〈布衣语录〉之巨细胞感染篇

秋风

布衣语录之巨细胞感染篇



独立寒秋：

　我05.1.21检查发现巨细胞感染，结论为：78个/5万个白细胞中（参考值小于5个/5万个白细胞中），我是从淋巴细胞百分比多数时候偏高，而中性粒细胞多数时候偏低怀疑的。但是，我没有肝炎、肺炎临床症状，好象胃肠、结肠方面也不太明显，消化是不太好，有时每日大便两次，第二次后半部分往往溏便。05.1.17日检查，肝功能正常，1.25日（今天）发现谷丙、谷草转氨酶有明显升高。从昨日开始，每次输更昔洛韦250毫克，每日三次，外科医生说需要输两个星期。
我想问：1.巨细胞病毒影响肝功能，具体表现是什么？哪些指标会有变化？2.我这种治疗方案合理吗？3.您有什么忠告？
我04.6.30手术，

布衣：
　独立寒秋,不需要紧张,更昔洛韦是治疗巨细胞病毒(CMV)感染的特效药物,所以CMV感染已经不是临床的大问题了.愿你大大步跨过,

　巨细胞病毒感染和发病是两个概念.感染不等于发病.过去在没有预防的情况下50-75%的肝移植病人有病毒复制的证据,但只有约25-35%的病人临床发病.
目前国际上已经广泛的采用预防性的用药.如憨豆所说巨细胞特异性免疫球蛋白和预防性的更昔洛韦.

　CMV(巨细胞病毒)性肝炎是发病的重要表现.表现转氨酶增高,黄胆少见,很象排斥的表现.常发生于移植后较早期,,7个月是长了点.

　　临床诊断方法已经有了很多新的方法.
1.血清学抗体检查对移植后感染没有太大的意义了.
2.病毒培养很慢,要等4-6周,不能迅速诊断.
3.检查病毒抗原,,(免疫学方法antigenemiaassay)迅速,,,,半定量,目前最常用,
4.PCR,检查病毒的滴度.(目前和未来常用)
5.病理活检,发现特意性的包含体,可证实诊断.

　治疗
1.我们用5mg/公斤体重的更昔洛韦,一天两次.
治疗两到三周,治疗后复查病毒抗原(antigenemia)检查或者PCR,,确实是阴性.
2.复发是一个需要考虑的问题.对于供体CMV阳性并受体CMV阴性的,或者如憨豆所说用过OKT3或者ATG,或者SIMULECT等等治疗过的或者排斥的患者,在静脉治疗后我们给口服的VALGANCICLOVIR缬更昔洛韦三个月预防复发.
3,如果不清楚移植前的供体和受体的CMV抗体情况,那建议在静脉用药治疗后给与口服的更昔洛韦三个月.

　不知道大家是否有人知道国内口服的更昔洛韦是什么名字?有国产的吗?多少钱

秋风

独立寒秋：

我还想问：
1.为什么说血清学抗体检查对移植后感染没有太大的意义呢？这种检查不准确吗？我就是这种方法查出来的，我的移植医生却医生坚信不疑。
2.我这种情况算是发病吧？（1.25日的检查不知道准不准确，也许头晚没休息好？基本没有睡觉）。
3.我体重约53公斤，按您的说法我每次药量正好250毫克但我每日三次，用药比你谈的标准高，应该无碍吧。


布衣：
　
　　你的检验不应该属于我说的血清学抗体检查.
我说的血清学查患者血中抗体的滴度,如,IgG,IgM,,过去常用,标准是新出现的IgM,或者4倍的IgG..这是老办法..不是很准确..

　你的血液样本检测方法应该是我说的检查病毒抗原,,(免疫学方法antigenemiaassay).按照你说的参考值应该是这个,,是比较新的方法..而且应该准确.是查血中有多少个白细胞含有CMV病毒的蛋白pp65...如果超过一定数值,就是感染..你的数值还是蛮高的..

　　你的这种情况很难说是不是发病,,但同时伴有酶的升高,治疗是必须的.
但如果在抗病毒治疗后酶不下降,要考虑是排斥的可能性......
肝穿是能帮助鉴别诊断的........但我知道国内的朋友不是很喜欢肝穿.
所以观察治疗效果如何更具有使用价值.

　　治疗我们常用两次..你的医生用三次可能是考虑你的化验数值比较高,,,,,,

　　只需要注意肾功能不好的时候需要减量.
　另外注意血小板减少.....

秋风

独立寒秋：

你好布衣，我将最近一段时间的肝功能情况向你汇报如下（仅列不正常的指标）：
04.6.30手术
04.12.3总胆红素27.3直接胆红素10.3506浓度3.8当日506从每日4毫克减为3.5毫克
04.12.10肝功能全部正常12日506从每日3.5毫克减为3毫克
04.12.22谷丙（ALT)65（以前一直正常）总胆红素27.8直接胆红素9.3506浓度4.3
04.12.29谷丙52总胆红素、直接胆红素正常
05.1.8506从每日3毫克减为2毫克
05.1.17谷丙63直接胆红素6.8506浓度2.2
05.1.20发现巨细胞
05.1.24下午3点输更昔洛韦
05.1.25早上查血：谷丙149谷草71
05.1.28早上查血：谷丙269谷草160多总胆红素26直接胆红素7浓度2.1
我术后总胆红素一直在16.5至27.8之间徘徊，谷丙从04.12.2日开始异常（难道从那时开始是巨细胞引起？）
我想问杨医生：
1.我已经术后近7个月，如出现排斥反应，是急性排斥还是慢性？我的理解，谷丙、谷草升高应该是急性排斥的早期表现吧？还有其他表现吗？肝穿能确诊是不是排斥？
2.如果巨细胞引起转氨酶升高，输更昔洛韦后多久会开始停止升高并开始下降？
3.输更昔洛韦血小板会减少，肝穿应该要考虑出血吧？
我个人认为我目前肝功能异常是巨细胞病毒和排斥的共同作用（感染诱发排斥？），外科医生认为不象排斥的表现，我要求05.1.31（周一）做肝穿。另，由于转氨酶上升较快，医生决定从今日（1.29）输点保肝药，以保护肝细胞。

布衣：

　1.我已经术后近7个月，如出现排斥反应，是急性排斥还是慢性？我的理解，谷丙、谷草升高应该是急性排斥的早期表现吧？还有其他表现吗？肝穿能确诊是不是排斥？

当然是急性排斥,但需要病理证实.急性排斥完全可以治疗.但要及时.肝穿完全可以确诊是排斥还是病毒感染.
2.如果巨细胞引起转氨酶升高，输更昔洛韦后多久会开始停止升高并开始下降？
这是个好问题,但没有答案.原因是抗病毒的治疗效果对于不同患者差别很大,要看病毒血症的轻重.所以要监测病毒血,就是重复你的化验,如果两周后变阴性,同时肝功可能已经开始恢复.但如果病毒血症状仍然存在,说明反映不是很明显.需要进一步的策略.
3.输更昔洛韦血小板会减少，肝穿应该要考虑出血吧？
肝穿能否主要看INR,和PTT,只要这两项目正常应该问题不大.另外血小板并不会急剧减少.

我个人认为我目前肝功能异常是巨细胞病毒和排斥的共同作用（感染诱发排斥？），外科医生认为不象排斥的表现，我要求05.1.31（周一）做肝穿。另，由于转氨酶上升较快，医生决定从今日（1.29）输点保肝药，以保护肝细胞。

很多研究说CMV病毒感染和慢性排斥有关系.在肾移植中CMV明确和肾移植急性排斥有关系.

治疗上,我同意憨豆所说,应该立刻提高FK的浓度.我甚至更积极些,我会把FK浓度提高到至少要8.对于这里的老外,我会提高到10,如果是排斥很快就应该看到转氨酶下降.

至于肝穿,我是属于积极主张做的那一派.因为虽然有点痛苦,毕竟帮助很大.而且转氨酶升的还很快的.
根据病理排斥的程度决定是否用静脉大计量的激素治疗.


liver411
对于器官移植接受者,目前是否使用"先发制人"(Pre-EmptiveStrategies)方案预防CMV感染?比如在手术前/中只输给患者"leukoreduced"或CMV血清阴性的血液,对于CMV血清阳性患者术前就给与几期药物,比如"ganciclovir".

布衣：

TOLIVER411,

我们中心的策略是这样.
1.对于所有手术前的供体和受体全部检测CMV抗体,对于供体阳性而同时受体阴性的患者,还有移植后用了SIMULECT的患者,无论ANTIGENEMIA的化验是否阳性,我们都给予预防性的治疗.首先给静脉,然后转为口服的VALGAN,,,用半年.
2.对于PREEMPTIVE,由于我们认为ANTIGENEMIA的抗原检查并不能预测CMV感染,所以我们不用PREEMPTIVE的策略.
3.对于有明确的CMV感染者给予静脉加半年口服的治疗.
4.对于移植患者,我们目前血库完全用CMV阴性的血液制品.

独立寒秋：

2005年1月31日我的肝穿结果是：轻度炎症。但医生说，仅引起转氨酶升高的轻度排斥反应，肝穿结果不能确定，所以到底是巨细胞病毒导致炎症还是排斥反应导致炎症不确切，但考虑巨细胞可能性大。我本人对此说法表示怀疑，肝穿应该能够确定吧，不然还有什么意义？
2005年2月3日（今天）检查结果：肝功方面，谷丙201，谷草70，总蛋白偏低（奇怪，过去一直偏上限甚至偏高），其他正常。肾功，血氯化物偏高，血总二氧化碳偏低。血常规，白细胞2.97。506浓度1.2！医生意见（也可以说是我的意见）：506从每日2毫克增加为3毫克（考虑要抗巨细胞病毒，免疫不能太低）；密切观察血常规白细胞，必要时用升白药。
另，我从1月29日开始，每日输一瓶美能（5支），用于降酶、保肝，不知谷丙、谷草下降是不是此药的功效？
2月6日，即输液第14天我想再次检查巨细胞，我手术的医院查不准确（此前有两位病人肝穿有巨细胞感染，血检却是阴性），得去重庆医科大学附一院查。有无必要复查？
杨医生，我目前没有感觉不适，和以前似乎没有什么变化，感谢您的关心。请您结合我以前的检查结果，给我新的建议，好吗？



布衣：

降酶?会不会掩盖病情啊

是的,治疗绝对是必要的,你处理的非常好!
同时提高药物的浓度也是必要的.
但506的浓度1.2真的是很低啊.
中国的医生一搬要求506的浓度是多少?有具体的方案吗?

北美绝对没有降酶这回事情.
如果抗原数量下降,确实是说明治疗有效果.
静脉用药后,你准备还继续用口服的抗巨细胞病毒的药物吗?

------------------------------------------------------------------

独立寒秋：
　1.我手术的医院遇到巨细胞病毒感染很少，他们说只有几例，也许缘于我前边说的该院对巨细胞病毒的检测不准确（外科医生曾经给检验科提出过，不明显），所以不太重视此问题，术后也就没有注射巨细胞病毒特异性免疫球蛋白。我准备自己注射，请问应该何时注射？剂量如何掌握？
2.我的外科医生很年轻，手术技术一流，他主要考虑我小肝癌，同时肌肝始终靠上限，所以倾向于少用药，免疫力不能过分抑制。
3.本医院参考香港玛丽医院的标准，手术90日后，506浓度掌握在3—6。
4.静脉给药后，我肯定按杨医生的说法口服给药至少3个月。
5.明天我去复查病毒血清后，会及时将结果告诉杨医生，毕竟我也想在家过年啊。


　　好消息，今天复查，我的巨细胞病毒结果为：每5万个白细胞中含有3个巨细胞（参考值：每5万个白细胞中小于5个），也就是说，我的病毒抗原阴性。
下一步就是如何巩固和预防复发了。我想请问：
1.如果没有更昔洛韦口服药，用阿昔洛韦代替可以吗？剂量如何掌握？
2.可以注射巨细胞病毒特异性免疫求蛋白吗？如何注射？
3.明天我要复查肝功能和血浓度，如果是巨细胞造成的谷丙、谷草升高，随着抗原转阴，谷丙、谷草会逐渐恢复正常吧？需要多长时间？

布衣：

　　很多最新的报道说阿昔洛韦ACYCLOVIR对CMV没有治疗和预防作用,在预防性的应用ACYCLOVIR后仍然有很高的感染率.
目前最有效果的是口服VALGANCICLOVIR.

巨细胞病毒特异性免疫求蛋白的注射比较复杂,需要16周,产品不同,时间表也不同,国内的产品可能有自己的注射规则.

有报道ANTI-CMVIMMUNEGLOBULIN用16周,如150MG/KG第一周,第三周,然后100MG/KG两周一次,到第16周.
目前的产品多用下面的注射时间规则.


肾肝,心,肺,胰
移植后,三天内150mg/kg150mg/kg
2周报100mg/kg150mg/kg
4周报100mg/kg150mg/kg
6周100mg/kg150mg/kg
8周100mg/kg150mg/kg
12周,50mg/kg100mg/kg
16周,50mg/kg100mg/kg


从实验的结果看,治疗是应该见到效果的.

我们中心目前对于预防感染只用静脉的GANCICLOVIR和三个月的口服的VALGANCICLOVIR.

FDA批准可以用于CMV的另外两种药物是CIDOFOVIR和FOSCARNET

口服更昔洛韦当然有效果.

目前在你完成了静脉注射更昔洛韦后,
在现有的条件下,最好口服更昔洛韦.比阿昔洛韦要可靠.

口服其间注意肾功能和白细胞.
------------------------------------------------------------------

秋风

独立寒秋：

药品供应商叫我这种情况每次服500毫克，每日3次（没有告知与食物同服事宜）。
如果根据杨医生您说的国际推荐剂量，每天1000毫克，我这种胶囊是每颗250毫克的，不好分配啊。我当然也想这样服，毕竟药吃得越少越好，副作用就轻，可不可以象我们服FK506一样，将一颗胶囊分开，装在在药房购买的空胶囊内服用？（也就是将一颗250毫克的更昔洛韦分做三颗，再加上一颗250毫克的完整胶囊，不就正好每天1000毫克？）可以吗？
顺便告诉一下，我的体重只有51公斤的样子，用药应该与体重有关吧？
　
　不死鸟：

　　我试着翻译一下
口服更昔洛韦在肝脏移植受者预防CMV疾病方面的有效性和安全性:多中心的结果,多民族临床试验。
作者:F.Saliba,H.Bismuth,E.Gane,G.Valdecasas,J.O'Grady,M.Behrend,M.D.Pescovitz,T.Pruett,K.Hockerstedt,C.Br5oelsch,G.Min3o-Fugarolas,D.Houssin,C.迪维斯,M.亨利,J.Erhard.,L.Kam,P.King,S.Lyman,C.A.Robinson.
。Ganciclovir国际移植学习小组,Roche全球性发展,帕洛阿尔托,加州。
Resumen:目的:确定口服更昔洛韦的安全和效力对原位肝脏移植（OLT）受者术后Cytomegalovirus(CMV)疾病(CMVD)的预防。
方法:在1993年12月和1995年之间4月,304个OLT接收者被随机化(1:1)接受口服更昔洛韦ganciclovir1000毫克tid或匹配的安慰剂。随机化是有层次的根据接收者CMV血清学状态。器官捐献者/消极患者从研究对象中被排除了。当患者能采取疗程以后(不晚于肝脏移植后10天)直到第14个星期在移植以后研究药物被执行了。低药量acyclovir的短疗程仅仅考虑到精确的单纯急性疱疹感染的治疗。患者被评估了为CMV传染的证据,CMV疾病、拒绝、机会的传染和可能的药物毒性在指定的间隔时间6个月。
结果:在预定的暂时的分析过程中间-1995年,285名患者注册了,184完成了研究并且101名患者保留在继续研究。278个主题,139在各条治疗组织里,有数据被访问在治疗组之外和治疗组之内在分析。23/139患者(17%)在安慰剂和5/139患者(4%)在口服ganciclovir组感染了CMV疾病(p=0.0003由logrank测试在生存分析)。只1/5名患者在开发CMVD的口服ganciclovir组有组织蔓延性疾病(CMV肝炎);残余4有CMV综合症状。13/23名患者与CMVD在安慰剂组有组织蔓延性疾病,主要为肝炎。另外的3名患者,所有在安慰剂,从研究疗程被撤出了和治疗以IVganciclovir由于临床怀疑但未经确认,CMV疾病。总体看来,口服ganciclovir很好被耐受了。对数据的最后的分析为：所有304个主题注册在这项研究将被提出。
结论:对口服ganciclovir的用途对原位肝脏移植术后CMV疾病的预防是一个安全和有效的方法。

布衣：
呵,呵,翻译的真不错,不死鸟是属于悟性很高的人.

----寒秋,你理解的计量不对,不是每天1000MG,而是每次1000MG,一天三次.

你的体重50公斤是够苗条的.
对于移植病人,口服更昔洛韦其实是固定计量,还真不按照体重计算.
但你说的也有道理,静脉的更昔洛韦确实按照体重来计算用量.

所以按照规范,你应该用一次1000毫克,每天三次.
但如果你用每次500毫克,一天三次,也不无道理,也可以接受.

寒秋，总结你的这次的病情:
1.你的转氨酶升高两种可能,一个是CMV肝炎,另外一个是排斥.
2目前可以确定的是你肯定有巨细胞感染(ANTIGENEMIA的化验证明),但是否是巨细胞肝炎发病,没有确切的证据.
3.你的病理以炎症为主,你的医生解释为CMV引起的炎症,但其实排斥的主要表现就是汇管区的炎症.而CMV并不主要以炎症为表现.
4.从治疗上,既然化验已经证实有了巨细胞感染,无论是否发病,那都一定是要治疗的.所以你的静脉加口服的治疗方案是完全正确的.这样对于预防未来的可能感染和慢性排斥都有好处.
5.至于口服的计量问题,你的体重确实是非常轻了,所以如果你是我的病人,口服药物又是自费,我会建议你按照500mg一次,每天三次来口服.虽然不符合国际的规范,但知道北美的病人体重都在100公斤以上.所以对于一个50公斤的患者,适当减量是符合原则的.而且按照目前的移植技术,复发的巨细胞感染也不是什么太可怕的事情,是完全可以治疗的.巨细胞感染已经不象10年,15年前那样了可以造成严重的并发感染.
6.临床,我们也确实对于一些肾功能不好的病人减药量的.但在治疗下,无论是低或者高计量,复发的可能性都是很低的.

至于巨细胞特意性的免疫球蛋白,并不是我们常规应用的治疗手段,临床的效果也不是很确切,治疗周期比较长而复杂,至于费用我不清楚国内的情况.

但从预防感染上来讲,口服更昔洛韦已经足够好了.
更昔洛韦,每天1000mg,分为两次或者三次口服是错误的.

1.移植初期,机体的各个器官代谢没有恢复正常,所以肝功能和肾功能,还有肠道的吸收功能都不稳定,这样FK浓度也不稳定,所以需要很频繁的测量药物浓度,等到机体基本恢复后,在相同的计量下,药物浓度也持续稳定一段时间后,FK的药量也就稳定了.测量的间隔就可以更长些.所以从理论上讲和从临床实际观察,两者的浓度一般不是很一致.

2.肌肝清出率比血液的肌肝更能准确和早期的反应肾功能的情况.更敏感.

------------------------------------------------------------------

独立寒秋：
关于巨细胞的一点疑惑
我当日发现巨细胞时，肝功能本是正常的，谁知输了更昔洛韦的头几天，肝功能中的谷丙、谷草反而较大幅度地上升，但几天后又出现下降情况，如下：
05.1.17谷丙63直接胆红素6.8506浓度2.2
05.1.20发现巨细胞
05.1.24下午3点输更昔洛韦
05.1.25谷丙149谷草71
05.1.28谷丙269谷草161总胆红素26直接胆红素7浓度2.1
05.2.3谷丙201谷草91白细胞2.97中性粒细胞百分比44.4，淋巴细胞百分比45.5浓度1.2，当日将506由每日2毫克增加为3毫克
05.2.7谷丙158谷草66白细胞3.15中性45.6%，淋巴50.2%浓度2.7
近日，一位病友发现巨细胞时，输液后居然出现了同样的情况，随后电话问我，才引起我的注意。这是什么原因呢？药物副作用？


　有两个问题请教布衣长老和各位朋友：
1.我发现周围的肝移植朋友无一例外，脸面颜色都是灰暗、黝黑的，尤其是服用新山地明的移植朋友。我因为“天生丽质”，皮肤较白，所以还不是那样，但感觉有那个趋势。朋友们是这样吗？
2.布衣，我知道更昔洛韦对体内已有的巨细胞病毒有预防作用，如果我口服三个月后，它对日常生活中新感染的巨细胞病毒有没有抑制作用呢？

布衣：

[天生丽质]的寒秋,问题很好,其实移植后的CMV感染就是有复发型的,或者新感染型的,或者是由于从供体获得的几类.

更昔洛韦能预防所有的类型.

独立寒秋：

迷惑的巨细胞病毒：请布衣明断
我的巨细胞颇有点意思：
2005.1.20：病毒抗原检查发现每5万个白细胞中含有78个巨细胞病毒，强度+++；
2005.1.24：输更昔洛韦治疗；
2005.1.25：发现肝功能异常（1.17查正常），谷丙、谷草上升；
2005.1.28：谷丙（269）、谷草（142）继续上升；
2005.2.3：谷丙、谷草下降；
2005.2.6：3个巨细胞病毒/5万个白细胞中（参考值：〈5个/5万个白细胞属于正常）；
2005.3.25：肝功能正常；
2005.4.12：38个/5万个白细胞，软硬强度+++；
2005.4.13：换家医院作抗体检查，居然两个阴性！
2005.4.16：宁信其有，不信其无，又开始输更昔洛韦；
2005.4.26：7个/5万个白细胞，接近正常。
今天4.28继续输液，不知下一步该怎么办？继续输呢还是换成口服？
检查的医生说，药物对我还是很敏感，可能我不是受供体的感染。
我迷惑的是：为抗排斥，我已经加大了免疫抑制剂用量，应该说抗病毒能力很低，输液10天居然有如此效果，是不是4.12日的检查错误？！而我隔床的那位仁兄，本来只有31个巨细胞病毒/5万个白细胞中，输液15后居然增加到42个/5万个白细胞中；另一位女性病友，输液两星期后，也从38个增加到78个，令人哭笑不得。
请布衣明断！

布衣：
寒秋,我说过的,这种检查CMV的方法,虽然敏感,但受技术员水平的限制.数字有可能不准确的,
道理是虽然细胞的染色很有特异性,但最后的一步骤是要技术员在荧光纤维镜下来用眼睛来数.
所以,,,,,,,,,,

另外感染了CMV,那永远都感染,但是否发病是关键,

所以对于你肝移植的人来讲,用预防的策略是对的,但预防用药物的目的不是完全消灭病毒,也不可能完全消灭病毒,只是抑制其,不让它发病,控制超过一年后,由于机体的免疫功能恢复,免疫药物浓度减少,,,,所以一年后很少发病.也不需要用用药物了.但如果你愿意化验病毒,完全有很大的可能性还是阳性的.可已经无关紧要了.

所以你不需要再考虑CMV感染的问题,只要不发病,你就忘记它算了,完成你的口服更希落韦的正常疗程.

秋风

独立寒秋：

问题终于来了：肝功能莫名异常
昨天（05.4.11）去医院复查，担心的问题终于发生了，谷丙从3.25的59升到272，谷草从27升到121！！医生不相信，叫今天换家医院复查肝功能，结果为谷丙263，谷草107（没有上升了，或者有所下降？）。

医生意见：浓度较高，且只两个酶升高，不象排斥，建议复查巨细胞，建议肝穿。
我的迷惑：1.短短半个月，升得太高；2.同样的药，浓度一直很低，为何突然升高，反常。
我的意见：1.排斥可能。原来浓度低，排斥现在才表现出来，谷氨和碱性磷酸酶虽然在正常范围内，但在升高。2.巨细胞病毒复发？今天已作检查，明天取结果便知。3.更昔洛韦造成肝功异常。我当时发现巨细胞输液后，肝功能急剧上升，憨豆曾分析，更昔落韦原因，并举证。我从2.15日口服该药，药物副作用？4.3月25日后有一次忘记服药，并熬夜一次通宵未眠，休息不太好，有无关系？
我想暂时不肝穿，4.15日复查；肝病医生建议服用肝利欣，可以考虑。

已作两对半检查，排除乙肝复发可能。

布衣：
　其实无论是什么原因,单纯的转氨酶升高的治疗原则都是一样的.

　从简入繁原则:

A:排斥的可能性最大,原因1.年轻,2,酶升高前浓度很低,3,机体处于移植后的逐渐恢复状态.

B:CMV发病的可能性不大.因为是在治疗的过程中,没有发烧.发烧,或者低烧是CMV发病必须具备的表现.否则诊断不好定.

C:更西落韦的副作用的可能性有,但也不大,因为印象中寒秋的口服计量并不大.而且更西落韦的副作用的转氨酶升高的幅度不会这么大.


治疗原则从简单的开始.试验性治疗排斥,绝对不能用保肝药物.密切观察治疗效果.随时更改方案.


独立寒秋：
巨细胞结果出来了！！
每5万个白细胞中38个，阳性！！
而且软硬强度+++！！！
基本可以肯定，巨细胞作祟！！
黄疸，总胆红素19.1，直接胆红素8.5。
该怎么办呢？继续静脉给药？

布衣：

还是老问题,CMV感染和发病不是同一回事情.

仍然不能确定是CMV发病.

CMV发病的一个普遍症状有低热,你有吗?没有.

所以排斥仍然是需要考虑和排除的一个主要因素.


临床凭借化验就认为是CMV感染是个误区.



对于预防CMV发病有两种方法:

常规预防,既移植后就给予静脉和长期口服药物预防
另外一个叫PRE-EMPTIVE的方法.就是移植后定期测量,如果变阳性,就预防性治疗,

　像寒秋这种情况,应该首先排除排斥的可能,可以试验治疗,在短期内大幅度提高药物浓度,如果是排斥,在提高药物浓度达到要求后三天,酶应该下降.如果不下降,就需要考虑其他原因.

目前同时口服更希落韦的计量应该增加为说明书上的要求计量.


对于移植的病人,CMV感染是个大问题,如果普查器官移植的病人,那CMV感染的比率非常高.


寒秋：
　
　今天的肝功能检查结果出来了，较之4月11日，谷丙、谷草继续大幅度上升，总胆红素、直接胆红素不但正常，而且原来一直有点偏高的，反而下降了；浓度为3.7（据测浓度的医生说，今天用的新试剂，所以等了很久才拿到结果）；换了家医院查的巨细胞抗体结果，竟然两个阴性！！
明天开始抗巨细胞输液治疗，一星期后复查结果；明天打算申请肝穿！
　　
　求教布衣，上次我肝功能异常，经我自己反复分析，应该是巨细胞原因，因为：我输更昔洛韦后，肝功才不正常的，后在继续输液中，肝功逐步下降，随后因浓度低，才将506由每日2毫克增加为3毫克，也就是加药前酶就在降。
这一次，是否也如此？但我疑惑：巨细胞会导致酶升得如此快？
静脉滴注后，口服药应该停了吧？

布衣：
如果用ANTIGENEMIA的检测CMV感染的方法(寒秋的方法)普查所有的器官移植的病人,阳性的比率非常高,有时候可达到50%.但是他们当中有多少会可能有CMV发病,引起转氨酶高很难说.但感染的细胞数量越多,那以后发病的可能性越大.

所以说虽然这种检查方法比抗体准确,但对于CMV发病来将也是没有太大的临床意义的.

寒秋的症状完全符合排斥,所以要首要考虑.
我们目前绝对不能确定是CMV感染或者就肯定100%是排斥,
但是试验治疗哪方面更有快速诊断意义呢?治疗排斥,如果快速提高药物浓度,三天就可以知道是不是排斥,方法简单,经济.可靠.有效.

但如果试验治疗CMV,可能会影响治疗排斥的时机,经济负担大,效果缓慢.



临床我们目前能见到的CMV感染非常少见,可以告诉大家,我三年来只见到两例而已.三百个病人中只有两例,但这三百人中有多少人化验会是阳性呢,一定很多.

所以我们根本就不化验CMV的ANTIGENEMIA了.在某种程度上来说,没有太大意义.

预防我们口服应用VALGANCICLOVIR,生物利用率比较高,价格也应该便宜些.



布衣：

　抗CMV病毒口服药物VALGANCICLOVIR缬更昔洛韦-------简单介绍

抗病毒药“缬更昔洛韦（valganciclovir）”
抗病毒药“缬更昔洛韦（valganciclovir）”

　　1、商品名：Valcyte

　　2、化学名：（S）-2-氨基-3-甲基丁酸（R，S）-2-[（2-氨基-6-氧代-1，6-二氢-9H－嘌-9-呤基）甲氧基]-3-羟基丙酯

　　3、开发与上市厂商

　　瑞士罗氏公司研制开发，2001年3月获准美国FDA许可，2001年5月首次在美国上市。

　　4、适应证：用于获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者巨细胞病毒（CMV）性视网膜炎。

　　5、药理：CMV属于疱疹病毒科。该病毒在有正常免疫功能的个体中处于静息状态，但当如AIDS患者，器官移植后接受免疫抑制剂的患者等，其免疫功能受损时，该病毒就会引起病症。在HIV/AIDS患者中CMV最常见的病症为CMV视网膜炎，这是一种可导致失明的眼部感染。

　　本品为合成的2'-脱氧鸟苷类似物，是更昔洛韦（ganciclovir)的前药，可大大减少更昔洛韦的毒性。口服后在肠道和肝脏细胞中被酯酶迅速水解成更昔洛韦。更昔洛韦可被磷酸化生成一种可竞争性抑制三磷酸脱氧鸟苷与DNA聚合酶相结合的底物，进而抑制病毒DNA的合成。

　　本品口服吸收的生物利用度为60%，是更昔洛韦的10倍。与食物同服时，900mg本品的全身药物浓度相当于静脉注射5mg/kg的更昔洛韦。高脂食物可明显增大本品的生物利用度和血药峰值，使AUC增大30%。

　　本品给药后约2小时达血药峰值，肾功能正常者给药900mg后的Cmax为5.6μg/ml，12小时后为1μg/ml，体外抗CMV的IC50≥1.5μg/ml。

　　更昔洛韦的蛋白结合率为1%～2%。可广泛分布于所有组织中，包括脑脊液和眼部组织，分布容积为0.7L/kg。口服本品后，更昔洛韦的肌酐清除率（CLcr）在75ml/min以上的，相应的t1/2约为4.08小时；而10-20ml/min者CLcr约为24小时；肾功能严重受损者t1/2可长达48小时。本品主要以更昔洛韦形式经尿液排泄，更昔洛韦的肾清除率为每分钟3ml/kg。

　　6、临床评价

　　一项开放性随机对照研究评估了160例AIDS和新近确证的CMV视网膜炎患者。患者随机接受本品片剂900mg，一日2次组，和900mg，一日1次组，用药3周或静脉注射更昔洛韦（Cytovene-IV）5mg/kg，一日1次组，用药3周。患者基础HIV-1RNA平均为4.9个对数值，CD4T细胞数平均为4.9个对数值，CD4T细胞数平均为23/mm3。分别在基础时和第4周进行视网膜摄片检查CMV视网膜炎的进展。结果，第4周时，本品诱导疗法疗效确切，CMV视网膜炎进展时间、CD4细胞水平、AUC和不良反应等均达到了预期的效果。

　　一项在160例CMV患者中进行的Ⅱ期临床研究中，口服本品的病毒清除率达72%。

　　7、不良反应

　　本品主要的不良反应（发生率10%以上）包括胃肠道（GI）反应（腹泻、恶心、呕吐和腹痛）、血液学反应（中性粒细胞减少和贫血）、中枢神经系统反应（发热、头痛和失眠）和眼部反应（视网膜脱离）。

　　其它不良反应（1%～10%）包括中枢神经系统反应（外周神经障碍、感觉异常、癫痫、精神病、幻觉、混乱和激越）、血液学反应（血小板减少，全血细胞减少，骨髓抑制、再生障碍性贫血和由于血小板减少引起的可能致命的出血）、肾脏反应（肾功能减退）和其它局部或全身反应（包括败血症和过敏反应）。

CLcr（ml/min）诱导治疗（用药21天）维持治疗
≥60900mg，一日2次900mg，一日1次
40-59450mg，一日2次450mg，一日1次
25-39450mg，一日1次450mg，二日1次
10-24450mg，二日1次450mg，一周2次

　　8、注意事项

　　对本品、更昔洛韦、阿昔洛韦及本品任一组分过敏者禁用本品；中性粒细胞绝对计数在500μl以下者，血小板计数在25000mm3以下者及血红蛋白浓度在8g/L以下者禁用；哺乳期妇女禁用。

　　肾衰患者慎用，需根据CLcr进行剂量调整。怀孕者，原先存在骨髓抑制者，接受骨髓抑制药物或放疗、及有血细胞减少症史或血细胞减少反应者慎用。由于更昔洛韦的诱变作用可严重影响精子生成和生育能力，因此用药者在治疗期间及治疗后至少90天应采取避孕措施。

　　本品和更昔洛韦可引起粒细胞减少、贫血和血小板减少。在动物试验中更昔洛韦有致癌性、致畸性，并导致无精子生成。

　　本品与其它药物间的相互作用未经研究证实。但从更昔洛韦来看，丙磺舒和其它经肾脏阴离子转运系统分泌的药物可减少更昔洛韦的清除率，进而增加更昔洛韦的累积，使毒性增大。其?赴?疽┪锘嵩龃蠊撬枰种疲珿I和皮肤不良反应的危除，因此不能合用。与其它骨髓抑制药物（如齐多夫定、麦角酚酸酯、硫唑嘌呤等）俣用时会增大本品的毒性，引起瞌睡和增大骨髓抑制的危险。更昔洛韦可使去羟肌苷的生物利用度增大22%-110%。亚胺培南、西司他丁会增加癫痫的可能。

　　由于本品和更昔洛韦的生物利用度不同，因此不能一对一地替换用药。

　　本品用于儿童的安全性和疗效尚未确定。

　　9、剂量与用法

　　成人根据肾功能进行调整。本品需与食物同服，不宜嚼碎。

　　儿童不推荐使用。

　　本品不推荐给接受血液透析的患者。进行血透者（CLcr＜10ml/min）推荐使用更昔洛韦。

　　10、制剂

秋风

独立寒秋：
　　感觉布衣在17楼那番话的潜台词是：感染了巨细胞（即阳性），只要不发病，也可以不理会的，只要和平相处就行了？因为发病的比例是很低的。
我的理解对吗？
如对，我似乎小题大做了？


布衣：

　我觉得你不是小题大作,而是过于轻视和忽视排斥的发生了.重视CMV感染是正确的,但是同时要考虑其他的可能性.

在移植病人中,排斥问题要远远超过CMV感染.
在15年前的移植病人中,CMV感染发病是移植后的大问题,因为那时候,所有的病人都用各种抗体制剂,如ALG,OKT3.等等.所以CMV感染发病非常多,甚至导致死亡.

但是现代移植已经改变了这种情况.多数病人不需要用任何抗体.免疫药物浓度也很低,另外很多高危病人都用药物预防CMV感染,所以CMV疾病临床已经不多见了.

以上的论述,绝对不是排除你CMV发病的可能性,我只是说更要首要考虑是急性排斥.
而更实际有效而合理的方法是试验治疗排斥,当然,如果双管其下那就更理想了.

你药物中毒的可能性几乎没有.
口服更希落韦应该在静脉用药后继续完成疗程.而且要按照说明书的全量服用.


　　很多报道说如果在移植后的第一年查CMV,阳性的比率非常高,但在超过移植后一年的移植人群中查CMV,那感染的比率就很小.另外个地区也可能有不同.
有的报道甚至达到70%,不只是肝移植,在次方面骨髓移植和肾移植的报道比较多.

理论上讲,ANTIGENEMIA阳性就是病毒血症.但是如果对于同样的样本,PCR查CMV病毒和ANTIGENEMIA有不会100%的重合,


寒秋,如你的情况,检查出20几个阳性细胞,这种情况,是很高的记数,如果排除人为的技术假阳性的因素,就是说如果是事实的话,那这种CMV的感染确实是需要治疗的.

但永远不要忘记一点,CMV感染和发病不是同一概念.
CMV发病的诊断确立,需要病理活检切片,见到CMV的包涵体,或者特殊的CMV染色阳性.

虽然病理的诊断是绝对的金标准,但更取决于你的医院的病理医师的经验如何.如果病理医师没有此方面的经验,那病理诊断就没帮助.

寒秋：

今天的检查结果出来了，时隔4天，谷丙、谷草继续上升，但较之前4天（4.11——4.15），上升的幅度似乎有所缓慢、降低，这好象是我加药后预想的结果。但不幸的是，谷氨在升，刚好超过标准1个指标，总胆红素（25.6）、直接胆红素（11.5）也在升，但术后一直在这个范围浮动，这次不知道原因了。

布衣：

　CMV感染一般多发生于移植后的第一年,移植一年后发病率大幅度减少,正常健康人不发病,但很多健康人都感染CMV,

为什么,就是和机体的免疫状态有关系,因为第一年用的免疫抑制计量比较大.所以CMV多发.如果机体的免疫功能正常,那就是感染了CMV也从不发病.

目前寒秋你是急性排斥,治疗排斥无疑是正确的,但增加免疫抑制的同时,也增加了CMV发病的可能性.所以要同时治疗预防CMV病毒.切记!