南京明年实施城镇医保新政提高门诊报销比例

天若有情

门诊统筹基金支付比例提高5—15%，重点向社区医疗机构倾斜；扩大个人账户使用范围……从2011年元旦起，南京各定点医疗机构将实施城镇职工基本医疗保险新政。
政策速览
●在肝、肾移植纳入门诊特定项目的基础上，将其他器官移植术后抗排异治疗纳入门特项目范围。
●三级、二级和一级医疗机构发生的住院费用基金支付比例，在职者由89%、94%、96%提高到90%、95%、97%；退(职)休者由92%、96%、97%提高到93%、97%、98%。
●参保人员在一个自然年度内多次住院的，第二次住院按规定住院起付标准的50%计算，第三次住院起付标准免除。
●实行费用结算预付制，目前正在制订具体办法。
●2011年1月1日后办理医疗保险退休手续的参保人员，在职期间缴纳城镇职工基本医疗保险费的年限(含视同)调整为男须满25年、女须满20年。
●城镇居民基本医疗保险住院、门诊大病、门诊及生育医疗费用付限额由原先的15万元提高到22万元。
政策利好
个人账户可以用于体检
在职者在社区医疗机构就医的，基金支付比例由65%调整为70%；在其他医疗机构就医的，基金支付比例由55%调整为60%。最高支付限额由1500元提高到2000元。退(职)休者在社区医疗机构就医的，基金支付比例由65%调整为75%；在其他医疗机构就医的，基金支付比例由55%调整为65%。
对同时患有两种以上慢性病的，在原最高补助限额基础上再增加500元；提高建国前参加工作的老工人门诊慢性病待遇，取消他们门诊慢性病的起付标准，在社区医疗机构就医的，基金支付比例由98%提高到100%；在其他医疗机构就医的，基金支付比例由90%调整为95%；门诊慢性病患者可增选一家中医定点医疗机构。　
个人账户支付范围由原先仅支付符合基本医疗保险范围的医疗费用扩大到可支付体检、门诊、住院、购药等个人自理及自费的医疗费用。
门诊统筹政策调整后的具体待遇
在职 　　　 退休 　　　　　　建国前
起付标准 　　 1200元 　　1000元 　　　　　 200元
报销 社区 　　 70% 　　　　 75% 　　　　　　100%
比例 非社区 　 60% 　　　　 65% 　　　　　　　95%
封顶线 　　　 2000元 　　　3000元 　　　　　　4000元
门诊慢性病待遇调整后的具体待遇
在职职工退休(职)人员70岁以上退休人员建国前老工人起付标准 补助比例 　1000元 　800元 　600元 　0元 　社区医院：70% 　社区医院：85% 　社区医院：95% 　社区医院：100% 　非社区医院：60% 　非社区医院：75% 　非社区医院：85% 　非社区医院：95%最高补助限额第Ⅰ类 　2000元 　3000元 　3500元 　4000元第Ⅱ类 　4000元 　5000元 　5500元 　6000元第Ⅲ类 　10000元 　10000元 　10000元 　10000元 同时患有两种及两种(以序号病种为准)以上慢性病，在原最高补助限额基础上增加2000元。
算一笔账
社区医院就诊，费用减得最多
门诊统筹调整的实际变化——
案例一：在职人员
随机抽取某35周岁以下参保人员，缴费基数3620元，在某社区医疗机构就医，年门诊统筹累计医疗费用4300元，其中个人自理自付部分300元，计算结果如下：
1、该参保人员个人账户划账比例3%，年划账额1303元。
2、个人自理自付部分全部由个人承担，300元；
3、起付标准1200元；
4、起付标准至4300元费用个人分担部分：(4300－300－1200)×30%=840元
该参保人员个人总负担为：300+1200+840=2340元。与政策调整前比较，个人负担减少了460元。
案例二：退休人员
以退休人员王先生为例，他每月退休金2000元，在某社区医疗机构就医，年门诊统筹累计医疗费用5300元，其中个人自理自付部分300元，计算结果如下：
1、王先生个人账户划账比例5.4%，年划账额1296元。
2、个人自理自付部分全部由个人承担，300元；
3、起付标准1000元；
4、起付标准至5300元费用个人分担部分：(5300－300－1000)×25%=1000元
该参保人员个人总负担为：300+1000+1000=2300元。与政策调整前比较，个人负担减少了1000元。
住院待遇调整的实际变化——
案例：李老首次住院
退休参保者李老今年首次住三级医院，住院总费用16000元，其中住院费用明细清单右栏个人自理(自付)部分为950元(是指乙类药品，诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗保险范围外的费用)。请问李老按医保新政，他自己将负担多少？
1、住院费用清单右栏个人自理(自付)部分为950元需个人全部负担；
2、基本医疗保险范围内的费用(住院总费用减去个人自理费用)为16000－950=15050元，个人需分担：
首次住院，三级医院起付标准为900元；
起付标准至15050元个人分担部分：(15050－900)×7%=990.5元；
综上所述，该参保人员此次住院个人负担为：(950+900+990.5)=2840.5元。与政策调整前比较，个人负担减少了141.76元。

饶编

好消息，南京的移植朋友待遇又有提高了，就看医保外还有多少药没有纳入了，请南京的朋友解读一下。