《布衣语录》之乙肝与肝移植篇

秋风

闲话乙肝和肝移植
急性感染乙肝后有两种结果:
1是急性感染后完全恢复:典型的情况是这样,感染后,如果以月来计算.表面抗原产生于感染后一月,逐渐达高峰,并在24周(半年)内消失.IgM型的核心抗体(HBcAb)也在8个月左右消失.表示急性感染期渡过.表面抗体在感染后8个月左右产生并持续存在.核心抗体是在感染一个半月左右,表面抗原阳性后开始产生.E抗原持续三或者四个月后消失,而代之以E抗体.
2.是成为慢性乙肝感染:感染后两周左右开始表面抗原呈现阳性,并持续.核心抗体可随后产生,并持续.E抗愿可存在数年,或者持续,也可消失而产生E抗体.


乙肝在北美急性发病1985年是最高峰,之后就逐年下降.据说是在1985年最高峰的时候是每10万人口发病70人.目前是每10万人口急性发病在15以下.
有几件大事情对乙肝下降起了决定作用.1981年乙肝疫苗注册,1987年开始在所有孕妇中普查乙肝血清学.1992年开始普遍开始给婴儿注射疫苗.1992年开始法律规定所有公司雇主必须给员工免费注射疫苗.1995年开始给成人注射疫苗.
这些主要的措施,使乙肝的发病显著下降.
另外其他的因素是吸毒的人减少,或者共用针头的人减少,同性恋减少,医务人员感染减少都对整个人群感染数量的下降有很大帮助.
80年代和90年代初期的乙肝肝移植结果非常令人失望.移植后重新感染率高达80-100%.
两年移植后的存活率是50%,而其他的疾病肝移植的同期存活率可达到80%.
移植后重复感染的原因主要是病毒在移植后的复制能力增强.一般认为是由于免疫抑制药物的原因.比如激素可以作用与乙肝病毒的DNA的复制增强区,而使复制变得很强大.
移植后感染的病毒来源一般是认为肝外的病毒池.比如单核细胞,脾等等.
另外移植前的病毒DNA滴度高也可决定了移植后的病毒复发.
通过大量的移植,我们得到几个经验:

我们知道有些因素的存在可以预示移植后感染复发的可能性非常低而预后良好.
1.E抗原阴性的,预后好,重新感染机会小.
2.乙肝病毒DNA阴性的,再感染机会少.
3.爆发性乙型肝炎的,几乎很少再感染的.
4.如果同时存在丁肝的感染,那重新感染乙肝的可能性少.

乙肝肝移植前进行治疗是非常重要的.目的就是把DNA降到最低或者测量不到.如果E抗原在治疗后转阴,那就是我们所说的"逆转"(SEROCONVERSION).代表治疗成功.
当然在中国很多医生或者病人只把表面抗原转阴称为逆转.但这种HBSAG转阴比率是很低的.应该低于1.5%.

移植后乙肝病毒再感染的问题:
再感染的证据:HBsAg阳性,或者HBeAg,DNA阳性,或者,病理活检查到,HBcAg,和,HBsAg.
再感染的后果:1-2年内发展成为肝硬化,速度明显较普通的硬化过程加速.表现为:纤维变性胆汁郁积性的肝炎(FIBROSINGCHOLESTATICHEPATITIS)病理活检有很高的HBcAg,HBsAg
有些病人,移植后HBsAg阴性,但DNA阳性,这些病人特别需要抗病毒的预防.

移植后乙肝再感染的预防:
干扰素不适合用于移植后的病人.
HBIG单独治疗有一定的复发比率.
HBIG的问题是每个病人的需要量不同,甚至相同计量每个病人在不同时期浓度也变化很大.

再感染乙肝的病人的抗体滴度都很低,但为什么低不确定.是因为注射量不足?或者是因为病毒产生了复制然后中和了本来足够量的血液中的抗体?没人知道答案.

HBIG治疗费用昂贵:
在北美治疗的第一年需要20万美金.
所以目前很多中心在用肌肉注射代替静脉注射.价格下降.

有公司在试验制造长效的HBIG,注射后在较短时间内就能够达到需要的抗体浓度.而且半衰期比较长.目前用的抗体都是多克隆的.
有单克隆的抗体,效果一般.有很高的重新感染的比率.
HBIG长期治疗后的病毒变异报道:

有报道说长期应用HBIG后有病毒变异的可能性,但比率极低.
变异区发生在HBsAg区的决定表位"a"位点.
变异后,HBIG的结合能力下降.变异率和应用HBIG的时间长度有直接关系.变异会导致复发甚至相反的后果.
具体的在应用HBIG多久后会有多高的变异率,没有相关数据.只有个案报道.
我们从来没见过HBIG诱导的变异.

拉米的变异率确实很高.半年变异完全有可能.
就是产生了对拉米的变异,据研究介绍虽然有变异,但拉米仍然持续有些作用.
如果有变异,是可以继续口服的,可以加用阿德.

乙肝硬化肝移植后乙肝疫苗的应用问题:
在移植病人中应用疫苗的目的是降低或者免去长期应用乙肝免疫球蛋白的经济负担.
哪些病人可以试验应用疫苗(临床试验报告的标准,不是普世公认的标准).
1.肝移植前的没有病毒复制的受者.就是说:HBeAg和DNA阴性的只有HBsAg阳性的病人.
2.移植后接受了至少18个月的HBIG和拉米治疗的病人,而且没有再感染的发生.
3.肝功能正常的.
4.在试验应用疫苗的时候,免疫抑制计的药物计量已经降到最低.
HBIG和疫苗可有时间上的交叉.
疫苗的注射有时候需要两个周期.就是双倍的计量.
有临床报告说在他们的试验病人中有64%的人的抗体滴度可维持在10IU/L以上.


移植后抗病毒药物治疗:
移植后单独应用拉米夫定
60%的病人在移植后三年可保持HBsAg的阴性.但21%的病人发生YMDD病毒变异.

关键的问题是在移植前什么时候开始抗病毒治疗?
因为抗病毒治疗导致的变异率随时间而增加.提前治疗的时间越长,变异的可能性越大.移植后越麻烦.
有报道认为:再移植前比较短的时间开始应用抗病毒治疗,在移植前把DNA降低到零.而且还没产生变异,是最理想的要求.移植后迅速停用激素也和低复发率有很大关系.

另外应用接受免疫疫苗的供体器官和低复发也有很大关系.
香港报道:66%的接受有注射过疫苗的供体的移植受者有持续的自身抗体的产生.

联合HBIG和拉米夫定:
效果远好于任何单独治疗.
但没人知道真正的需要的计量和抗体滴度是多少.
低计量的如(澳州,每月注射400IU).高计量的如美国的加洲(UCLA)10,000IU/月),中等计量的欧洲,无论是高,或者中低计量,结果都大致相同.

HBIG的计量要求和移植前的治疗情况和是否有病毒变异和药物耐受有关系.
土耳其人比较会发明:
他们用低计量的HBIG和高计量的拉米,记得LIVER411介绍过一篇文章就是这个报道.
他们在无肝期给4000IU,然后400-800IU每天连续10天.
拉米每天300毫克.
10天后HBIG200-400IU/每2-4周.
他们跟踪病人21个月,乙肝再感染率3/78(4%)...他们认为很低的感染率.


其他的比较新的抗病毒药物:
Famiciclovir(泛昔洛韦):报道和HBIG和用的效果不比单独用HBIG好多少.
Adefovir(阿德福韦):用于治疗拉米夫定变异的病人,10毫克/天.没有变异的情况.但血肌苷可能会升高.(只有一例变异报道:N236T变异,但对拉米,Entecavir仍然敏感


乙肝病毒预防建议措施:
对于低复发风险的病人:如爆发性的肝坏死,合并有丁肝感染的病人,E抗原和DNA阴性的.
移植前不需要抗病毒治疗.对于这些病人也许可能可以停掉HBIG或者减少量.没人知道.

高复发风险的病人:E抗原,DNA阳性的,移植前有拉米夫定变异耐药的病人(这些病人需要用阿得夫韦治疗).需要拉米的移植前抗病毒治疗.100毫克/天.移植前把病毒降低到零.移植后需要较高的抗体滴度
所以如果接受移植时候的HBV-DNA很低或者是阴性,那就已经达到最理想状态了.
但如果HBV-DNA很高,那对于这样的移植受者,需要考虑要把HBIG的抗体滴度维持在相对较高的水平才比较安全

移植后乙肝复发的治疗:

取决于移植前的抗病毒情况:
1.移植前没用过拉米的,移植后只用HBIG的,可以用拉米/或者阿德夫韦.
2.移植前用了泛昔洛韦的病人可能会同时用拉米的变异,这类病人需要阿德夫韦.
3.移植前后用过拉米的病人如果复发乙肝,多半有拉米变异,这类病人用阿德.
4.干扰素不能应用,因为没有效果.而且干扰素会诱导排斥.
5.拉米夫定的变异耐受YMDD的发生率是一年27%(对于非移植的病人).但对于变异的病人,有报道说拉米仍然有一定的作用,
6.迅速降低免疫抑制计量,停用激素都对预防复发有帮助.
7.ENTECAVIR可用于拉米变异耐受的病人.

HBIG的变异和拉米的变异可同时发生,结果很糟糕.(非常少见)全世界也许只有1-2例而已?.
乙肝复发再移植,过去的效果很不好,但最新发展说如果能控制抗体滴度在500,效果也很好.

拉米和阿德需要长期服用.
如果压力大,也可以停用拉米,而单独服用阿德福韦.效果也很好.
最新报道说合用阿德福韦和拉米,E抗原转阴率40%
表面抗愿阴转10个病人中有一个(一个10例的病案报道).

未来趋势:
阿德夫韦将会成为移植前的第一线用药.

[此贴子已经被作者于2006-11-7 18:39:53编辑过]

秋风

DNA的检查方法非常敏感,敏感到不可想象的程度,尤其目前还有定量的DNA的PCR检测,
所以可能出现DNA阳性的问题.另外有时候也有在长期应用HBIG后,有病毒变异的问题,但变异的发生率非常非常低.可以忽略不计.
大家不用担心,只要HBsAg是阴性,HBsAb是阳性,99.8%是没问题的.没必要担心.

------------------------------------------------------------------

治疗型HBV疫苗和长效干扰素哪个更有意义？
目前还没有治疗型的疫苗存在呢.
如果上海发明了真正可靠的治疗型疫苗,
我相信可以获得诺贝尔医学奖.
我盼望我们中国能够真的发明这样的疫苗.

------------------------------------------------------------------

移植后HBIG需要用多久在全世界目前争议很大,没人知道真正的答案,但确实有些勇敢的临床医生在大胆的尝试一些停止用HBIG的临床实验.而且也确实有些医生在一些特殊的病人,特殊的条件下给他们的病人注射乙肝疫苗,,但病人的抗体的反应程度是不同的,正如LIVER411所说,免疫抑制剂可能大大的影响了产生抗体的人数和滴度..
所以在可以发现的报告中,,结果是有很大的矛盾的.有失败的报告,有成功的报告.
但有些正面报道说成功的应用了免疫疫苗,而且诱导出了抗体..但抗体能够持续多久,需要长期观察.
目前这样的尝试在国际上也只是小数量的试验,虽然是试验,但病人的筛选非常严格.疫苗的尝试性应用一搬都是在长期的应用HBIG和抗病毒治疗的基础上比如:2年到5年,才予以尝试....而且对病人有具体要求..比如,表面抗原阳性,,e抗原阴性,HBVDNA在移植前阴性等要求.术后也有些要求.没有乙肝复发,正常肝功能,一些中心在注射疫苗后仍然持续用一段时间的HBIG,,,因为临床的结果难以判断,所以我们建议患者不要自己草率尝试.

------------------------------------------------------------------

正确理解抗体阳性
当我们感染了乙肝病毒后,身体产生三种抗体,核心抗体(HBcAB),e抗体(HBeAb),和表面抗体(HBsAb).
大家经常说核心抗体和E抗体不是保护性抗体,
而表面抗体是保护性抗体.
我们都喜欢有表面抗体,而不喜欢有核心抗体和E抗体.
以上是关于乙型肝炎的正确理解.

但是当我们面对一个接受了肝移植和HBIG,还有拉米治疗的复杂情况后,我们面对的情况发生了本质的变化.所以对于抗体的解释也发生了变化.

经过移植和应用HBIG后,体内的情况大致如下.
1.切除掉了乙肝病毒的温床--病肝
2.在手术中的无肝期应用大计量的静脉的HBIG中和并清除血液中的病毒.
3.术后长期应用HBIG并且保持一定的抗体(HBsAB)滴度,随时中和可能产生的病毒颗粒.
4.应用拉米,抑制病毒的复制.

这些措施确实可以消灭病毒的存在或者抑制病毒的复制和出现.

但是核心抗体和E抗体会发生如何的变化呢?(呵,呵,这个问题问的太好了)

人体感染乙肝后会产生抗体,HBcAb,和HBeAb,但抗体和病毒的抗原的对抗有量的一个平衡.
例如e抗体,如果病毒产生高峰,抗体的量不足够完全中和大量存在的病毒抗原,化验的表现就是E抗原阳性.传染性高.如果体内产生大量E抗体,不但中和了存在的E抗原,还有剩余,那就化验表现E抗体阳性.

人体产生的抗体分两种类IgG和IgM,,IgM代表新的感染,IgG代表过去的感染.
人体产生抗体的淋巴细胞有记忆的功能,即使体内已经消灭了病毒抗原,由于淋巴细胞的记忆功能,所以身体仍然在相当长的时间内在不断制造抗体.最长可能存在10年,而且在没有了病毒的抗原中和平衡存在的情况下,抗体在体内的滴度较手术前可能表现还要高.

所以接受了移植和HBIG治疗后,
如果发现了HBcAb和HBeAb持续阳性,或者由阴性变成阳性,是一种正常的中和失平衡的表现.代表没有了病毒抗原在中和抗体.

至于对抗体时阴和时阳的现象,解释应该是抗体的滴度处于临界值,有时候可以检测到,有时候检测不到,因为抗体也是处于不断的死亡和再生的平衡,而且也受到口服的免疫抑制剂量的影响.超过临界值就表现阳性,低于临界值就表现阴性.

所以时高时低也就不奇怪了.

对于这种现象,目前的移植领域仍然在探讨中,
究竟什么是100%的正确答案,希望大家继续探讨.

有一点,可能大家应该了解,移植后的再感染的指标有几个,HBsAg,,,HBeAg,HBV-DNA
后两个是金指标,代表复制.




HBVDNA的检验方法及指标、单位换算

目前检验病毒的方法，除去血清培养基方法（HIV，CMV，HBV等病毒很难在培养基中分离检验），大致有三种:：

　　PCR(polymerasechainreaction或RT-PCR等)，最常用的方法，很敏感，但误差大，价钱比较贵，通常单位用copies/mlofplasma；

　　bDNA(branchedchainDNAassay)，也是目前常用的方法，敏感，常规化，结果比较稳定，价钱比较便宜，通常单位用units/mlofplasma(pg/ml，fg/ml)；

　　NASBA(nucleicacidsequence-basedamplification)，不常用，很敏感，误差大，工时长，价钱最贵，通常单位用units/mlofplasma(pg/ml，fg/ml)；

------------------------------------------------------------------

HBVDNA的检测
　　就HBVDNA而论，目前测验HBVDNA时通常要达到两个目的。一个是定性(qualitative)，另外一个是定量(quantitative)。

　　HBVDNA定性的测验注重于HBVDNA的存在，它通常可以测到低于100copies/ml的病毒存在。当然还有更精确的方法，通常用于科研实验室中，可以测到更低的含量。一般临床用的都可以测到1000-2000copies/ml以上的精度。定性通常只给阴性、阳性的结果。

　　另外一方面，定量的测定着重于HBVDNA量存在的多少。通常用于定量的极限在0.1-5pg/ml(1pg/ml=283，000copies/ml)之间。同样，更精确的仪器可以测到0.001-0.005pg/ml的精度。国外常用fg/ml为单位。copies/ml比fg/ml，pg/ml单位更小。fg/ml，pg/ml显示定量比(?)X10?易懂不容易错。

　　关于copies/ml，pg/ml，fg/ml的换算大致如下:

　　Picogram:1pg=10-12g=10-9mg=10-6mg=10-3ng=103fg

　　Femtogram:1fg=10-15g=10-12mg=10-9mg=10-6ng=10-3pg

　　1pg/ml=283，000copies/ml

　　HBVDNA正常指标

　　HBVDNA的正常指标或标准可以说是"不能100%设定的。"

　　定性测量的阳性通常说明病毒容易传染给他人，阴性说明不容易传给他人。一般讲血中测到少于1000copies/ml一下可为阴性。

　　定量测验，因为结果是数字的，而不是"高低，""阴阳，""正常/不正常，"也就比较麻烦。确定正常值指标一定要知道所做实验的"参考范围"(referencerange)。参考范围是因测验的仪器，方法，试剂，病人年龄，性别，条件等而定的。如，目前一般生产应用的UltraSensitiveQuantitativePCR(高灵敏度定量PCR)法的测验参考范围是在：

　　Lessthan0.001pg/mL

　　Lessthan2.3logcopies/mL

　　Lessthan200copies/mL

　　
Note:Thereportablerangeis0.001toapproximately700pg/mL，whichisapproximatelyequivalentto2.3-8.3logcopies/mL(200to200，000，000copies/ml)。

　　就是说这种方法可以测到参考范围是在0.001到700pg/ml间，约合在2.3-8.3log拷贝/毫升(200-200，000，000拷贝/毫升)间；但是不同方法，仪器，批量这个范围不同而正常值(对照)也就不同。现在技术先进，人们可以在大量生产时人为地把这个范围弄稳定/固定。

　　此外定量是根据拷贝/毫升决定多少而定。它只有量的定性!只要测得到就是阳性，不是在一个病毒含量浓度没病，一个含量有病，何况测不到也不能说没病了(下面细谈)。

　　所以要想知道结果的正确与否，含量高低等应该和所做DNA单位索取所用方法及仪器的参考范围及标准值或正常对照值。

　　查不到病毒DNA(UndetectableDNA)是不是就说明疾病治愈，不感染了?

　　查不到病毒的DNA不能说明已经不感染疾病，或者是治愈了。查不到病毒可能是因为现有仪器和水平不能测到更精确程度。目前很好的仪器可以测到20copies/ml之低血中的病毒存在。但是就是低于20拷贝还是有病毒存在在那里，而且病毒可能存在除血清以外的液体，细胞等中。病毒变化是以log(10的次方)计算的，半个log变化都属于轻微的。

　　测验HBVDNA的一点建议

　　一个有经验的医生，第一次给病人测定DNA，用药或检查前，都会用两种不同的方法确定病毒的底线。之后，如果没有特别误差，最好是沿用一种方法。这样可以比较准的记录病毒量的变化。不会因为今天在地坛做的和下次在协和做的结果看起来离谱(可能方法，参考范围，仪器不同)。医生也是一样，最好固定。不然每个医生不同想法(不过想法一样就坏了)，最后弄得患者一头雾水了。当然第二，第三位医生的会诊建议是不可以忽略的．






＂HBV-DNA定量（荧光）检测结果为：7.94E+00FG/ML
正常参考值：〈1.5E+00FG/ML＂说明什么？
答：说明乙肝病毒复制.




为了防止乙肝复发，乙肝表面抗体滴度保持在多高的水平合适？：
如果经济不是问题,最好继续打,保持滴度100.同时服用拉米夫定100MG.
如果你继续坚持,应该可以预防复发.

秋风

拉米夫定治疗慢性HBV感染[转帖，非布衣答案]
目前世界上有3亿多人为慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染，我国约占半数。此种感染最终可发展为肝硬化、肝癌，是当前WHO公布的人类疾病死亡原因中居第9位的疾病。为此，寻求理想的抗HBV药物一直是亟待解决的研究课题。以往α干扰素（IFN－α）被认为是唯一有效的抗病毒治疗药物，但它的适应症有限，疗效较差，不良反应的发生率较高，且价格昂贵。近年来，许多核苷类药物被发现具有很强的抗HBV作用，如拉米夫定、喷昔洛韦或其口服制剂泛昔洛韦、Adefovir及Lobucavir等，其中以拉米夫定的研究较为深入，因此，为乙型肝炎的抗病毒治疗开辟了新的途径。本文将目前拉米夫定用于治疗慢性HBV感染的现状综述如下。

　　拉米夫定为一口服核苷类药物，全称2’，3’－双脱氧－3－硫胞嘧啶核苷，简称3TC。因其对逆转录酶的活性具有抑制作用，最先用艾滋病的抗病毒治疗。后来发现，3TC对HBV复制中逆转录过程的抑制作用也十分显著，于是人们开始研究其治疗慢性HBV感染的临床价值。3TC抑制HBV复制的作用机理，系药物在细胞内经磷酸化后，与脱氧胞嘧啶核苷（dCTP）竞争，进入合成中的DNA链，使其不能继续延伸而终止复制。这一反应不仅在合成负股HBVDNA的逆转录过程中，同样也可在合成正股HBVDAN的转录过程中实现。Boni等在3TC治疗过程中测定T淋巴细胞免疫功能时发现，3TC在大幅度降低病毒和抗原数量的同时，可使长期处于对HBV低反应状态的T细胞功能得以恢复，从而加强了机体对HBV的清除作用。体内外的研究还证实，3TC和其它双脱氧核苷类药物不同，在治疗剂量下，对正常的细胞分裂毫无影响，对线粒体DNA的合成也无抑制作用，因而具有极好的安全性和耐受性。

1.临床应用
1.1慢性乙型肝炎（CHB）：
　　Dienstag等最先应用3TC治疗血清HBeAg和HBVDNA阳性珠32名CHB患者，分别口服25mg、100mg、和300mg、每日一次，连服12周。结果证明该药的耐受性很好，无明显不良反应，每日100mg和300mg的剂量均能使HBVDAN降至可测水平以下，并有ALT的减低。但疗程结束后，大多数病人的HBVDNA重新出现，HBeAg也很少消失。
　　Lai等最近报道358例CHB患者使用3TC治疗的经验。用3TC25mg、100mg和安慰剂治疗的三组分别为142、143和73例，疗程一年，比较治疗前后肝组织学改善情况。结果25mg组改善者为49％、100mg组56％、安慰剂组25%；炎症坏死程度加重者，三组分别为8％、7％和26％；ALT持续正常者分别为65％、72％和24％。疗程结束时，血清HBVDNA水平较治疗前分别下降93％、98％和54％；100mg组16％的病人血清HBVDAN消失伴HBeAg转化为抗－HBe，剂组仅4％。作者认为，每日服用3TC100mg可使CHB患者肝组织学明显改善，并能提高血清HBeAg至抗－HBe的转化率。已有充分资料证明，3TC不仅适用于HBeAg阳性珠CHB患者，同样也适用于HBeAg阴性/HBVDNA阳性的患者,即HBV前C区变异株感染者,如Tassopoulos等进行的随机对照双盲研究中,60例患者服3TC每日100mg,连用52周；另65例服安慰剂对照。结果在治疗24周时，3TC组中63％的患者HBVDNA已消失，ALT降至正常，而安慰剂组仅6％（P＜0.00）。疗程结束时，3TC组60％的患者肝活检示炎症坏死程度明显减轻；纤维化病变11％好转，86％无变化，可见3TC治疗HBV前C区变异株感染，同样能获得显著疗效。　
　　3TC对逆转录酶的高效抑制，可迅速阻止肝细胞内HBV的复制，切断HBVDNA的来源，使新的病毒颗粒不能组装，导致HBV在肝内的循环感染过程终止。同时，在机体免疫清除的作用下，感染肝细胞的数量逐渐减少，靶抗原的合成和表达也随之减少，从而使肝内的炎症坏死反应日趋好转。Honkoop等对13例慢性HBV感染者以3TC治疗6个月，研究其肝脏的组织学变化。结果所有病人在治疗期间HBVDNA均转阴，肝活检标本的平均组织学活动指数（HAI）以8－24周治疗后由服药前的4.4±0.8降至2.8±0.5，其中以碎屑样坏死的减轻最为明显。这些研究证明3TC确能通过对HBV的长期抑制，使CHB的病情缓解，肝组织损害得以改善。

1.2失代偿性肝硬化及肝功能衰竭
　　HBV引起的失代偿性肝硬化甚至终末期肝功能衰竭也是3TC治疗的适应症，这就为更多的患者提供了肝移植的机会。Villeneuve等治疗12例严重失代偿性肝硬化患者，每日口服3TC100mg。结果除3例服药尚不足3个月者死于肝衰竭外，4例得以在用药6个月内接受了原位肝移植术。另5例服药时间平均13个月。病情显著好转，血清HBVDNA消失，转氨酶、胆红素、白蛋白及凝血酶原时间已接近正常，Child-Pugh计分也由11±1降至7±1。作者认为，3TC通过抑制HBV的复制，能有效地改善肝硬化患者的肝脏功能。VanThiel等报告3TC治疗9例HBV引起的肝衰竭，其中4例在治疗过程中成功地施行了肝移植，另5例病情日趋稳定。上述结果说明，3TC不仅使这类病人的生存期延长，生活质量改善，而且为患者能安全地接受肝移植赢得了时间。

1.3脏器移植：
　　接受肝移植的患者，如果术前HBsAg阳性伴有HBV复制，术后1年内HB复发率可高达80％－90％；如果术前HBsAg阳性但无病毒复制，其1年内复发率为40％－50％。肝移植术后HB复发，预后很差，一般在2－3年内发展为肝硬化或肝癌，重型肝炎的发生率也很高，因此有效地预防HB的复发是此类病人术后存活的关键。以往采用HB高效价免疫球蛋白（HBIG）作为预防肝移植后HB复发的主要措施，实践证明，这种价格昂贵的被动免疫预防方法效果很差。鉴于3TC能有效地阻断HBV的复制，因而近年来改用3TC或将3TC与HBIG联用，成功地预防或控制了移植肝的HBV感染。Nery等报告40例因HBV感染引起的终末CHB患者，在施行肝移植手术前后服用3TC，或在HBIG免疫预防失败后予以3TC治疗，结果97.5％的肝移植患者存活，82.5％消除病毒血症，说明3TC在预防和治疗肝移植后HB复发方面具有重要价值。Perrillo等对肝移植术后HB复发者用3TC进行抗病毒治疗，每日口服100mg，连服一年。结果52例患者中仅2例死亡，1例死于革兰氏阴性杆菌败血症，另1例死于白血病，其余50例病情均得以控制。可见3TC预防和治疗肝移植后的HB复发，不仅效果好，而且安全、价廉。
　　对于需行肾移植的CHB患者，必须在控制肝炎的前提下才能接受手术，而手术后长期大量应用免疫抑制剂又极易使肝脏的HBV感染复发或加重，直接影响肾移植的成败甚至患者的生命。Rostaing等报告6例血清HBVDNA阳性的CHB或肝硬化患者，在接受移植后服用3TC，每日100mg，6个月后病毒血症迅速消除，ALT大多降至正常，肾功能良好，且未见不良反应。Juny等报告的6例中，2例在3TC治疗CHB过程中接受肾移植，4例在肾移植后HB复发时给予3TC。以4－14个月的治疗，同样取得肝功能正常和病毒血症消失的良效，抗排异的免疫抑制治疗也不受影响。此外，Picardi等还报告1例慢性髓性白血病患者，接受同种基因骨髓移植后出现HBV引起的肝损害，且不断加重，以3TC治疗后病情迅速控制。

1.4HBsAg携带者：
　　应用3TC治疗HBsAg携带者的研究很少。Lai等报道42例HBeAg阳性的HBsAg携带者，其中36例分别口服3TC25mg、100mg和300mg，每日一次，连用4周；另6例给予安慰剂作为对照。结果服用3TC者停药时血清HBVDNA均降低90％以上，对照组则无变化（p<0.001），但停用3TC后周内HBVDNA迅速恢复至用药前的水平，ALT和HBeAg在治疗前后无变化。由于HBsAg携带者对HBV感染处于免疫耐受状态，机体对感染的肝细胞并无攻击或杀伤作用，短程3TC抗病毒治疗只能暂时HBV复制，无助于改变或消除病毒携带状态。至于长期服用3TC能否达到清除病毒之目的，尚待深入研究。少数HBsAg携带者的肝功能检查虽属正常，但肝活检却有明显的活动性炎症病变。对这部分携带者应视为CHB，必须及时予以3TC抗病毒治疗。

2.3TC的安全性
　　迄今报告的所有接受3TC治疗者均对该药具有良好的耐受性，即使长程服药也示发现严重不良反应。Lai等对应用3TC治疗的285例与接受安慰剂对照的73例患者进行比较，发现两组治疗中呼吸道感染、头痛、咳嗽、腹泻、倦怠和咽痛等不良反应的发生率相似，血液学检查以及血清磷酸肌酸激酶和淀粉酶等也无明显改变。
　　以往曾发现某些核苷类药物可引起细胞线粒体功能障碍，导致严重的临床综合征。为此，Honkoop等对15例接受3TC治疗者的肝活检标本进行线粒体的形态和功能研究。结果发现，常规的组织学和电镜检查示见任何中毒性改变；由细胞核DNA单独编码的线粒体和胞浆中的酶活性均属正常。基于3TC的安全性，其临床适应症已从CHB逐渐扩展到治疗由HBV活跃复制引起失代偿性肝硬化、肝功能衰竭、肝移植以及伴有免疫抑制的慢性肝病患者。

3.3TC的疗程问题
　　3TC的适当疗程至今仍在探索。由于3TC的作用机理是抑制而不是杀灭HBV，肝细胞内HBV能否消除主要取决于机体的免疫清除能力，因而当停药后病毒复制仍可恢复。临床实践也证明，数周或数月的3TC治疗只能缓解病情，大多数患者停药后肝炎复发。根据动力学研究，复制HBV的肝细胞其半衰期介于10－100天之间，说明宿主免疫反应的强度不同，对感染肝细胞的溶解速度也不同。假设患者肝脏中20％的肝细胞被HBV感染（0.2×1011），其平均半衰期为40天，即使采用100％有效的抗病毒药物进行治疗，要使感染的肝细胞减少到数百个，至少也需要3年以上，更何况目前尚无一种药物能100％。可见，采用3TC治疗慢性HBV感染，疗程可能需要数年，甚至终生服用。

4.耐药性问题
　　长期应用3TC可诱导HBV产生耐药性，使血清中已经阴转的HBVDNA重新出现，甚至伴有病情的突发。耐药性的发生率与用药时间有关，每日口服100mg，52周后出现耐药毒株者药14％－32％，78周后累积发生率可达53％。Hadziyannis等认为，耐药性的产生也与剂量过低未能充分抑制HBV有关，长期应用每日剂量150mg的患者，血清HBVDNA持续阴转，未见复发者。
　　HBV产生耐药的机理系因其多聚酶基因区发生点突变所致。多聚酶C区的亚结构域（motif）是HBV进行逆转录的活性部位，由酪氨酸（Y）－蛋氨酸（M）－天门冬氨酸（D）－天门冬氨酸（D）即YMDD组成，该部位正是3TC干扰HBV复制的结合位点。研究证明，YMDD中的第552位的蛋氨酸可被缬氨酸（V）或异亮氨酸（I）取代，生成YV552DD或YI552DD，导致亚结构域的空间构型改变，从而妨碍了与3TC的结合。YIDD变异可单独存在；而YVDD则常伴有多聚酶B区第528位的亮氨酸（L）由蛋氨酸（M）取代。变异后的HBV对3TC的敏感性显著下降，与野毒株比较，降低程度轻者20－100倍，与野毒株比较，降低程度轻者20－100倍，重者可超过1万倍。
　　HBV发生变异后的临床意义不清楚。Lai等发现，变异株和野毒株可同时存在。当YMDD变异后，只有少数患者的血清HBVDNA重现，ALT也可回升，但均低于用药前水平，而且对组织学的改善并无影响。近来研究也证明，病毒发生变异后HBV的逆转录酶特性也随之改变，导致病毒的复制缺陷，使血清HBVDNA不能反跳到治疗前的水平。停用3TC后变异株很快消失，野毒株恢复。学者们指出，3TC长期效果取决于耐药毒株发生率及其致病性。

5.联合治疗问题
　　3TC远非治疗HBV感染的理想药物。除上述耐药现象外，主要因为3TC只能阻断肝细胞内HBV复制中的逆转录（RNADNA）过程，不仅对已整合入染色体HBVDNA毫无影响，对染色体外的游离基因模板即共价闭环DNA(cccDNA)也毫无作用，因而停药后肝炎可以复发。当前，随着抗病毒药物的不断增多，为了提高疗效，延迟或减少耐药毒株的产生，学者们又致力于3TC与其它核苷类药物或IFN－α联合治疗的研究。
　　Colledge等以体外实验证明，3TC联合喷昔洛韦可发挥相加甚至协同的抗HBV作用，但迄今尚无此种联合治疗的临床观察报道。以往用IFN－α治疗CHB的研究证明，治疗前血清HBVDNA水平低者反应率较高，因此推测先用3TC使血清病毒水平减低再联用IFN－α，疗效可能会高于单一药物的治疗。Heathcote等报告将226例CHB随机分为三组同时开始治疗：3TC组82例，每日口服100mg，连服52周；IFN－α组69例，每次10MU，每周3次，连用16周；联合治疗组75例，服用3TC8周后再与IFN－α联用16周；所有患者均随访至64周。结果表明，第52周时，ALT持续正常者三组分别为40％、17％和25％；但第64周时ALT正常者中分别有71％、36％和22％肝炎复发。组织学改善者三组分别为38％、36％和28％。HBeAg血清转化率第52周时为18％、19％和29％，第64周时为20％、22％和25％，联合治疗组稍高于单一药物组，但无统计学意义。Multimer等对20例IFN－α治疗失败者以3TC联用IFN－α进行复治，疗程16周。结果发现此种疗法的耐受性很好，其副作用与单用IFN－α者无异，药物间也无拮抗作用。治疗期间HBVDNA产被清除，其中4例HBeAg/抗HBe血清转化，但停药后19例复发，仅1例抗HBe持续阳性，疗效令人失望。调整给药间隔时间并延长疗程是否会提高联合治疗效果，有待研究。
　　
　　综上所述，3TC作为逆转录酶的强抑制剂，在控制慢性HBV感染方面具有确切的近期疗效，且有良好的耐受性，是当前CHB抗病毒治疗的有效药物，鉴于3TC不能清除肝细胞内HBV复制的来源，长期用药又存在耐药问题，因此积极寻求更为有效的治疗药物和方法仍为当务之急。

秋风

如何处理如下情况：
乙肝表面抗原：+血清总胆红：18.1umoL/5.1--17.2
乙肝表面抗体：—总蛋白：72g/L66--87
乙肝E抗原：—白蛋白：40g/L38--44
乙肝E抗体：—谷草转氨酶：51u/L0--37
乙肝核心抗体：+谷丙转氨酶：32u/L0--40
碱性磷酸酶：63u/L30--90
Y-谷（月先）转肽酶：15u/L8—38

我的观点是不需要治疗,
HbsAb阴性，核心抗体阳性，临床称为窗口期，表示乙肝病毒复制明显减少，传染性降低.HbsAg（+），但抗HbsAb尚未产生，说明仍处于乙肝的恢复期，属乙肝病毒携带者,但这种状态可能长期存在,不发生变化。需要注意保护肝脏,注意营养,休息,不能饮酒.定期复查肝功、HBV-DNA及肝脏B超检查。HBV-DNA是个很重要的指标

—————————————————————————————————

在抗病毒前,HBVDNA阴性的,这样的病人产生耐药的可能性很小.
如果HBVDNA保持监测不到,HBIG滴度，就是Aanti-HBs滴度，需要定期检查,如果停药滴度下降明显则HBIG不能停,有的时候可以和医生一起分析试验多久注射一次+拉米每天,将注射间隔拉到不减低抗体滴度极限的最滴限度维持.由于免疫药物的使用,HBIG被动造成的抗体很难维持(不是说不能维持,时间是关键),所以要小心!

------------------------------------------------------------------

乙肝患者何时怀孕最佳
解放军三○二医院医学博士刘士敬
　　慢性乙肝患者应该首先搞清自己病情的轻重程度，再决定是否怀孕。如果患者属于病毒携带者，长期随访检查肝功系列始终正常，B超检查不提示肝硬化，可以考虑怀孕。如果患者乙肝炎症正处于活动阶段，检查肝功异常，自觉疲乏、食欲不振、腹胀等，这时应该避免怀孕，肝脏炎症活动阶段硬性怀孕，身体负担加大，肝脏要完成更多的工作，肝炎不易恢复，反而容易导致重型肝炎，危及孕妇生命。另外，对于胎儿的发育生长也不利。因此活动期的乙肝患者，应该首先接受正规的治疗，包括抗病毒和免疫调节治疗等。待肝功恢复正常、病毒复制指标转阴或复制能力降低时再怀孕，这样对于母子均有利。如果B超检查发现肝炎已经发展到肝硬化程度，最好不要怀孕。对于活动性肝炎患者经治疗后，病情稳定，肝功正常半年以上，怀孕较为安全。乙肝患者一旦怀孕，应该终止使用各种具有肝毒性的药物，如抗生素、抗结核药物、治疗糖尿病药物等。乙肝孕妇，尤其是乙肝“大三阳”的孕妇，应该在怀孕的第7、8、9月，分别注射1支高效价乙肝免疫球蛋白，以预防乙肝病毒的宫内感染，使新生儿健康出生。

下面文章是从战胜乙肝网上复制下来的,我看说得很有道理.供你参考,
天津市传染病医院阻断乙肝病毒垂直传染科副主任医师张平，根据临床实践，认为乙肝病毒感染者并非都适合怀孕，有下列６种情况的，最好避免受孕。
　　这６种情况分别为：１、现症的急性乙肝，伴有明显的肝功能异常，在没有产生抗－HBs以前，最好暂缓怀孕；２、乙肝病毒感染时间较长且肝脏损害严重，肝脏活组织病理检查证实为肝硬化，伴有明显的血小板减少，脾脏功能亢进，凝血功能障碍的；３、慢性乙肝患者肝功能异常较为明显，且肝功能波动较大，常伴有蛋白比例倒置或低蛋白血症；４、慢性乙肝患者伴有严重的肝外系统表现，如肾病、再生障碍性贫血等；５、曾有过怀孕史，但因肝脏不能承受而终止妊娠者；６、乙肝病毒感染者伴有妇产科疾患不宜怀孕者，如有重复剖宫产史者。

　　张平说，乙肝病毒感染者能否怀孕，主要是由肝脏本身能否承受整个孕期和分娩过程的负担所决定的。当前有两种倾向值得关注，一部分人想等到把乙肝病毒的传染性降低到零或很低水平以后再怀孕，这不太现实；另一部分人则是不考虑身体承受能力，抱着试一试的心态而怀孕，这很危险。张平建议，属于上述６种情况之一的，一定要在专科医生的指导下怀孕，以保证母婴平安，并最大限度地阻断乙肝病毒向下一代传播。