病例诊断—肾移植后6年出现移植肾病变

大光

病例诊断—肾移植后6年出现移植肾病变
来源：医脉通 2011-08-24

    患者32岁，患原因不明的终末期肾脏疾病。于1999年开始血液透析，2000年进行了肾移植。移植后三个月，诊断为移植排斥反应，未活检，行类固醇推注治疗。最初6年内，移植肾功能没有新的改变：血清肌酐在1.0 mg/dL和1.5mg/dL之间，无蛋白尿或血尿。患者患有系统性动脉高血压，无糖尿病。免疫抑制剂：环孢素，霉酚酸酯，强的松龙。

    尿常规：蛋白尿：160 mg/24h，2个红细胞/HPF，无管型。

    2006年3月，患者血肌酐升高至1.6 mg/dL，2006年8月继续增至2.6 mg/dL。行肾活检。

    IgA，IgG，IgM，C3和C1q免疫荧光检测呈阴性。


图1.H＆E染色，X400


图2. Masson三色染色，X400


图3.PAS染色，X400


图4.六胺银染色，左X400，右X600


图5.六胺银染色，左X400，右X600


图6.六胺银染色，左，右，X400


图7.C4d免疫组化，X400


诊断：慢性移植肾肾小球病变，病变示慢性抗体介导的排斥反应


    在过去的10～15年中，我们已经开始理解抗体对异体移植的一系列作用，其中包括超急性排斥反应，早期和晚期急性排斥反应，和慢性排斥反应。

    2004年几位作者(提出了肾移植中慢性抗体介导的排斥反应（AMR）的诊断标准，如急性AMR诊断标准包括免疫病理（肾小管周围毛细血管C4d），血清（抗HLA或其他抗供体抗体）和组织学部分。最后还需出现以下四个病变中的三个：动脉内膜纤维化，间质纤维化/肾小管萎缩，肾小球基底膜增生，肾小管周围毛细血管（PTC）基底膜分层，尽管前两个是非特异性结果并需要与围手术活检比较来确认这些移植后出现的变化。此外，PTC基底膜精确分层需经电子显微镜证实，而这在大多数医院不是肾移植活检的常规检测项目。在某些病例，PTC多层现象非常明显，在光镜下即可见（六胺银染色）。本例病例中，PTC分层在光镜下可见。PTC多层现象必须明显才可考虑怀疑慢性AMR。

    在某些病例，我们可发现PTC 有C4d沉积，但无临床功能障碍，也无病理学改变表明存在抗体介导排斥反应（AMR）。这种现象称为“适应”。在这些情况下被认为是移植物获得体液免疫损伤抗性，尽管移植物血管内皮细胞上表达的靶抗原抗体持续存在，但仍继续发挥作用。有许多有据可查的ABO血型不合的肾移植病例报道。有人曾提出，这些病例中，补体调节蛋白和/或其他控制机制可能中断C4d生成的远端补体级联反应，移植血管内皮细胞持久性出现C4d表明补体级联反应受抑制而不是正在发生补体介导移植物损伤。当移植物表达抗循环HLA抗原抗体时，是否也可能发生适应仍有待确定。尽管最初HLA不相容性肾移植的PTC C4d染色和中性粒细胞边集研究表明，如果上述可能确实发生，那么其比ABO血型不合移植要少见。详细的组织学和免疫组化研究可能有助于解答这个疑问，并提出适应过程中补体潜在的作用。

    现认为C4d的出现是一种活化免疫过程，因为C4d出现短暂，可持续数天至数周，所以在肾移植排斥反应的Banff分类中，术语“慢性活动性抗体介导的排斥反应”是用来形容超出一段时间之外的一个过程，而不是一种未活化名称。