肾移植后BK病毒性间质性肾炎1例

大光

肾移植后BK病毒性间质性肾炎1例
原题：肾移植后急性排异 柏氏染色确定罕见疾病1例
来源：医脉通 2011-08-15


病史概要：

    患者女性，27岁。因不明原因引起肾衰接受肾移植，移植术后正常，采用环孢素A、吗替麦考酚酯和泼尼松行免疫抑制治疗。移植后3个月血肌酐水平升高：3.0 mg/dL。既往未出现排异反应。尿蛋白：200 mg/dL，无血尿。无全身症状。

    肾脏超声检查未见肾脏改变；动静脉血流正常。推测诊断为急性排异反应，行肾脏活检。病理图如下：






















    C4d免疫组化阴性

    提问：作何临床诊断？


    诊断：BK病毒性间质性肾炎 (是否伴急性细胞排斥反应，Banff ⅠB型？)

    多瘤病毒亚型BK(BKV)感染引起的间质性肾炎是接受肾移植患者面临的重要且日益严峻的问题。有关BKV的报道首次出现于1971年。BKV是从肾移植患者的尿液中分离得到，以发现者名字的首字母BK命名。尽管这种病毒很罕见，但随后的研究表明全世界人口中约70%～90%能接触到BKV。由于BKV分布广泛且感染后可能引起异体移植受损，因此认识到这一并发症对肾移植成功与否具有重要的意义。

    据估计BKV肾病会影响到10%行肾移植的患者且可能导致这其中50%～80%患者移植失败。BKV肾炎中位发病率为4.5%，中位移植失败率为44%。大多数病例在移植术后一年诊断出该病，某些病例则在第二年。移植2年后罹患BKV相关肾炎者很少。

    同种异体移植后肾功能不全可引起BK病毒尿症。单独尿成分测定BKV阳性的无症状患者一般不会产生严重后果但需随访尿液分析结果。Hirsch和他的同事反复强调尿液值＞10^7 copies/mL需考虑肾炎。推荐筛查周期（尿液细胞学及尿/血PCR）：移植术后前两年每3个月一次（其他建议有：前半年每个月筛查一次，随后每3～6个月筛查一次至满两年）；移植两年后每年一次；移植功能不全时；移植活检时；经检查出现阳性结果（并经确定）后4周以内。

    临床医生必须确定存在与BKV感染相关的管型时，是否代表有感染、急性排异或两种情况均存在，本病例在这点上表述的较含糊。学界一致认为动脉内膜炎、纤维样血管坏死、肾小球肾炎(BanffⅡ型和Ⅲ型)及肾小管周围毛细血管补体C4d沉积应被视为排异反应的证据。由于炎症浸润可能提示是病毒、病毒诱导的肾小管细胞坏死以及异体移植物产生的抗原应答，因此对肾小管间质排异(引发的炎症浸润)做出诊断(Banff I型)提出了挑战。淋巴细胞浸润以及标记的肾小管和肾小管HLA-DR表达的区域缺乏多瘤病毒的复制可能支持Banff I型排异的诊断。为进行有意义的比较应根据Banff标准分类和报告急性排异反应。诊断为并发急性排异反应的患者应考虑在减少免疫抑制治疗2周后进行抗排异治疗(Hirsch et al. Transplantation. 2005. [PubMed link]。

    新出现的一个特点是，多瘤病毒可能引起迟发性移植物纤维化和瘢痕形成，即使病毒已不再可见。多瘤病毒可使肾小管上皮细胞病变并导致肾小管典型的破坏性损伤，仅肾小管基底膜还能保持完整。有时可能仅能通过查看过往活检结果做出该诊断。该过程可能毫无临床症状：治疗活检(protocol biopsies)表明BKV肾炎的亚临床发病率仅为1.2%。另外BKV可能影响到患者的非移植肾脏；仅有几例这样的报道，推测部分可能是由于钙调磷酸酶抑制剂毒性和缺乏肾活检所致。

    BKV感染的另一个新特点是可能引起免疫复合物沿肾小管基底膜沉积。Seattle研究中有43%的病例存在此现象，其中肾移植后最常见的是IgG肾小管基底膜沉积。(Colvin RB, Cornel LD. Current Diagnostic Pathology, 2007 [Full text link])。颗粒状IgG、补体C3和 C4d在免疫荧光检测中呈局灶性分布，而在电子显微镜下呈无定形高密度沉积。该特点对预后的意义尚不清楚，但应该是无益的。常规大T抗原染色沉积物无法着色(Colvin RB, Cornel LD. Current Diagnostic Pathology, 2007 [Full text link])。由于在细胞核检测不到病毒抗原后沉积物仍可能持续存在，推测可能是病毒触发肾小管抗原的自身免疫应答。