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北京友谊医院1990年1月至2004年6月间肾脏移植术后妊娠分娩2例。现报道如下。
1 临床资料
例1. 患者29岁,因慢性肾小球肾炎尿毒症期行肾脏移植。移植术后3年妊娠。孕前免疫抑制剂方案:环孢素(CsA) +地塞米松( Pre) +硫唑嘌呤(Azp )三联抗排斥治疗, 免疫药物起始剂量: CsA180mg/d, Pre10mg/d,Azp50mg/d。孕妇每2周产检1次,测定肝、肾功能,尿蛋白,血环孢素浓度。妊娠31周时合并妊娠期高血压疾病子痫前期(重度) ,血压2113 /1313kPa,尿蛋白( + + + ) ,水肿( +++ ) ,肾功能正常。请泌尿科医师会诊,免疫抑制剂剂量不变,硫酸镁解痉,口服硝苯地平控释片降压,血压维持在1816 /12kPa,每2d测定肾功能,孕32周时尿素氮升高,免疫药物调整剂量: CsA180mg/d, Pre15mg/d, Azp70mg/d,尿素氮继续升高,尿酸升高,于孕34周在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术, 娩出一活男婴。新生儿体重2100g,Apgar评分10 分。术后人工喂养。孕妇转入泌尿科,肾功能逐步恢复。
例2．患者32岁,因慢性肾小球肾炎尿毒症期行肾脏移植。移植术后2年妊娠。孕前免疫抑制剂方案:环孢素(CsA) +地塞米松( Pre) +硫唑嘌呤(Azp )三联抗排斥治疗, 免疫药物起始剂量: CsA160mg/d, Pre215mg/d,Azp80mg/ d。孕妇每2周产检1次,测定肾功能,肝功能,尿蛋白,血环孢素浓度。妊娠22周时尿素氮轻度升高,调整免疫药物剂量Pre5mg/d, CsA160mg/d,Azp80mg/d。肾功能恢复正常。孕32周后每周产检1次。孕36周时合并妊娠期高血压子痫前期(重度) 、妊娠期糖尿病, 血压2216 /1313kPa,尿蛋白( + + + + ) ,空腹血糖518mmol/L,餐后2h血糖712mmol/L,肾功能正常。硫酸镁解痉降压,饮食调整血糖3d后,于孕36周在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术,娩出一活女婴。新生儿体重2500g, Apgar评分10分。术后人工喂养。母儿预后好。
2.1 肾脏移植术后妊娠常用免疫药物 肾脏移植术后常用的免疫抑制药物主要有以下几大类: (1)糖皮质激素类。(2)抗代谢药(硫唑嘌呤、霉酚酸酯) 。(3)环孢素。(4)大环内酯类( FK506、西罗莫司) 。( 5)单抗类免疫抑制剂(达西单抗和巴昔单抗) 。肾脏移植术后妊娠为了维持移植肾的功能,免疫抑制剂不但不能停掉,而且同时要考虑到孕妇妊娠期间各系统功能的变化和对胎儿的致畸作用。目前已证实的对妊娠安全的免疫抑制治疗方案是以环孢素或FK506为主要药物,以可的松(或)硫唑嘌呤为辅助药物的方案。其中环孢素有导致胎儿生长受限的危险,易引起孕妇妊娠期高血压。而糖皮质激素类药物的不良反应有重度感染、高血糖、高血脂、消化道出血等。妊娠后使用要严密监测孕妇的血糖情况。硫唑嘌呤有一定的细胞毒性,可能致畸,在妊娠时多不单独使用,而是在三联方案(CsA + Pre+ Azp)中使用。
本文中2 例病例均使用环孢素(CsA) +地塞米松( Pre) +硫唑嘌呤(Azp)方案, 2例在孕期都合并了妊娠期高血压子痫前期(重度) ,尿蛋白( + + + ～ + + + + ) ,考虑可能是妊娠后移植肾负担加重,肾小球滤过率增加。此类孕妇孕期应按高危妊娠管理,每2周产检1次,孕28周后每周1次,严密监测血压、尿蛋白、肾功能和胎儿情况。本文2例孕妇在移植肾功能处于代偿期时剖宫产终止妊娠,母儿预后均良好。
2.2 肾脏移植术后免疫方案调整 有文献报道妊娠期环孢素浓度低于孕前和产后水平。因此孕期要根据肾功能情况酌情增加免疫抑制剂的剂量,这与本文情况一致, 2例孕妇分别在32周、22周时出现了肾功能异常,经过调整药物剂量后, 1例肾功能继续恶化,为防止移植肾出现急性肾功能衰竭,行剖宫产术结束妊娠,术后产妇转泌尿科调整免疫抑制剂的剂量后肾功能逐步恢复。因此,孕期要严密监测免疫抑制剂的血药浓度、移植肾的功能,在最小的致畸剂量下维持有效的药物浓度。肾友网——肾移植之友B4hH f7p
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发表于 2010-3-30 17:27:18
我新来的.以后请大家多关照哦.
