再次肾移植后巨细胞病毒感染致功能丧失的首次移植肾出血一例

大光

再次肾移植后巨细胞病毒感染致功能丧失的首次移植肾出血一例
作者：杨其顺 姜伟 杨硕滨 张琳
作者单位：解放军第二八一医院肾脏移植中心
来源：《中华器官移植杂志》 2014年2月 第35卷第2期


    我院收治1例再次肾移植后因巨细胞病毒感染导致功能丧失的首次移植肾出血。现将该例的诊治情况报告如下。

临床资料

    患者为女性，年龄为64岁，原发病为慢性肾小球肾炎。2002年1月接受首次肾移植，为尸体供肾，术后出现巨细胞病毒性肺炎，并有长时间巨细胞病毒活动史。2008年3月，因移植肾功能丧失而接受再次肾移植，为亲属活体供肾，以环孢素A+吗替麦考酚酯+皮质激素预防排斥反应，再次移植的肾脏功能正常，术后受者的血糖偏高，维持在6.8～7.5mmol／L，同时患有骨质疏松症，术后1个月停用皮质激素，血糖降至5.4～6.5mmol／L，再次移植的肾脏功能未受影响。2011年3月，受者无明显诱因出现无痛性全程肉眼血尿而收入我院。

    入院时体格检查：牙龈及口腔黏膜正常，四肢及躯干皮肤正常，均无出血点；原双肾区无叩击痛，双侧移植肾也无触痛。实验室检查：尿潜血+++，尿红细胞为2.2×10^9个／L(402个／高倍视野)；尿涂片未见抗酸杆菌。血和尿结核菌G反应蛋白检查均为阴性。尿脱落细胞中见大量红细胞，未见瘤细胞。血尿素氮为5.4mmol／L，血肌酐为72μmol／L。凝血功能指标均在正常范围。血吗替麦考酚酯浓度谷值为1.22mg／L，血环孢素A浓度为0.046 μmol／L(0.0552mg／L)。巨细胞病毒IgG和IgM阳性。血清BK病毒阴性(聚合酶链反应检测)。彩色多普勒超声检查提示，再次移植的肾脏长为12.6厘米，宽为6.3 厘米，厚为5.7 厘米，实质(肾盂壁到肾外侧缘的直线距离)为1.4厘米，结构清晰，血流丰富，搏动指数为1.01～1.22，阻力指数为0.62～0.68，集合系统上极分离，间距为1.3厘米；初次移植的肾脏长为9.4厘米，宽为3.4厘米，厚为4.4 厘米，实质为0.7 厘米，血流不丰富，集合系统轻度分离，间距为0.3厘米。膀胱充盈良好，壁光滑，轮廓规整。CT检查提示，自体双侧病肾及左侧初次移植的肾脏萎缩，右侧再次移植的肾脏未见明显异常。口服更昔洛韦胶囊1.5g／d，静脉输入白眉蛇毒血凝酶2kU／d，治疗10d，血尿无改善。2011年4月行膀胱镜检查，见初次移植肾侧的输尿管溢血，触压移植肾时出血明显加重，遂在全身麻醉下切除该移植肾，术后血尿消失。病理学检查提示切除的移植肾出现慢性排斥反应，血管腔狭窄或闭塞，绝大多数肾小球硬化，间质弥漫性淋巴细胞浸润，可见病毒包涵体(图1)，局灶出血。建议受者再次进行移植肾穿刺活检，排除巨细胞病毒肾病，受者拒绝。随访1年半，再次移植的肾脏功能正常，血肌酐维持在65～78μmol／L，未再出现血尿。



讨论
    肾移植后的肉眼血尿，病因常为泌尿系肿瘤、结石、结核和急性排斥反应。本例为再次肾移植，再次移植的肾脏无胀痛和触痛等临床症状，24h尿量为2200～2500ml，肾功能正常，排除二次移植肾出现急性排斥反应的可能。目前尚无在同一受者体内一侧移植肾功能正常，而功能丧失的移植肾发生急性排斥反应的报道，因此本例可排除功能丧失的移植肾发生急性排斥反应的可能。对功能丧失的移植肾的处理，目前尚无统一意见。大部分受者可停用免疫抑制剂，或仅需要少量免疫抑制剂维持，不出现任何不适症状，随着时间的推移，移植肾会逐渐萎缩或纤维化，不会对受者造成不利影响。本例功能丧失的移植肾出血，经止血等对症治疗无效，切除功能丧失的移植肾后血尿消失，再次移植的肾脏功能稳定。功能丧失的移植肾病理检查提示为慢性排斥反应，并呈急性炎症改变，可见巨细胞病毒包涵体，未见急性排斥反应征象。本例也无泌尿系肿瘤、结石和结核，血清中未见BK病毒，排除BK病毒所致出血，且本例有巨细胞病毒肺炎病史及长时间巨细胞病毒活动史。因此，我们分析本例的血尿可能为巨细胞病毒诱发功能丧失的移植肾急性炎症改变所致。

    人类巨细胞病毒是一种人群中广泛存在的DNA双链病毒，具有免疫调节功能，是一种机会感染性病原体。大量研究显示，人类巨细胞病毒感染已成为实体器官移植和造血干细胞移植后常见的重要的并发症。肾移植受者术前透析及术后应用免疫抑制剂会显著增加巨细胞病毒感染的风险，使原发感染和潜伏感染被重新激活的可能性增加，对肾移植受者造成直接或间接的损害，严重影响了肾移植受者的存活率。Sagedal等研究认为，人类巨细胞病毒感染早期可引起移植肾急性排斥反应，而后期的人类巨细胞病毒亚临床感染还可能导致慢性排斥反应和动脉硬化症。人类巨细胞病毒可增加细胞表面抗原的表达，主要组织相容性复合物(MHC)Ⅱ类抗原呈递至CD8+T淋巴细胞上，MHC Ⅰ类和MHCⅡ类抗原表达于肾细胞上，后者可诱发急性排斥反应。巨细胞病毒感染的肾脏的间质及血管区可见大量淋巴细胞浸润，并可见出血灶，与急性排斥反应类似。本例再次移植的肾脏功能正常，除抗巨细胞病毒治疗外，未调整免疫抑制剂，随访18个月，未出现急性排斥反应，肾功能无异常。鉴于巨细胞病毒具有局部免疫调节功能，而且影响移肾功能，因此我们认为，一旦受者被确诊为人类巨细胞病毒感染，即应进行积极治疗，即使移植肾功能已经丧失，也可为再次肾移植做准备。