肺移植手术的环节、风险及注意事项（单、双肺选择、匹配）------节选自陈静瑜微博

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今天团队得到通知广西桂林有一位心脑死亡的患者愿意做器管捐献，团队人员已经赶到桂林进行肺源的评估。同时今天下午我和任能平及家属谈话，以下是我肺移植术前谈话记录
肺移植手术对于患者和患者的家庭来说是一项重大事件，需要所有相关的患者家属对整个过程有比较清楚的了解，对手术转归和疾病预后有相应的认知和心理承受能力。在此，向各位患者亲属介绍一下肺移植手术涉及的各个环节、风险和注意事项。
首先，目前我国肺移植的供体来源为爱心捐赠，捐赠者均为脑死亡患者。在国内需要3名医生共同做出脑死亡的判定，脑死亡判定后移植医师才可以开始评估患者的肺脏能不能使用，供体的使用需要在全国范围内进行分配配。在家属签字同意捐赠器官后通知器官获取单位，如有时家属即使已经签字同意捐献，在移植医师辗转赶到取肺时也会发生各种原因临时取消捐赠的情况；有时供肺在外省，前期给的胸片、氧合初评供肺良好觉得可以使用，但当取肺团队飞到外地医院又发现肺己水肿氧合下降，如果病情允许当地医院配合我们进行治疗，如血透一晚上减轻肺水肿第二天凌晨还能取回，或者就放弃，白白辛苦二天，因此要得到捐赠肺源非常困难
目前每做一例肺移植，从前期OPO协调员供肺维护协调并作出评估，到肺源获取直至最后民航、高速、高铁转运到医院完成肺移植，每一步都是相当艰难，每例肺移植均是急诊手术，我们团队每天都在应急状态下随时出发。

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手术的流程。在肺源确定后，肺移植手术进入准“准备”状态，医生将通知手术患者及家属准备手术，但需要注意的是在此阶段手术有随时停止的可能性，如上面所提到的取消捐赠的情况。
取肺手术转运过程和受体麻醉将同时进行。而受体开胸手术的前提是获取的供肺100%满意可供移植。手术患者面临“三大关”：手术关，重症监护阶段，感染和排异关。

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第一是手术关。手术过程中可能面临的风险。手术涉及麻醉，切肺，钳夹大血管等操作会带来一些风险。比如，心衰的患者在切除“坏肺”和缝接“好肺”的过程中钳夹心脏的大血管可能会导致心跳停止，有时会出现按摩心脏仍然不能使心脏复跳的情况。除外心脏骤停，大出血也是很危险的情况。出血主要和患者的基础病有关。有些疾病如矽肺、纤维化的肺和胸腔粘连严重，会使切除“坏肺”非常困难，出血多（有时多达3000-4000ml），时间长，最长可能需要3-4小时。而没有粘连的肺切除会比较顺利，出血也比较少（有时只有300-400ml），时间短，有时仅需要半个小时。因此，患者本身的疾病、体质是决定手术成功的关键。这也是肺移植手术不能拖延到太晚的原因，越到晚期，越是濒危状态，手术的成功率越低。总体来说，手术是移植患者面临的第一关，顺利闯过手术关才能进入到后续的治疗。

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第二是术后重症监护阶段。术后患者需要进入ICU（重症监护病房）。总体来说肺移植患者的恢复情况和患者的体质有关。对于术后患者来说，“好肺”已经接好了，都是功能很好的，那么决定疾病恢复的更多地是患者的心脏功能和全身状况。比如，如果心脏功能差，恢复慢，会导致ECMO撤除比较晚，呼吸机拔不掉，患者需要待在ICU时间就比较长。一般来说，术后需要在ICU治疗3-5天，有的患者在术后第2天就可以下床活动并且回到移植科病房治疗。但如果患者体质差，就可能需要在ICU治疗的时间长，治疗花费大，预后差，甚至死亡导致人财两空。

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第三是感染和排异关。由于肺移植患者术前存在感染的机会很普遍，耐药菌感染情况也很严重，比如耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、真菌等等。在手术换了“好肺”以后，虽然这些细菌的量会有所减少，但并不能完全清除，这也是手术以后要控制感染的原因。感染关目前来说也是比较难以渡过的。

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经历“三关”之后，患者将步入长期存活阶段。在这一阶段，患者要很好的维护移植的“好肺”。有些患者不注重维护，在出院后不久就因为“感冒”等等原因再次入院寻求医生帮助。一般来说，术后半年至1年间应主要留在家里休养，不宜频繁外出，预防感染，加强锻炼，使移植肺的功能较好得发挥。1年以后才能安排外出旅游等活动。长期随访也是管理移植患者的关键。只有这样，移植患者才能长期存活，如果维护好5年生存率可达60%、10年生存率40%。

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另外，关于换双肺还是换单肺的问题。首先，换双肺还是单肺是由患者的病情决定的。有些患者单肺就能保证存活，尤其是目前老年患者（>60岁）多适合单肺，但年轻患者（<55岁）尽量换双肺。但对于双肺感染的患者，如果仅换单肺，术后“好肺”受“坏肺”影响感染的机率就比较大，这种情况就适合做双肺。术中情况也影响单双肺的选择，有些患者术中出血多，一侧肺切除后出血就已经很多，在这种情况下再做另外一侧很可能导致患者手术台上出现生命危险，这时，宁可浪费一侧肺也不勉强做双肺。二次移植的患者手术难度更大，也更多选择单肺移植。总之，对于每一名患者，手术医生将综合各种因素做出换单肺还是双肺的决定，患者和家属不能过多干涉这一决定，避免增加手术的风险。

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受体和供体匹配的问题，除了血型一致以外，还需要考虑身高和胸腔大小。理想的情况下“大胸腔”移“大肺”，“小胸腔”移“小肺”。紧急情况下，可以将大肺修剪后移给小胸腔的患者。等候肺移植的患者除外登记排队的顺序外，影响手术排序的主要是什么时候能够等到和自己匹配的肺。