病例诊断—肾移植5年后血清肌酐进行性升高

大光

病例诊断—肾移植5年后血清肌酐进行性升高
来源：医脉通 2011-08-19



    患者女性，42岁，既往史：患原因不明的终末期肾病，6年前进行尸体肾移植。在移植前5个月，患者一直血液透析治疗。有3个HLA不匹配，其一为DR不匹配。患者移植前细胞毒抗体免疫学检测阴性。

    其他病史：动脉性系统性高血压，无糖尿病，自身免疫性疾病或其他疾病史。无肾病或自身免疫性疾病家族史。

    患者肾功能良好，虽然移植后第2个月出现过一次急性排斥反应（采用类固醇推注治疗），但其未经病理学确诊。此前肾功能一直正常，直至移植后第5年出现血清肌酐升高，血清肌酐持续缓慢升高，但呈进行性。由于社会及经济上的困难，患者免疫抑制剂治疗不规则（环孢素，霉酚酸酯，强的松）。患者出现终末期肾病，于移植后6个月开始血液透析治疗。

    异体移植区出现疼痛后停止免疫抑制治疗数天。经多普勒超声诊断为肾动脉主干血栓形成。停止免疫抑制治疗25天后进行了移植肾切除。

    病人未出现系统性改变，血压控制良好，未出现皮肤损害，经检查未发现肺部异常，无血管炎临床体征。

    肾肉眼印象及病理染色结果如图所示。













    C4d免疫染色：肾小管周围毛细血管呈阴性

    IgA，IgG，C3和C1q免疫荧光检测均为阴性；可见一些局灶性节段性肾小球非特异性IgM沉积。


    提问：应作何临床诊断？

    诊断：慢性活动性T细胞介导的排斥反应合并急性排斥反应，新月体出现

    本例很难确定我们是在治疗增生性肾小球肾炎（伴新月体形成）合并慢性排斥反应还是在治疗排斥反应引起的肾小球严重改变。新月体可见于几乎任何严重肾疾。因此，对于这是移植物免疫应答的一种严重类型还是合并肾小球肾炎尚存疑问。 完全缺乏免疫复合物不支持肾小球肾炎，而且，没有任何免疫复合物沉积的临床依据。 抗中性粒细胞浆抗体（ANCAs）阴性。因此，我们认为，新月体是严重急性细胞排斥合并慢性排斥反应的结果。

    “新月体”的定义是“毛细血管外（肾小球）细胞过多而不同于局灶性节段性肾小球硬化塌陷性变异出现的上皮细胞增生”（ Jennette C. et al. Heptinstall's Pathology of the Kidney, 6th edition, 2007）。我们认为这些肾小球改变代表着新月体的形成。

    有经验的肾病理学家关于哪些是真正的“新月体性肾小球肾炎”，哪些不是的意见“一致”率在95%以上（Silva F, Dalton RR，肾脏病理案例分析。2006年 USCAP会议2006年年会。）。

    过去，根据新月体形成的肾小球百分比诊断弥漫性肾小球肾炎有些武断，一些作者称之为仅有20～30%肾小球受累的新月体性肾小球肾炎，而其他作者认为新月体形成的肾小球百分比在80%以下没有临床意义（就预后而言）。虽然还是有些武断，但现在多数作者认为约50%的肾小球有新月体形成才能诊断“新月体性肾小球肾炎”。当然，如果新月体肾小球低于50%，仍代表着预后不良，诊断报告应显示有新月体形成的肾小球比例（Silva F, Dalton RR，肾脏病理案例分析。2006年 USCAP会议2006年年会。）。

    因此，我们诊治的这例患者，其改变不叫“新月性肾小球肾炎”，但诊断最后应添加“新月体形成阶段”（并显示出现新月体肾小球的百分比）。

    就我们所知，尚无研究确定排斥反应中新月体出现的频率及特点。致病机制及其临床意义也不得而知。抗体介导的排斥反应（AMR）经常导致肾小球肾炎，有时还是严重的肾小球肾炎；体液免疫反应可对移植物肾小球产生上皮损伤和新月体形成，但是，在目前的病例中，我们没有发现提示为抗体介导的排斥反应（AMR）的病理学或免疫病理学指征，我们认为T细胞介导机制可能牵涉其中。