肾移植术后急性阑尾炎8例诊治分析

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肾移植术后急性阑尾炎8例诊治分析
作者：姜振国 贺卫东 刘彦斌
作者单位：北京军区北戴河疗养院普外科（姜振国），骨科（贺卫东），泌尿外科（刘彦斌）
来源：《人民军医》 2015年2月1日 第58卷第2期


    肾移植患者因长期使用免疫抑制药，机体免疫力下降，发生急性阑尾炎时临床表现不典型，病情发展迅速，如未能早期确诊并及时治疗，常导致严重的不良后果。近期，我们回顾性分析了2004年1月～2013年6月收治的肾移植术后急性阑尾炎8例临床资料。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般情况  本组8例中，男7例，女1例；年龄23～69岁，平均41岁。肾移植术后1～18年（其中2次肾移植术后1例），中位时间5年。移植肾位于右髂窝7例，双侧髂窝1例。肾移植术后常规使用三联免疫药物治疗，采用环孢素A＋硫唑嘌呤＋泼尼松方案3例；环孢素A＋吗替麦考酚酯＋泼尼松方案3例；他克莫司＋吗替麦考酚酯＋泼尼松方案2例。临床表现：上腹部或脐周隐痛、逐渐加重3例，伴恶心，有较典型的转移性右下腹疼痛病史；疼痛直接起自右下腹，并有持续右下腹疼痛4例；仅有短暂下腹痛，迅速发展为全腹疼痛1例。本组病例右下腹压痛、反跳痛检查均不理想。结肠充气试验阳性7例，其余1例未做。腹痛较轻者6例，体温36.5～37.6℃；腹痛较重者2例，体温37.8～39.0℃。

1.2 检查及诊断  （1）实验室检查：本组病例血常规检查白细胞（6.4～20.1）×10^9/L，其中高于正常4例；血肌酐升高2例（分别为142、238μmol/L），间接胆红素升高2例（分别为38、62μmol/L）。（2）影像学检查：8例均行腹部及移植肾超声检查，结果显示：肝、胆、胰、脾未见异常，盆腔少量积液2例。移植肾大小正常7例，结构清晰，血流丰富，肾内动脉搏动、阻力指数正常。右侧移植肾体积缩小1例，结构不清，血流稀疏（无功能移植肾）；左侧移植肾大小正常，结构清晰，血流丰富，肾内动脉搏动、阻力指数正常。X线腹部立位检查均无膈下游离气体，仅有1例有少量不典型气液平面及腹部胀气。根据病史、症状、体征、实验室检查及影像学检查结果，诊断急性阑尾炎7例，诊断急性弥漫性腹膜炎1例（不除外阑尾坏疽或穿孔引起）。

1.3 治疗及转归  （1）手术治疗：连续硬膜外麻醉下经右腹直肌外缘切口行阑尾切除术7例；诊断为急性弥散性腹膜炎1例，在全麻下行腹腔镜探查，明确诊断后开腹行阑尾切除、腹腔引流术。（2）术后抗感染及免疫抑制药调整：采用美洛西林/舒巴坦、头孢类抗生素以及甲硝唑氯化钠、奥硝唑氯化钠静脉滴注。早期即可进食4例，术后6ｈ或8ｈ即按原方案口服免疫抑制药；术中或术后改肾上腺皮质激素（甲泼尼龙或地塞米松）静脉注射4例，维持1～4天，待肠道功能恢复后口服免疫抑制治疗。（3）术后病理诊断：急性单纯性阑尾炎1例，急性化脓性阑尾炎6例，急性坏疽性阑尾炎1例。8例均痊愈出院，血肌酐升高者2例，分别于术后3天、9天恢复正常；间接胆红素升高者2例，分别于术后2天、5天恢复正常；术后切口积液1例、切口感染1例，经积极换药治疗后痊愈。8例于术后7～23天痊愈出院，平均8.5天；随访2～72个月，均无异常。

2 讨论

    肾移植术后免疫抑制药的应用使患者机体应激反应性降低，发生急性阑尾炎时症状、体征不明显，本组仅3例有较典型的转移性右下腹痛病史。由于右髂外静脉比左髂外静脉表浅，便于肾静脉与髂外静脉端侧吻合，移植肾首选右髂窝；阑尾位于右下腹，阑尾发炎时，最主要和最典型的体征为右下腹麦克伯尼点压痛，因移植肾的遮挡，影响了局部体征检查。结肠充气试验是诊断急性阑尾炎的检查方法之一，尤其对肾移植术后急腹症的患者来说更为重要，本组8例中结肠充气试验阳性7例。目前，超声加压探测法对急性阑尾炎的诊断准确率达95％左右，但由于移植肾的遮挡，超声加压探测法对阑尾炎诊断准确率显著降低。长期使用免疫抑制药及激素，白细胞计数升高程度和病情不一致；有些患者白细胞不升高，甚至下降。另外，右下腹疼痛伴发热、尿量减少等临床表现与移植肾排斥难以鉴别。以上因素均导致肾移植术后急性阑尾炎诊断相对困难。仔细询问病史、反复查体，复查血常规、血生化、腹部超声等，对早期诊断有较大帮助。临床上对于肾移植术后出现不明原因的腹痛、发热患者，要考虑到急性阑尾炎引起腹腔感染的可能，诊断不明时应当果断剖腹探查，以免贻误治疗时机。

    肾移植术后急性阑尾炎手术难度和术后治疗难度相对较大。由于移植肾位于右髂窝，阑尾切除术切口不能行正常的麦氏切口，需要行右下腹经腹直肌或腹直肌外缘切口，术中要注意保护移植肾，防止挤压、牵拉，而引起移植肾缺血、损伤等不良后果。因机体抵抗力下降，阑尾极易坏疽、穿孔，移植肾与阑尾仅间隔腹膜，术后切口易感染、积液，切口紧邻移植肾，感染切口内的炎性因子、细菌易对移植肾造成不良影响。术后抗生素、免疫抑制药使用或调整不当，可导致病毒感染、移植肾功能不全，甚至移植肾急性排异。

参考文献 略