移植肾慢性失功

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保护移植肾功能

肾移植的最终目的之一就是要使患者在死亡之前拥有一个健康的肾脏。除非患者死亡，随着肾移植术后时间的延长，所有患者都将面对移植肾功能逐渐丧失的问题。

导致移植肾失功的原因当中，首先要注意的就是急性排斥反应。在环孢素等免疫抑制剂广泛应用的年代，移植肾的急性排斥反应，已不再表现出典型的临床症状，且常常没有任何征兆的发生。早期发现并及时、彻底扭转移植肾急性排斥反应可以延长移植肾的存活时间。从理论上讲频繁的进行移植肾活检或细针穿刺可以发现并确诊急性排斥反应，但多数患者不愿意反复地在珍贵的移植肾上穿刺。一般来讲，唯一可行的办法就是通过定期复查肾功能，来发现移植肾功能的改变。

其次需要注意的就是免疫抑制剂的肾毒性。现在环孢素和他克莫司已经成为免疫抑制方案的重要成分，并被广泛应用，不幸的是二者均具有肾毒性。这种肾毒性同样可以通过定期复查肾功能来发现。一旦确诊，则需要及时调整药物的用量，即使是免疫抑制剂用量微小的变化也可以导致肾脏功能的明显改变。

再次泌尿系梗阻，移植肾动脉狭窄等也是导致移植肾功能损害的原因之一，如果能及早发现并及时治疗，部分移植肾功能损害甚至是可以完全逆转的。

最后慢性移植肾损害也是需要注意的内容之一，最早可发生在肾移植术后6个月。通过对肾功能的连续检验可以发现肾功能的微小变化。虽然它的真正原因还不是很清楚，但大量的研究认为通过控制高血压、糖尿病，减少尿蛋白，治疗高脂血症，合理使用免疫抑制可以延缓移植肾损害的进程。定期复诊有助于发现移植肾功能损害，一旦发现，则一定要检查清楚肾功能损害的原因，并进行系统的治疗。

血肌酐检查虽然不是最精确的检查方法，但检查方便，经济，在各地的医院几乎都有开展，可以有效地反应移植肾功能的变化，是肾移植术后复查肾功能最重要的内容。

病情平稳的肾移植患者，血肌酐检查，术后第1个月每周至少检查2次，第二个月每周1次，第三、四个月每2周1次，第五个月至术后1年每月1次，第二年每2个月1次，第三年每3个月1次，依次类推。

儿童肾移植患者较成人更易出现急性排斥反应，这与儿童的药物代谢旺盛、免疫应答强烈以及儿童的不依从性高有关。儿童发生晚期急性排斥反应的几率也高于成人，这就决定了儿童要比成人更加频繁的监测移植肾功能。病情平稳的儿童患者，血肌酐检查，术后前2个月每周至少2次，第三、四个月每周1次，第五到第八个月每2周1次，此后每月1次。

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移植肾慢性失功
　
尽管免疫抑制剂足以防止发生不可逆的急性排斥反应，但是在肾移植半年后仍有25%～40%的肾脏移植病人逐渐出现肾功能减退、蛋白尿、血肌酐升高、进行性贫血、高血压和移植肾体积缩小，并且在10年内出现移植肾功能衰竭。这种类型的移植肾病变，过去被称为慢性排斥反应。然而，近年来，人们逐渐认识到免疫因素和非免疫因素都参与了这个病理过程，其组织病理改变是非特异性的，包括动脉硬化、肾小球各种病灶、周围肾小管和毛细血管内膜增生、间质纤维化和肾小管萎缩。显然慢性排斥反应不能准确地反应这些情况。近年来人们常用“慢性移植肾功能减退或不全”、“慢性移植肾病”、“慢性移植肾失功”来描述这一情况。

为方便读者，本文以后仅用“慢性移植肾失功”来描述这一情况。主要是指肾移植半年后发生的移植肾进行性、不可逆性功能减退。病理学特征为：移植肾间质纤维化、肾小管萎缩、肾小球硬化、血管纤维内膜增厚和管腔消失。

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慢性移植肾失功的诊断

症状和体征

移植肾慢性失功多于肾移植术后6个月至数年后发生，最早于术后2个月发生。常没有任何不适，常见的临床表现为逐渐出现的移植肾功能进行性减退、蛋白尿和/或血尿，血肌酐缓慢升高、高血压、进行性贫血以及移植肾体积缩小等。

影像学检查

B超：移植肾体积开始增大，以后逐渐缩小，长径常小于9cm，肾实质回声增强、憎粗，皮质变薄，肾实质和肾窦分界不清，晚期肾结构紊乱，彩超显示肾脏血管数量减少，血流减弱。B超检查准确、简便、安全、无放射性，且并发症也少，所以超声检查移植肾脏，常作为首选手段。

放射性核素显像：移植肾肾影缩小，灌注、摄取、排泄功能均受损，并以摄取功能受损最为突出。

病理诊断技术

移植肾活检病理学诊断是最确切、可靠的诊断方法。可同时结合光镜、电镜和免疫荧光检查来明确诊断。常见并发症为：血尿、肾周血肿、动静脉瘘、淋巴瘘和感染等。

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慢性移植肾失功的防治
　

饮食疗法：饮食疗法是延缓移植肾慢性失功基本和有效的措施之一。

1、低蛋白饮食：当患者肌酐清除率低于55ml/min时，就应该开始低蛋白饮食，同时给予足够的热量。这是因为高蛋白饮食可使肾内血流量和肾小球滤过率急剧升高，长期高蛋白饮食可通过累积效应出现肾小球持续高滤过，造成肾小球硬化；

2、给予必需氨基酸：必需氨基酸可以改善慢性肾衰患者的营养状况，并且能够减少蛋白质和一般氨基酸对肾脏血流动力学的负面影响，有效延缓肾脏功能减退的过程。一般在低蛋白饮食2周后给予必需氨基酸；

3、低磷饮食和补钙：严格限制饮食中磷的摄入量既可以控制高磷血症，也可以减少肾小管间质损害。对于高磷血症已经控制的低钙血症的患者，应适当补充钙剂；

4、戒烟。

合理使用免疫抑制剂

1、减少或撤出环孢素， FK506替代环孢素或采用霉酚酸酯了联合小剂量FK506的治疗方案，可以减少钙神经蛋白抑制剂的肾毒性，同时可以有效的预防排斥反应；

2、雷帕霉素无肾毒性，并且对血管有抗增殖效应，可以抑制成纤维细胞增生，可能具有预防慢性移植肾失功的作用，但临床应用的时间尚短。

3、监测钙神经蛋白抑制剂环孢素/FK506的血药浓度

急性排斥反应的严重程度，发生次数和发生时间均与移植肾慢性失功的发生密切相关，是移植肾慢性失功的最主要免疫因素，同时免疫抑制剂（环孢素/FK506）又有一定的肾毒性。对移植肾造成影响。所以要密切监测血药浓度，既要避免血药浓度过低导致急性排斥反应，又要尽可能减少药物引起的肾中毒及其对移植肾远期存活的影响。

控制高血压

1、钙通道阻滞剂治疗肾移植术后高血压特别有效，因为钙通道阻滞剂可以有效地降低血压，同时可以改善使用环孢素后所产生的入球小动脉狭窄继而出现的肾血流量和肾小球滤过率的下降。部分钙通道阻滞剂对环孢素和FK506的血药浓度有影响，可提高血药浓度，患者在使用时应予注意。

2、血管紧张素转化酶抑制剂可以有效的控制高血压，也可扩张肾小球动脉降低肾小球高血压，减少移植肾的超滤过状态，还可以有效的降低蛋白尿。但此类药物可导致移植肾滤过率可逆性下降，血肌酐升高，现在多数观点认为这是减少肾脏超滤过状态的表现，对肾脏有益。

控制高脂血症

使用钙神经蛋白抑制剂（环孢素或FK506）的患者多数合并高脂血症。高脂血症可使移植肾血管内膜中层增生，类似普通人群的动脉粥样硬化，损害肾功能。使用HMG-CoA还原酶抑制剂可降低血脂的水平，可以减少高脂血症导致的心血管疾病的发病率和死亡率，减慢移植肾慢性失功的进程。

控制糖尿病

如同普通糖尿病患者可以发生糖尿病肾病一样，肾移植术后长期的糖代谢异常也会损害移植肾功能，在采用饮食疗法和运动疗法的同时，采用药物控制血糖在正常的范围之内，要注意的是，即使空腹血糖仅高于正常范围1～2mmol/L，长期下去一样会损害移植肾功能，所以降糖治疗一定要控制血糖于正常范围之内。

控制蛋白尿

优质低蛋白饮食可以减少尿蛋白的排出，提高移植肾小球通透性。血管紧张素转换酶抑制剂可以有效的降低蛋白尿，延缓移植肾慢性失功的进展。

中医中药治疗

由于慢性肾衰病人多存在凝血障碍，研究表明抗凝治疗可以延缓肾脏疾病的进程。采用活血化瘀中药如丹参、川芎等对慢性移植肾失功具有一定的疗效。

雷公藤多甙片、百令胶囊有助于保护残存肾单位和改善移植物慢性失功时的肾功能。

预防巨细胞病毒感染

肾移植术后使用更昔洛韦可以有效的防止巨细胞病毒感染。患者肾移植术后早期要注意隔离，避免经常出现在公共场合，勤洗手，外出时佩戴口罩。

密切观察肾功能，规律门诊复诊，必要时进行活检

患者应牢记移植肾慢性失功很少有症状和体征，血肌酐检测在大多数医院都可以做，而且费用不高，定期检测血肌酐，动态观察血肌酐变化是监测肾移植后期移植肾慢性失功的重要手段。肾移植术后6个月～1年，应每个月检查１次，术后１～2年应每2个月检查一次，此后每3～4个月检查1次

如果发现移植肾功能下降，应该立即到移植中心明确移植肾功能下降的原因，并尽可能早期处理，必要时进行活检。有人建议有计划的定期活检，这样做确实有一定难度，但发现血肌酐升高时进行移植肾活检是非常必要的，而且是非常有价值的。

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警惕蛋白尿
　
肾移植术后短暂的蛋白尿非常常见，经常与移植肾缺血再灌注损伤有关，如果不考虑原发病的影响，短暂性的蛋白尿对移植肾和患者的影响都很小。这里的蛋白尿是指持续性的蛋白尿，时间至少6个月，每24小时尿蛋白大于0.5g。研究发现这种持续性蛋白尿的发生率高达10%～25%。

健康的肾脏拥有滤过蛋白的作用，尿中出现蛋白提示肾脏的功能已经受到损害，尿蛋白越严重，愈后越差。严重的肾移植术后蛋白尿往往提示肾脏功能的快速损害，这种损害很可能与肾小球的损害有关。最常见的原因有慢性移植肾肾病，复发的肾小球肾炎和复发的糖尿病肾病。近期的研究还发现，蛋白尿本身就可以引起肾脏功能的损害。

部分患者在肾移植术前就有蛋白尿，所以术后的蛋白尿，有可能是自身的肾脏分泌的。肾移植术后所有患者都定期检查尿蛋白，必要时查24小时尿蛋白定量。根据蛋白尿的原因、严重程度决定复查尿蛋白的时间。

术后2周内病人情况稳定后即可检查尿蛋白，如为阳性行24小时尿蛋白检查，此后1年内每3～6个月检查一次，再往后每6～12个月检查一次。

有复发性、先天性、局灶性、节段性肾小球肾炎的危险的患者术后头2个月每2周检查一次24小时尿蛋白定量。

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避免肾毒性药物　

西药

（1）磺胺类：复方新诺明、磺胺嘧啶、水杨酸偶氮磺胺嘧啶；

（2）四环素类：四环素、土霉素、强力霉素；

（3）氨基糖甙类抗生素：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、新霉素、丁胺卡那霉素；

（4）多肽类抗生素：多粘菌素B、杆菌肽；

（5）抗真菌：二性霉素B；

（6）非类固醇抗炎镇痛药：非那西丁、扑热息痛、阿司匹林、消炎痛、保泰松、炎痛喜康；

（7）抗肿瘤药物：顺铂、氨甲蝶呤、丝裂霉素C

（8）其他：对氨基水杨酸、硫酸奎宁、苯妥英钠

中药

（1）植物类中药：雷公藤、草乌、关木通、厚朴、细辛、丁香、芦荟、广防己、马兜铃、青木香、使君子、苍耳子、苦楝皮、天花粉、牵牛子、金樱根、土樱皮、巴豆、铁脚威灵仙、大枫子、山慈菇、曼陀罗花、钻地风、夹竹桃、大青叶、泽泻、甘遂、铁李广、钩藤、补骨脂、白头翁、矮地茶、苦参、土牛膝、望江南子、棉花子、腊梅根等；

（2）动物类中药：鱼胆、海马、蜈蚣、蛇毒等

（3）矿物类中药：砒霜、砒石、雄黄、红矾、朱砂、升汞、轻粉、铅丹、明矾等。

肉身难得

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