肾移植术后高血压的原因、诊断和治疗

立春

       移植术后高血压是由原病肾、肾动脉狭窄、排异反应、免疫抑制剂及其他药物
等多因素造成的。多数患者单一药物治疗不能将血压控制在理想的程度，需联合用
药。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂，对于预防免疫抑制剂引起
的慢性肾毒性、以及慢性排异反应有益。


　　心脑血管病是功能正常的肾移植患者主要的死亡原因，高血压（HT）也是肾移
植受者常见的并发症。本文讨论肾移植术后高血压的发生原因，病理生理，临床特
征，诊断和治疗。

1 高血压诊断标准

　　中国高血压防治指南（1999年）采用了WHO／ISH 高血压治疗指南 （1999年）
的分类标准，即理想血压＜120／80mmHg，正常血压＜130／85mmHg，正常高值130
－139／85－89mmHg，高血压为140／90mmHg。

2 发生率

　　肾移植术后近期高血压的发生率为90％，稳定期约为60－70％；胰腺联合移植
术后1年HT发生率为44－54％，而同机构同期单独肾移植HT的发生率为85％(2) ；
胰肾联合移植膀胱引流者，HT的比例和程度均低(3) 。北美一组5251例儿童肾移植
的统计资料，术后5年时HT为58％，尸体供肾多于活体供肾，12岁以上受者多于12
岁以下，有急性排异反应者多于无急性排异者，黑人受者多于白人(4) 。

3 高血压对移植4 肾功能的影响

　　Mange等统计了277例肾移植，术后1年时有高血压者，强烈预示移植肾功能衰
竭。儿童肾移植中，多因素分析显示，HT是导致移植肾功能衰竭仅次于急性排异反
应的第2位影响因素，HT者肾功能衰竭的相对危险度为1.4。但也有资料显示了相反
的结果，Opels等统计了29715例肾移植患者，随访7年，发现HT与慢性移植肾功能
衰竭无关(5)。

5 移植6 术后高血压的危险因素

    包括糖尿病、胰岛抵抗、肥胖、高血脂、左心室肥厚、缺血性心脏病、细胞外
液容量增多、移植肾功能减退、免疫抑制剂等。移植肾功能障碍预示晚期HT，术前
多次输血可降低HT的危险。再次移植、配型、急性排异不增加HT的危险(6)。

5 移植后高血压的病因及病理生理

　　病因可分为受者原因（原病肾、高血钙、移植红细胞增高症等），移植肾原因
（排异反应、移植肾动脉狭窄、移植肾复发或新发肾脏病），免疫抑制剂（CsA、
糖皮质激素），原发性高血压复发，高血压病供者的供肾传递等。

5． 1 病肾
　　移植肾功能正常者，原病肾引起高血压的实际发生率不详，临床统计显示，是
否切除原病肾高血压的发生率不同，表明原病肾在移植术后高血压中起着重要作用
。其引起HT的机制为过度分泌肾素－血管紧张素；激活交感神经系统(7)。

5. 2 高血钙
　　肾移植术后甲状旁腺功能亢进导致高血钙，进而造成心排出量增多，外周血管
阻力增加，肾素和儿茶酚胺分泌增加，导致高血压。

5.3 红细胞增多症
　　大约20％肾移植患者有程度不同的红细胞增多症，当外周血红细胞增多后，血
液粘稠度升高，外周血管阻力增高，导致高血压(8)。

5．4 排异反应
　　急性排异反应时肾素和缩血管物质增多，肾血流量减少，肾小管功能减退，水
钠潴留。慢性排异反应者高血压的发生率可达72％，并且是环孢素时代之前高血压
的主要原因，慢性排异反应是缓慢的、进行性的血管病变和／或肾实质纤维化，血
管的形态学改变是慢性排异反应时高血压的病因。

5．5 移植肾动脉狭窄
　　文献报道的发生率为1％－23％，由于没有敏感的特异的非侵袭性诊断方法，
故实际的发生率不详(9) 。狭窄达50％时即可引起肾血性高血压，并且是收缩压升
高的主要原因。可分为弥漫性或局限性。造成狭窄的原因有供肾动脉狭窄，取肾、
灌注及移植过程中造成内膜微小撕裂，外科吻合技术所致等。危险可素包括年幼的
供肾（＜5岁）及端对端动脉吻合。供肾单支和多支动脉狭窄的发生率无区别；单
支血管中保留动脉瓣也未能减少狭窄的发生。狭窄形成后肾素－血管紧张素分泌增
高，导致高血压。

5.6 移植肾复发性或新发肾脏病
　　包括移植肾原有肾病或复发，以及新发生的肾病(10)。

5．7钙调素抑制剂
　　环孢素A可引起健康者、肾移植及其它移植者高血压，原因是多因素及相互交
错的。动物实验显示CsA可直接引起血管收缩，血管内皮释放内皮素，血管对NO和
乙酰担碱的反应性降低，前列腺等血管扩张剂减少(11) 。 健康志愿者口服CsA10
mg/Kg.d可引起周围血管阻力增加，血压升高。对于CsA治疗的肾移植者，正常夜间
血压下降的节律消失，停用后可改善或恢复。CsA引起血压升高的原因简述为（1）
对血管平滑肌的直接作用，（2）交感神经兴奋，（3）肾素系统活性增高，（4）
内皮细胞功能障碍。 普乐可复影响血压调节机制，但对平均动脉压的作用较缓和
(12)。

5． 8皮质激素
　　移植术后治疗剂量的可的松可导致20％的高血压。肾肝移植后，选择性撤退激
素，可导致收缩压和舒张压下降，或抗高血压药物的减量。肾移植患者选择性撤退
激素，15％可停用抗高血压药物。糖皮质激素引起高血压的详细机制不明，有以下
几个方面：（1）影响水电解质平衡，（2）增加对内皮素－1和血管紧张素的敏感
性，（3）血管平滑肌糖皮激素受体的密度增高，（4）前列腺素减少(13)。

5．9高血压病患者供肾的传递
　　高血压可以通过供肾传递。Rettig等将高血压SHR大鼠的肾脏移植给无高血压
的大鼠，受者可发生高血压；接受有高血压家庭史的供肾，发生高血压的机率更高
; 接受高血压患者、或死于蛛网膜下腔出血者的供肾，可发生高血压或平均血压升
高；供肾高血压超过10年者，受者高血压的危险系数为1.36；供者高血压时间是移
植肾存活的独立危险因素；高血压受者，接受正常血压供肾者，血压可降至正常。
但机制不明(14,15)。

6 临床特点及诊断

6．1 原病肾
　　由于周围血肾素水平测定作为筛选不具有特异性，影像学也无特征性表现，故
诊断较为困难。有下列情况者应考虑原病肾所致高血压：（1）移植前无高血压病
史的年轻患者；（2）严重及难以控制的高血压；（3）排除其他可确定的病因。

6.2 急性排尿反应
　　多发生于6个月之内；发生迅速，病程短，血压较高；随排异反应的控制，高
血压可逆转；通过细针穿刺或活检可确诊。

6.3慢性排异反应
　　发生于6个月之后；发生缓慢，进行性，轻中度增高，伴有肾功能损害，高血
压不可逆转；通过移植肾活检诊断(16)。

6.4移植肾动脉狭窄
　　对于新近发生的，难以控制的，伴有肾功能减退者，应予怀疑。也有文献报道
在应用血管紧张素转换酶抑制剂后，肾功能急剧减退，但敏感性和特异性不详。彩
色多普勒超声应用广泛，但重复性差，诊断的准确性取决于操作者技能。核素肾图
或开搏通试验肾图缺乏标准化。螺旋CT和磁共振血管成像无大宗可对照的资料。诊
断的金标准为选择性血管造影，可用碘或Co2造影剂，但碘离子对肾脏有损害，且
可造成出血、血管内膜损伤等。Co2造影剂无肾毒性，并能获得高质量图像(17)。

6.5环孢素所致的高血压
　　临床可分为剂量依赖性急性血压升高、慢性不可逆性血压升高两种类型。特点
为舒张压轻度升高；正常夜间血压下降的节律消失；容量依赖性，应用利尿剂后血
压可改善；停用CsA后血压可能改善。

7治疗
7．1 目的
　　将血压降至正常，同时不会对移植肾造成明显损害。
7．2 目标
7．3 术后近期血压降至160／190 mmHg以下，中远期降至140／90 mmHg以下。
7．4 策略
　　（1）严重的高血压，如200／120 mmHg，需迅速处理；（2）降压治疗应逐渐
缓慢，以达到理想的程度，过快和过强的降低血压，可导致器官缺血；（3）一类
药物无法控制血压，应更换另一类，或加用另一类。（4）应用的药物品种越少，
药物之间不良的相互作用就越少；（5）如出现不能耐受的药物之间不良相互作用
，应更换另一类。
7．5 药物治疗
　　理想药物的标准 （1）有效降低血压；（2）与免疫抑制剂合用时，不增加药
物相互作用而产生不良反应的危险；（3）减少高血压所伴发的中风、心肌梗塞及
其他心血管疾病的风险；（4）无肝肾毒性；（5）对所有人种均有效；（6）对血
糖、血脂和心率无不良影响；（7）易于调整用法；（8）不引起耐受；（9）价廉
。

　　目前的六大类，100多种抗高血压药物，没有一种完全符合上述标准，也没有
某种药物在有效性和安全性方面明显优于其他种类。(1)
　　利尿剂 早期作用为减少血容量，长期作用为减少血管对交感神经的反应性。
适应于有水钠潴留的高血压。钠负荷、食物与药物相互作用，药物与药物相互作用
，可能减弱利尿剂对高血压的治疗作用，也可能导致利尿剂对促钠排泄和抗高血压
作用的耐受。环利尿剂可致高血钾(18)。
　　(受体阻滞剂 降压的详细药理学药代动力学不清。临床上对非移植 肾不影响
滤过率，对肾血流或肾血管阻力无明显作用。所有(受体阻滞剂降低收缩压的作用
是相当的，即对某种(受体阻滞剂无效，则对其他(受体阻滞剂也会无效。适应于原
病肾或环孢素引起的高血压, 并作为有冠心病和心肌梗死病史者的一线治疗。突然
停药可致反跳，故应在1－2周内逐渐停药(19)。
　　钙离子拮抗剂 对血管和肾血液动力学的作用：（1）降低平均动脉压，（2）
降低肾血管阻力，（3）增加肾血流量，（4）增加肾小球滤过率。选择钙拮抗剂的
理由：（1）减少灌注的损伤，（2）保护CsA引起的肾毒性，（3）减少移植肾功能
延迟的发生率，（4）提高移植肾长期存活率(20)。
　　血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI） 其优点有：（1）有效降压；（2）减 少
蛋白尿；(3)降低血色素；（4）无明显代谢不良反应；（5）保护肾结构；（6）减
少生长因子（慢性排异反应和CsA）引起的慢性肾损伤。不良反应包括：（1）移植
肾有效血流量下降；（2）血浆肾素活性下降；（3）高血钾。移植后早期应用有很
多不良反应，故肾称植患者不主张早期应用ACEI(21)。
　　血管紧张素II受体拮抗剂（AT1拮抗剂） 通过阻断血管紧张素II受体 对血管
紧张素的反应而降低血压。可有效降压，减少蛋白尿，降低血色素（红细胞干细胞
存在血管紧张素受体），不影响免疫抑制剂的作用。目前主要用于ACEI治疗后发生
干咳的患者(22)。
　　药物的选择 （1） 钙拮抗剂：多数情况下作为一线用药，（2）联合用药：多
数肾移植病人对单一药物无效，需联合用药。 合并其他疾病时药物的选择 合并冠
心病，或心肌梗塞后，选择(受体 阻滞剂；合并前列腺增生症，选择(受体阻滞剂
；合并红细胞增多症或慢性移植肾功能不全，选择ACEI或AT1拮抗剂。 抗高血压药
物疗效比较 钙离子拮抗剂，(受体阻滞剂，ACEI和AT1 拮抗剂抗高血压的作用相当
。 原病肾高血压的治疗 首先选择抗高血压药物，如ACEI，AT1拮抗 剂或钙离子拮
抗剂。对于不能控制的高血压，可行双侧肾切除术，临床资料证明，肾切除术可控
制血压，但肾切除术后血压不能很快下降，且没有超过6年的随防资料(23)。
　　红细胞增多症 血红蛋白过高的患者可行静脉切开放血术；ACEI和 AT1拮抗剂
可降低血色素。茶碱也可降低血色素，但由于其不良反应， 不被推荐用于此类治
疗(24)。
　　移植肾动脉狭窄 （1）经皮血管成形术（PTA）：局限性狭窄最常用的方法。
微创、短期成功率高，但缺乏长期随访（＞2年）的结果；（2）手术成形：需要熟
练的手术技巧，移植肾丢失的比例较高；（3）药物治疗：适应于高手术风险者、
肌酐稳定者、血压易于控制者。不良反应较小。

8． 结论
　　移植术后的高血压，是肾移植术后功能正常的肾移植患者，移植肾功能 衰竭
、心血管病残、心血管死亡的危险因素。
　　移植术高血压是由于原肾、肾动脉狭窄、慢性排异反应、免疫抑制剂及 其他
药物等多因素造成的。
　　快速降低血压可减少肾血流量，造成移植肾血栓形成，或功能障碍。 多数患
者单一药物治疗不能将血压控制在理想的程度，需联合用药。 ACEI和AT1拮抗剂对
于预防免疫抑制剂引起的慢性肾毒性及慢性排异 反应有理论上的益处。

                                                               高江平 敖建华 李炎唐 综述
                                                             (中国人民解放军总医院泌尿外科）