》 2015年3月 第15卷第3期


    肾移植术后肺部感染的发生率近40％，是术后最主要的感染性并发症。肺部感染所致术后患者病死率从70％降至近年来的27.7％。我院2011年1月至2013年1月收治发生肺部感染的肾移植患者43例，其中37例救治成功，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：43例中，男性30例，女性13例，年龄21～65岁，平均35.6岁。免疫抑制治疗方案：使用环孢素A（CsA）、霉酚酸酯（MMF）及泼尼松者5例，使用他克莫司（FK506）、MMF及泼尼松者38例。感染发生时间：肺部感染发生在肾移植术后6个月以内者17例，6个月至1年者21例，超过1年者5例。肺部感染早期临床特征：①大多隐匿起病，部分起病急骤，病程短；②发热常为首发或唯一症状，多为中、高热；③症状与体征不一致，即症状发生早，表现较重，但体征出现较晚，治疗后病变消退慢；④闻及Velcro音，可及时发现肺间质性病变。

1.2 诊断标准：目前普遍采用的临床诊断标准：①新近出现咳嗽、咳痰、胸闷、气促等症状；②发热；③白细胞计数低于4×10^9/L或高于10×10^9/L，伴或不伴核左移；④肺部湿音和（或）实变体征；⑤胸部X线示片状、斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。前4项中的任意一项加第5项并排除了其他非感染性肺间质性疾病，则肺部感染的诊断成立，再根据病原学检查结果确立病原学诊断。重症肺炎采用美国胸科学会的诊断标准：①呼吸频率不低于30次/min；②低氧血症，即氧分压＜60mmHg；③氧合指数不大于250；④胸部X线示双侧肺叶受累或入院后48h内病变扩大，扩大范围不低于50％，具备上述任意2项即可确立重症肺炎的诊断。

1.3 病原学监测：本组病例常规进行痰、咽拭子及中段尿细菌和真菌的培养；检测血巨细胞病毒（CMV）抗原和抗体；检测痰、尿中抗酸杆菌；测定红细胞沉降率，可疑者做结核菌素纯化蛋白试验；对检测到的细菌行药敏试验。

1.4 救治措施：明确病原体是治疗肾移植术后肺部感染的关键，在病原体明确之前需进行经验性治疗。目前多采取抗细菌、病毒、真菌的“三联”或同时抗卡氏肺孢子菌、衣原体、支原体的“四联”疗法，遵循“降阶梯”治疗方案，取得了一定的疗效。本组病例均采用综合治疗方案：①联合给予抗菌（革兰阴性和革兰阳性细菌）和/或抗病毒（膦甲酸钠或更昔洛韦）和/或抗真菌（氟康唑或伏立康唑或米卡芬净）治疗；②及时下调免疫抑制剂用量或停用MMF或环孢素A视病情而定；③纠正低蛋白血症；④持续吸氧；⑤支持治疗。

2 结果

2.1 病原体检出情况：43例重症肺部感染者有33例（77％）检出病原体：①细菌：肺炎克雷伯杆菌10例次；肺炎链球菌4例次；溶血性链球菌6例次；阴沟杆菌9例次；绿脓杆菌4例次；铜绿假单胞杆菌3例次；巨细胞病毒1例次；微球菌11例次；金黄色葡萄球菌（表皮葡萄球菌）8例次；②真菌：白色念球菌4例次；热带念球菌1例次；③病毒：巨细胞病毒6例次。10例未检出。未检出者中，3例就诊较晚，入院时病情危重，出现急性呼吸窘迫综合征，家属了解病情后放弃治疗而出院；另有7例经多种广谱抗生素治疗后未检出病原体。

2.2 治疗转归情况：本组43例重症肺部感染经综合治疗后，37例痊愈，治愈率为86％。死亡6例，均为混合感染，死亡原因为急性呼吸窘迫综合征，其肺部感染的发生时间在肾移植术后1个月至15年，主要为真菌混合细菌感染。

3 讨论

    肾移植术后的肺部感染时间表是由Rubin等在1981年提出，现将其分为3期：1期为术后第1个月，主要易发生移植前潜伏的感染，如慢性细菌感染、结核等，或发生医院内的细菌及真菌感染，而机会感染则较少见。2期为术后第2～6个月，以机会性感染多见，发生的感染主要是病毒，如CMV、单纯疱疹病毒、EB病毒感染等。3期为术后6个月以后，以社区感染常见，发生的感染以呼吸道最常见，常见病原体为病毒及肺炎链球菌及支原体等。及时有效地给予控制感染能够明显的提高肾移植存活率。

    我中心诊断主要为病原学培养与双肺CT相结合。病原学诊断取下呼吸道标本为佳，经常规检查诊断不明者，应尽早行环甲膜穿刺、纤维支气管镜检查、肺泡灌洗取标本送检，或通过纤维支气管镜、经皮肺穿刺、胸腔镜或开胸手术等方式进行肺活检。我们观察到肾移植术后肺部感染致病菌以革兰阴性菌和革兰阳性菌相对多见，其次为巨细胞病毒和真菌，与国内外研究相符。巨细胞病毒对正常的影响较小，但当细胞免疫功能低下，则可引起局部感染，甚至通过血液播散引起严重的感染症状。肾移植术后肺部真菌感染CT表现多样，可为结节、肿块影，亦可表现为不规则渗出、实变影。肾移植术后半年内侵袭性真菌感染的风险大。

    肾移植术后肺部感染应采取综合治疗。早期联合用药：由于肾移植患者的免疫功能低下，易致各类病原体感染，且多为混合感染，因此在救治初期病原体尚未明确时，一般先以经验性药物治疗，及时给予足量、广谱抗生素和联合用药，然后重点观察患者的体温和肺部体征改善情况，再根据实验室检查，48～72h后评估治疗效果，若有效则应继续用药7d以上，反之应更换或选择针对性强的药物。免疫抑制剂应根据病情轻重果断减量或停用。感染初期，其剂量可维持不变；随着病情进展，及时停用吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等细胞增殖抑制药物，同时环孢素A和他克莫司等钙调蛋白抑制药物减少至最小维持量。抗感染治疗3d无效，且病情进展快，则需完全停用除糖皮质激素外的所有免疫抑制剂。许长宝等监测患者的T淋巴细胞亚群，指出如CD3＋、CD4＋计数低于250μl时，除糖皮质激素外，停用其他一切免疫抑制剂，有利于炎症的控制及疾病的恢复。其他治疗包括早期使用较大剂量糖皮质激素，及时纠正缺氧及应用机械通气（首选无创通气），连续肾脏替代，营养支持及增强免疫（如早期静脉滴注丙种球蛋白）等。

    对于肾移植术后的肺部感染应早期发现、高度重视，明确肺部感染的类型及特征，及时给予足量、广谱抗生素及调整免疫抑制方案等联合治疗，从而改善肾移植结局，保障肾移植手术的最终成功。

参考文献 略