慢性乙型肝炎治疗进展！

宝贝肝

慢性乙型肝炎是肝硬化和原发性肝细胞癌最主要的原因。目前，慢性肝炎的长期疗效有限，因此，在进行抗病毒治疗前，应仔细考虑患者的年龄、肝病的严重程度、应答的可能性和潜在的副作用以及可能的并发症。对轻微慢性肝炎患者应进行随访，如果有进展到中度至严重慢性肝炎的证据，可考虑进行治疗。对中度至严重慢性肝炎患者，如果存在HBV活动性复制(HBV-DNA>105拷贝/ml，伴有转氨酶持续升高，应进行抗病毒治疗。

     关于慢性乙型肝炎的抗病毒治疗的应答反应已达成共识(表1)，包括生化、病毒、组织学和完全应答等，国内和国外一样，均将此标准作为评估抗病毒治疗的疗效。

表1 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的应答反应
                             定义
应答类型                     
生化应答              ALT水平恢复正常
                      HBVDNA水平下降至不能检出
病毒应答              (105拷贝/ml)
                      HBeAg阴转?
组织学应答            组织学活动指数和治疗前比较
                      下降≥2分
完全应答              符合生化和病毒应答的标准
                      HBeAg阴转
应答发生的时间
治疗应答              治疗期间应答
治疗结束时应答        治疗结束时的应答
持续应答              疗程结束后≥12个月的持续应答率

     对于HBeAg阳性的中度或严重慢性肝炎但不伴肝硬化的患者，如果没有干扰素治疗的禁忌证，可进行4～6个月的干扰素(IFN-α)治疗(5MU/d或9～10MU每周3次，或儿童为6MU/m2，每周3次)(表2)。如果有IFN-α的禁忌证、无应答或不能耐受，应进行拉米夫定(100mg/d)或阿德福韦(10mg/d)治疗至少1年。在获得病毒应答后，拉米夫定或阿德福韦应继续应用4～6个月。如果1年后仍未达到病毒应答，在继续治疗时，应充分考虑是否有耐药的可能(拉米夫定较高，阿德福韦较低)和是否产生药物毒性(拉米夫定较低，而阿德福韦较高)。如果停止拉米夫定治疗后肝炎复发，且患者没有出现耐药，可重新使用药物治疗。

表2 三种抗病毒治疗的特点
                  IFN-α        拉米夫定        阿德福韦
指征 　 　 　  
HBeAg+，ALT正常     -              -               -
HBeAg+慢性肝炎      +              +               +
HBeAg-慢性肝炎      +              +               +  
失代偿期肝硬化      -              +               +  
疗程 　 　 　
HBeAg+慢性肝炎   4～6个月         >1年           >1年
HBeAg-慢性肝炎     2个月          >1年           >1年
失代偿期肝硬化    未获得         不确定         不确定
途径             皮下注射               　       口服
副作用             较多           较少         有潜在的肾毒性
禁忌证             + +             -               -
耐药            - ～20％,第1年,
                ～70％,第5年      无            第1～2年

     对于HBeAg阴性而HBVDNA阳性的中度或严重慢性肝炎不伴肝硬化的患者，可进行IFN-α(5～6 MU每周3次)治疗。如果有IFN-α的禁忌证、无应答或不能耐受，应进行拉米夫定(100mg/d)或阿德福韦(10mg/d)治疗。由于这部分患者HBeAg为阴性，因而还不能很好地确定治疗终点。持续性抑制HBV复制与患者肝脏组织学的改善有关，大多数患者需治疗1年以上(在国内，需采用核苷酸类似物治疗2年以上)。

     在拉米夫定治疗过程中，如果病情出现反跳，应考虑拉米夫定耐药突变，治疗选择包括： 如果血清HBVDNA和转氨酶水平低于治疗前水平，继续拉米夫定治疗；对于无肝硬化表现和未用免疫抑制的患者，应停用拉米夫定治疗并进行监测；换用或加用阿德福韦。

     对于代偿性肝硬化患者，治疗与非肝硬化患者相似。需要特别注意的是，病毒耐受及治疗停止后的反跳可能会引起严重肝功能恶化。对于失代偿性肝硬化患者，应进行肝移植的评价，如果患者有活动性病毒复制的表现，应在移植前接受抗病毒治疗。