肾移植术发热、咳嗽是为何？肾移植后肺炎、造影剂过敏1例

大光

肾移植术发热、咳嗽是为何？
来源：药物不良反应杂志 医脉通 2014-03-22


病历摘要   
   
    主诉及现病史：患者男性，29岁，因肾移植术后4年余，发热、咳嗽1天入院。4年前，患者出现IgA肾病并且发展为尿毒症，行同种异体肾移植术，术后恢复良好；出院时血清肌酐约62μmol/L，治疗方案为他克莫司（2.5mg，2次/天）+吗替麦考酚酯（750mg，2次/天）+泼尼松（15mg，1次/天）。

    出院后曾多次出现肺部或泌尿系统感染、急性排斥反应，期间血清肌酐水平无明显变化。入院前1天，患者无诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，体温升高，最高达39.1℃，遂立即就诊于我院。

    既往有酒精过敏史，无其他药物或食物过敏史。本次入院前患者用药方案为他克莫司（1.5mg）+吗替麦考酚酯（500mg）+泼尼松（5mg）。
   
    入院后查体：体温38.5℃，心率70次/分，呼吸16次/分，血压140/95mmHg。双肺可闻及散在湿性音，移植肾区轻度压痛，其余无明显异常。
   
    实验室检查：外周血白细胞计数28.9×10^9/L，中性粒细胞0.94，红细胞计数3.6×10^12/L；血清肌酐190μmol/L。胸部CT检查示，左肺及右上肺小斑片影，提示肺炎可能。
   
    治疗经过：立即停用吗替麦考酚酯与泼尼松，他克莫司减量至1mg，并应用丹参酮ⅡA磺酸钠改善肾脏微循环。在明确病原体后针对性给予米卡芬净钠注射液及注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠等抗炎治疗，将患者体温控制于36.7℃～37.8℃。
   
    为进一步了解移植肾情况，入院后第8天晚行移植肾脏增强CT检查，造影剂为泛影葡胺注射液20ml（12g）。检查前常规泛影葡胺皮肤试验呈阴性，检查过程中无不适。

    入院第9天晨起，患者诉颈部不适，咽部黏稠分泌物增多。体温38.6℃，心率85次/分，血压145/90mmHg，颈部轻度肿大。未予特殊处理，嘱患者家属及责任护士继续观察。当晚，患者诉颈部不适症状逐渐加重，出现呼吸困难、胸闷、烦躁、口角流涎、吞咽困难、声音嘶哑等症状。

    体格检查示：颈部明显肿大、增粗，以下颌部为主，全身轻度水肿，心率90次/分，血压135/90mmHg。

    立即给予吸氧、心电监护、半卧位等处理，并请耳鼻喉科会诊，考虑为泛影葡胺所致急性喉头水肿，即刻静脉注射地塞米松磷酸钠注射液、雾化吸入布地奈德混悬液。4～5小时后，患者呼吸困难明显缓解，胸闷减轻，可自主发声。肿大颈部外观无明显变化，体温38.2℃，心率80次/分，血压135/88mmHg。

    入院第10天，症状好转，颈部肿大明显消退，全身水肿减轻，发声轻度嘶哑，遂继续给予抗过敏治疗。入院第11天，患者症状基本消失，颈部外观恢复正常，全身凹陷性水肿消失，体温37.7℃，心率75次/分，血压140/96mmHg，未再出现上述症状。

    其后遵照过敏前用药方案继续抗感染、改善微循环治疗17天，患者体温降至36.5～36.8℃，心率69～75次/分，外周血白细胞计数12.3×10^9/L，中性粒细胞0.73，血清肌酐69μmol/L；肺部CT检查见双肺感染灶已吸收，双肺少许纤维条索影，提示肺炎痊愈，并予以出院。

讨论   

    泛影葡胺为临床常用的离子型碘造影剂，该药致过敏反应已有较多报道，其机制尚不完全清楚，可能与补体系统激活及IgE介导的组胺释放有关。
   
    本例提示，对肾功能不全尤其是肾移植术后患者，应用造影剂时要提高警惕，除严格掌握适应证、用药前进行规范的碘过敏试验外，还应询问有无过敏史。

    对既往有哮喘的患者或存在食品、药品、造影剂等轻度过敏史者，应根据美国造影剂指南推荐标准方案，造影前13、7及1小时给予每次口服泼尼松50mg，并在注射造影剂前1小时肌内注射苯海拉明50mg；或造影前6及2小时每次静脉注射氢化可的松琥珀酸200mg，造影前1小时静脉注射苯海拉明50mg。碘造影剂皮肤过敏试验并非金标准，即使结果阴性仍有发生过敏反应的可能。