来氟米特联合羟苯磺酸钙治疗肾移植术后BK病毒相关性肾病4例

大光

　　BK多瘤病毒（BKV）是双链DNA病毒，隶属于多瘤病毒属，肾移植患者在使用免疫抑制剂等多种因素影响下，BKV可活化引起BKV尿症和BKV血症，甚至进展为BKV相关性肾病（BKVN）。近年，因BKVN导致移植肾功能衰竭的病例报道逐渐增多，国外研究显示，肾移植术后BKVN发生率约为1%～10%，发生BKVN的肾移植受者中10%～80%最终会进展到移植肾功能衰竭。
　　目前对于BKVN尚缺乏有效的治疗方法，有研究认为，来氟米特具有免疫抑制和抗病毒双重作用，能清除移植患者体内BKV，减缓BKVN的进展并改善移植肾功能，而羟苯磺酸钙具有改善组织纤维化、缓解肾病进展、改善肾功能的作用。北京大学第三医院、解放军第309医院器官移植研究所等报告了采用来氟米特联合羟苯磺酸钙治疗BKVN的一些初步经验。


　　一、患者一般资料
　　【病例1】
　　女，33岁，因“慢性肾小球肾炎、肾功能不全、尿毒症”，于2013年11月7日行同种异体肾移植术，供肾类型为公民逝世后器官捐献（DCD）供肾，HLA抗原错配位点数3，群体反应性抗体阴性，淋巴细胞毒实验＜5%，采用巴利昔单抗两剂方案（10mg/次，手术当天及术后第4天）诱导，免疫抑制方案为他克莫司+吗替麦考酚酯+醋酸泼尼松，术后肾功能恢复正常，血清肌酐（Scr）最低降至89μmol/L并维持稳定。
　　2016年5月30日开始发现Scr逐步升高，期间尿量正常，患者自己无异常感受，移植肾经彩色多普勒超声检查无异常，Scr最高升至240μmol/L，采用实时荧光定量聚合酶链反应技术检测尿液和血液中BKV DNA的含量（血液和尿液样本BKV DNA定量均≥2×10^3copies/mL定义为阳性），发现患者尿液BKV DNA定量为5.96×10^6copies/mL，血液BKV DNA定量为4.14×10^6copies/mL，行移植肾病理学活检发现BKV特异性染色（+），确诊为BKVN。
　　立即将他克莫司更换为环孢素A 25mg，每日两次，将吗替麦考酚酯剂量降低为250mg，每日两次，加用来氟米特20mg，每日三次，羟苯磺酸钙0.5g，每日三次，每月复查尿液及血液BKV DNA及其他生化指标，血液BKV DNA转阴（＜2×10^3copies/mL），尿液BKV DNA拷贝数逐渐降低，Scr逐步降低，期间因复查血常规白细胞降低，将来氟米特改为20mg，每日两次，白细胞恢复正常，调整药物半年后，尿液BKV DNA检测为2.88×10^6copies/mL，血液BKV DNA阴性，Scr降至167μmol/L左右并长期稳定。
　　【病例2】
　　男，28岁，因“慢性肾小球肾炎、肾功能不全、尿毒症”于2013年11月14日行同种异体肾移植术，供肾类型为DCD供肾，HLA抗原错配位点数4，PRA群体反应性抗体阴性，淋巴细胞毒实验＜5%，采用抗人T细胞兔免疫球蛋白诱导方案（100mg/d,5d），口服免疫抑制方案为他克莫司+吗替麦考酚酯+醋酸泼尼松，术后5d Scr即恢复正常，术后12d出院。
　　出院后每月随访，复查血生化，肾功能维持在正常范围内，2015年1月复查开始出现Scr升高（160μmol/L），每日尿量3000mL，复查移植肾彩色多普勒超声检查无异常，行血液及尿液BKV DNA检测均升高，血液BKV DNA为3.65×10^4copies/mL，尿液BKV DNA为7.56×10^6copies/mL，考虑发生BKVN，患者拒绝移植肾活检。
　　调整免疫抑制方案，将他克莫司改为0.5mg，每日两次，将吗替麦考酚酯改为250mg，每日两次，将醋酸泼尼松改为2.5mg，每日一次，加用来氟米特20mg，每日三次，羟苯磺酸钙0.5g，每日三次，每月复查尿液及血液BKV DNA及其他生化指标，血液BKV DNA两个月后转阴，尿液BKV DNA降低但未转阴，半年后检测尿液BKV DNA为4.55×10^4copies/mL,Scr稳定在150μmol/L左右。
　　【病例3】
　　男，29岁，因“慢性肾小球肾炎、肾功能不全、尿毒症”于2014年9月23日行同种异体肾移植术，供肾类型为DCD供肾，HLA抗原错配位点数4，群体反应性抗体阴性，淋巴细胞毒实验＜5%，采用抗人T细胞兔免疫球蛋白诱导方案（100mg/d,5d），口服免疫抑制方案为环孢素A+吗替麦考酚钠肠溶片+醋酸泼尼松，肾移植手术顺利，术后每日尿量正常，Scr逐步降低，于术后14d出院，出院时Scr 176μmol/L。
　　出院后每月随访，复查血生化肾功能，在术后3个月时出现Scr升高，升至240μmol/L，行移植肾彩色多普勒超声检查发现移植肾动脉血流速度增快达284cm/s，移植肾动脉阻力指数0.63，考虑存在移植肾动脉狭窄，行移植肾动脉造影及介入扩张治疗，治疗后Scr逐步下降至170μmol/L左右，继续随访治疗。在术后1年时，患者又出现Scr逐步升高，达到270μmol/L，复查移植肾彩色多普勒超声未见异常，行血液及尿液BKV DNA检测，发现血液BKV DNA阴性，但尿液BKV DNA升高达1.84×10^7copies/mL，遂行移植肾穿刺活检病理HE染色提示部分肾小球缺血皱缩，部分肾小球毛细血管壁空泡变性，肾小管刷毛缘脱落，多灶状或片状萎缩，肾间质淋巴及单核细胞浸润，小动脉管壁增厚，补体成分C4d免疫组织化学染色（-），BKV免疫组织化学染色（SV40大T抗原的交叉抗体免疫组织化学染色）（+），诊断为BKVN。
　　立即调整免疫抑制方案，将环孢素A改为25mg，每日两次，将吗替麦考酚钠肠溶片改为180mg，每日两次，将醋酸泼尼松改为2.5mg，每日一次，加用来氟米特10mg，每日三次，羟苯磺酸钙0.5g，每日三次，定期复查血清生化，患者Scr升高迅速，第2个月即升高至570μmol/L，停用环孢素A，将来氟米特改为20mg，每日三次，第3个月复查Scr升高至740μmol/L，患者出现恶心、呕吐、尿量减少的症状，恢复血液透析，移植肾功能衰竭，治疗失败。
　　【病例4】
　　男，40岁，因“慢性肾小球肾炎、肾功能不全、尿毒症”于2015年12月21日行同种异体肾移植术，供肾类型为活体器官捐献，供肾来自于其妻子，供肾HLA抗原错配位点数5，群体反应性抗体阴性，淋巴细胞毒实验＜5%，采用巴利昔单抗2剂方案（10mg/次，手术当天及术后第4天）诱导，免疫抑制方案为他克莫司+吗替麦考酚钠肠溶片+醋酸泼尼松，肾移植手术顺利，术后每日尿量正常，Scr于术后第6天恢复正常，于术后14 d出院。
　　出院后每月随访，复查血生化肾功能，在术后8个月时出现Scr逐步升高，最高到达210μmol/L，每天尿量在2500～3000mL，移植肾彩色多普勒超声未见异常，行血液及尿液BKV DNA检测均发现BKV DNA拷贝数升高，血液BKV DNA 3.36×10^5copies/mL，尿液BKV DNA 8.56×10^7copies/mL，考虑发生BKVN，患者拒绝移植肾穿刺活检。
　　调整免疫抑制方案，将他克莫司改为环孢素A 25mg，每日两次，将吗替麦考酚钠肠溶片改为180mg，每日两次，将醋酸泼尼松改为2.5mg，每日一次，加用来氟米特20mg，每日三次，羟苯磺酸钙0.5g，每日三次，定期复查血清生化，Scr逐步改善，加用来氟米特和羟苯磺酸钙联合治疗半年后复查Scr 170μmol/L，血液BKV DNA检测阴性，尿液BKV DNA下降至4.56×10^6copies/mL，移植肾功能保持稳定。


　　二、来氟米特联合羟苯磺酸钙的治疗方案
　　治疗方案具体为在原有调整或减免免疫抑制剂后的基础上，加用来氟米特20mg，每日三次，羟苯磺酸钙0.5g，每日三次。若患者白细胞水平低，则来氟米特20mg，每日两次，或10mg，每日三次。


　　三、研究方法
　　采用病例自身对照的研究方法，用实时荧光定量聚合酶链反应技术检测尿液和血液中BKV DNA定量，阳性指标均为BKV DNA定量≥2×10^3copies/mL。当尿液或血液检测达到阳性指标时，即诊断为BKV尿症或者BKV血症，建议患者行移植肾活检，根据活检结果加用来氟米特联合羟苯磺酸钙治疗，若患者拒绝活检，则根据经验使用联合治疗，同时定期监测肝肾功能、血常规，观察不良反应发生情况。
　　因调减免疫抑制剂后，钙调磷酸酶抑制剂类药物用量很低，检测药物浓度意义不大，故本中心不常规检测血药浓度。
　　因为技术原因，本中心未进行尿液中含有病毒包涵体的尿路上皮细胞（Decoy细胞）的检测。


　　四、治疗经过及预后
　　4例BKVN患者在调减免疫抑制剂的同时使用来氟米特联合羟苯磺酸钙治疗后，经过42个月（26～53个月）的随访观察，3例患者治疗有效，尿液中BKV病毒载量降低，3例患者血液中BKV转阴，伴随血液BKV转为阴性以及尿液中BKV含量的降低，移植肾的肾功得到能改善，表现为Scr下降并保持稳定；1例患者（病例3）采用同样方法治疗，但移植肾功能持续恶化，Scr进行性升高，最终移植肾功能衰竭，恢复血液透析。


　　五、不良反应
　　4例患者服药过程中未发生明显胃肠道症状、皮疹、转氨酶升高、脱发等不良反应，病例1出现一过性白细胞减少，降低来氟米特用量后自行缓解，未见其他不良反应。


　　六、讨论
　　来氟米特是一种具有抗增殖活性的异唑类药物，其活性代谢产物FK778通过抑制嘧啶碱的合成来抑制淋巴细胞增殖，发挥免疫抑制的作用，来氟米特在体外及动物中还被证明具有抗病毒活性，因此是较早应用于BKVN的药物，根据国内外文献报道，几乎所有应用来氟米特治疗BKVN的经验报道均是积极的。从我们的使用经验也能看出，使用来氟米特后，治疗有效的患者BKV载量明显降低，血BKV转阴，尿BKV降低但很少转阴。
　　BKVN发生时，移植肾活检可见肾小球细胞的萎缩，肾小管上皮细胞脱落，肾间质纤维化，其肾脏病变过程与其他原因导致的肾病病理过程有相似之处，病变越严重，肾组织纤维化越重，肾功能损害越重，而且此过程是不可逆的。羟苯磺酸钙化学名为2,5-二羟基苯磺酸钙，是一种醛糖还原酶抑制剂，可减轻毛细血管通透性，从而起到保持Na+、K+、ATP酶活性和肌醇数量，并减轻白蛋白渗出的作用，它还具有改善异常的血流动力学、抑制过度氧化应激反应、减轻肾组织糖代谢紊乱等多重作用，目前被认为是治疗肾纤维化的有效药物。移植肾慢性排斥患者的移植肾病理常常提示肾间质纤维化，我们之前也曾尝试将羟苯磺酸钙用于慢性排斥患者的治疗，对于Scr不太高的患者，其效果较为满意，对于Scr较高的患者，疗效往往不满意，考虑可能与移植肾病变较重，肾组织纤维化严重有关，毕竟羟苯磺酸钙并不能逆转肾纤维化的进程，分析原因，肾纤维化是各种原因所致肾病一个共同的过程，肾纤维化发生后，血流动力学及肾小球功能均将发生改变，羟苯磺酸钙加入治疗后可以有效抑制肾组织纤维化进程。文献报道糖尿病肾病患者使用羟苯磺酸钙后，可改善肾脏内血流动力学，舒张肾小球的出球、入球小动脉，降低炎症介质和细胞外基质，并抑制细胞凋亡、血管内皮损伤及肾小球基底膜增生，减轻肾小球纤维化，但羟苯磺酸钙用于移植肾BKVN的研究不多，我们尝试在BKVN的患者使用羟苯磺酸钙治疗，延缓或改善BKV感染导致的移植肾组织纤维化得进程，取得了一些有意义的结果，但本研究仍缺乏使用羟苯磺酸钙治疗前后的病理对照，不能确切地说肾间质纤维化被延缓或改善，这也是本研究的一个缺憾。
　　来氟米特具有免疫抑制和抗病毒的双重作用，羟苯磺酸钙具有改善肾组织纤维化的作用，我们尝试将此两种药物联合使用于肾移植BKVN的治疗，发挥它们的协同作用，取得了比较满意的初步成果，而且未见到明显的药物不良反应，但本研究病例数量较少，仅有4例，还有1例治疗无效，今后仍需进一步积累病例进行分析研究。
　　我们体会，在确诊BKVN后，应尽快调整免疫抑制剂，使用最低剂量避免排斥反应，同时使用来氟米特抗病毒，应使用患者能耐受的最大剂量，以期发挥其最大的抗病毒作用，同时联合羟苯磺酸钙，改善肾纤维化。根据我们有限的病例数量，我们认为，对于肾移植术后Scr开始升高的患者，不管是否明确BKVN，可以先用羟苯磺酸钙，早期阻断或延缓肾纤维化进程，抢先治疗对于保护移植肾功能十分重要，再根据BKV检测结果决定是否使用来氟米特。
　　综上，根据我们的初步经验，对于肾移植术后BKV感染的患者，在调整免疫抑制方案的基础上，联合使用来氟米特和羟苯磺酸钙治疗可以取得不错的治疗效果，避免肾功能进一步损害和移植肾功能衰竭，但尽早诊断、及时治疗是成功的关键。
　　本研究不足之处在于病例数量较少，并且缺乏对照组以及完善的病理资料。在没有对照组的情况下，难以肯定来氟米特和羟苯磺酸钙对BKV肾病的确切治疗作用，缺乏完善的移植肾病理资料则无法完全排除其他因素造成的移植肾功能减退的可能，也无法进行治疗前后的对比研究，无法从病理学上判断二药联合使用对移植肾病理学进展的改善，今后工作的重点是在肾移植患者中常规进行BKV的筛查，继续积累类似病例，收集完善的病理资料，继续总结经验。


【注：羟苯磺酸钙可干扰酶法检测的肌酐值，使该肌酐值虚假降低，从而可能影响对肾功能的正确判断，本研究没有对此作出说明。】

参考资料：赵磊,张洪宪,侯小飞,刘磊,陆敏,韩永,马潞林.来氟米特联合羟苯磺酸钙治疗肾移植术后BK病毒相关性肾病[J].北京大学学报(医学版),2020,52(02):385-389.

【链接】


羟苯磺酸钙对肾功能评估的影响
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87249


摘读：器官移植受者BK病毒感染和BK病毒性肾病临床诊疗规范（2019版）
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87093


美国经验：肾移植后BK病毒相关性肾病的管理
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=85557


2018年美国移植学会年会热点：肾移植后的BK病毒感染
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战胜BK病毒，在教授的掌控中水到渠成
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