病例诊断—肾移植后草酸盐结晶形成

大光

病例诊断—肾移植后草酸盐结晶形成
来源：医脉通 2011-08-30


    患者男性，36岁，其于34岁时出现终末期肾病表现，病因不明。行血液透析治疗7个月后，患者接受了尸体来源的肾移植手术。在移植术后的前8个月内，患者肾功能良好。第9个月时，其血清肌酐升至2.3mg/dl。超声检查示移植肾形态正常，多普勒扫描示主要吻合血管未发生改变。

    患者的免疫抑制治疗包括：泼尼松、环孢素、麦考酚酯，自移植术后首周开始，其免疫抑制治疗方案未发生改变。无相关症状和临床征象提示患者存在感染过程，也无其他特征能够解释上述肾功能障碍表现。

    乙肝及丙肝病毒检测阴性。尿蛋白210mg/24h，红细胞3个/CAP，无其他变化提示感染存在。

    患者的推定诊断为：急性移植物排斥或环孢素中毒。随后我们对患者进行了肾组织活检检查。
















    C4d免疫组化染色：阴性。

    提问：患者的诊断是什么？


    诊断：T细胞介导移植物排斥急性肾功能衰竭并草酸盐结晶形成

    草酸盐结晶多为黄色细条形，也可呈多种颜色，扇形、放射状或穗花状。与磷酸钙结晶相反的是，草酸盐结晶在偏振光下可出现双折射现象。有时草酸盐结晶患者可出现巨细胞反应，继而可进展为肾小管萎缩和纤维化。

    在导致急慢性肾功能衰竭的多种疾病患者体内均可见草酸盐结晶。它们通常出现于肾小管腔内，也可嵌入肾间质结缔组织或肾小管上皮细胞之中。正常状态下，草酸盐通过肾脏排泄，合并氮质血症时，患者血浆草酸盐水平升高。孤立的草酸盐结晶并不一定造成显著损害，但任何可能导致肾功能不全的因素都会引发肾脏草酸盐蓄积增多。肾脏广泛的草酸盐沉积提示患者存在高草酸尿症。

    高草酸尿症可分为原发型和继发型两种。原发高草酸尿症又可以进一步分为3种亚型：Ⅰ型，因缺乏丙氨酸-乙醛酸盐转氨酶导致乙醇酸排泄增加；Ⅱ型，高草酸尿症合并L-甘油酸尿，与D-甘油酸盐脱氢酶缺乏相关；Ⅲ型，肠道对草酸盐吸收能力原发性增高。继发高草酸尿症多是（大部分病例）由肠道高吸收草酸盐引起的，见于克隆病、乳糜泻、胰腺功能不全以及小肠旁路术后。继发高草酸尿症的其他病因还包括：饮食中富含草酸盐、乙二醇中度、过量进食维生素C以及甲氧氟烷的不良反应等。

    要诊断高草酸尿症（原发型或继发型）必须具备完整的临床分析和辅助检查结果。R. Colvin博士写道，在肾脏组织的小动脉壁中发现草酸盐结晶是原发高尿酸血症的“特异性病理表现”。(Heptinstall's Pathology of the Kidney, 6th edition, Philadelphia, Wolters Kluwer - Lippincott Williams and Wilkins, 2007, pp. 1457-1458)

    本例患者无高草酸尿症证据。其草酸盐结晶仅见于肾小管内，未侵及动脉及间质。患者经抗排异治疗后病情缓解，但我们后期未再次进行肾活检检查。其后，该例患者失访。