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活体供肝肝移植 国外医学--器官移植分册2002年第二卷第二期
摘要 我国慢性肝病者众多，且大多发展为肝硬化而需行肝移植术。随着技术的进步，术后生存率的提高，越来越多的人接受肝移植。供体的缺乏是目前移植领域里尚未解决的非免疫学障碍，活体供肝是最有希望成为解决这一问题的方法。本文着重讨论手术技巧及选择移植物的决定因素。 随着技术的进步，术后生存率的提高，越来越多的人接受肝移植，UNOS的有关资料表明，等待器官移植的人数逐年上升。供体的缺乏是目前移植领域里尚未解决的非免疫学障碍。为了解决这个问题，已提出了许多策略，如增加尸体供肝来源，采用边缘性供肝，异种供肝，肝细胞移植和一肝两受等，但活体供肝是最有希望成为解决这一问题的方法。特别是在我国，慢性肝病者众多，且大多患者发展为肝硬化而需行肝移植术。但我国脑死亡法尚未建立，因此，活体肝移植无疑是我国肝移植发展的一个方向。本文着重讨论手术技巧及选择移植物的决定因素。 1、概述? 首例活体供肝是取成人左外叶给儿童, 首先由巴西的Raia医生报道[1]，随后澳大利亚的Strong教授成功地施行了该手术[2]，主要是为了解决儿童供肝匮乏[3、4]。随着外科技术的进步，活体供肝已用于成人[5、6]。早在1990年就提出成人活体供肝肝移植，特别是在脑死亡法规尚未健全的东南亚国家。但活体供肝仍存在许多问题，行半肝以上的切除手术时间长、失血量大，增加了手术风险，死亡率和术后并发症发生率高，尽管迄今只有2例供体死亡的报道。 ? 过去十年，活体肝移植已取得了很大的进步，迄今已行1千余例活体肝移植，特别是成人活体肝移植已逐步显示其生命力。我院1995年在国内首先报道活体肝移植术[7]，自2001年1月至今又连续行10例活体肝移植[8]，获得良好的效果。活体肝移植的优点在于：(1)受体是在相对好的条件下选择进行移植术，一般术前肝功能尚代偿，甚至无需住院；(2)供肝冷缺血时间短，再灌注损伤小；(3)供肝是在健康的、血液动力学稳定的情况下，通过精细的外科操作获得，供肝质量好；(4)亲缘关系的供受，免疫排斥反应小[9、10]。 2、活体供肝供受体的评估及选择? 供体自愿是选择的首要条件。一般来说，对供体的评估大概分以下几个步骤：一是初步评估，了解供体的年龄、体重、血型，一般健康状况，有无烟酒等不良嗜好；第二，有关的内科检查，包括病史、体格检查及其他实验检查，有无甲、乙、丙型肝炎，有无EBV、CMV、HIV及结核感染史，有无腹部外伤及手术史，并对供体行精神评估；第三，进一步行MRI、CT等影像学检查以了解供肝的大小和解剖。 ? 应该客观地评价活体供肝对缓减肝移植需求的压力。估计约有30%的等待肝移植的病人可能得到活体供肝。但如果仔细选择和评估，那么在这些候选供体中又将会有70%的人被剔除，留下30%作为候选人，其中仍会有3%因为解剖变异而被剔除。Marcos A[11]教授回顾他选供体的经历，在132候选人中，仅有37人(28%)被选中，最常见的原因是血型不配和过度肥胖，脂肪肝。在我国，由于缺乏相关的法律，供体仅限于父母、兄弟亲属和夫妻之间。本组10例为母亲，1例为妻子。 左外叶可为儿童提供合适的肝功能，但对成人来说是不够的。充分的移植肝体积对成人间的活体肝移植来说是一个最为关键的间题。移植肝的体积对预后有着重要的影响，资料表明[12]：移植一年的存活率与移植肝对受体的比率密切相关，移植肝对受体的比率(GRWR)在1.0%～3.0% ，一年存活率达91.8%；GRWR为0.8%～1.0%，一年存活率为79.5%：GRWR低于0.8%，存活率为59.7%。可接受GRWR的最低限度必须保证移植肝能满足机体的代谢需求。Marcos报告GRWR的最低限度为0.8%，本组的平均GRWR为1.27±0.6%。? 活体供肝的选择主要取决于受体所需的肝组织的量，它依赖于以下几个因素[11、13]：第一是受体的体重，目前报道已有几种方法来决定所需供肝的量，最简单的方法是移植物与受体体重比(GRWR)，一般来说GRWR不应小于0.8%。移植物的容积可用CT或MRI精确计算。实际移植肝重量约为正常所需肝容积的40%～50%，虽然报道有27%的量，但这么小的供肝术后并发症、死亡率高[14、15]。同样，供体究竟可以供出多大的量而无危险，目前亦无相关报道。动物试验和有限的经验表明，成人可供出60%～65%肝容积，剩余的肝脏可很快在术后一月甚至一周内再生。第二是移植肝的质量，明显脂肪肝或肝硬化者不可取[16]。第三需考虑的是受体门脉高压的程度，肝硬化门脉高压者门脉血流增加，大量的门脉血流流入本来接受正常门脉血流的半叶肝脏，远远超过其正常灌注量，可能造成高灌注损伤[17]。因此，急性肝衰的受体和低门脉血流可能比慢性肝硬化伴严重门脉高压者耐受好的肝容积。但对于术前已有门脉高压者，应达到肝脏体积的40%。为了减少受体的危险，寻求一个合适的移植肝的大小还需要积累更多的经验。? 术前对供肝解剖的研究是关键[18]，应了解供体肝内血管及胆管的走向、分支，术前、术中、术后要通过影像学检查确定血管和胆管的解剖，了解是否有变异。CT和MRI是术前检查很好的工具，血管造影CT和MRI可进一步了解血管解剖和变异。MRI胆道三维重建可了解胆管的变异。CT还能对供肝行容量大小测定。术前活检可了解供体脂肪肝的程度，术中B超的应用可进一步了解肝动脉、肝静脉和门静脉的走向，从而确定肝切面；术中可进一步行胆道造影以确定胆道的变异情况。CT和MRI还可监测术后肝再生的进度。MRI、B超、 CT均可用于评估供受体情况。 3、供体的手术? 供体手术是相当复杂且具有挑战性的，动脉、胆管、静脉常出现解剖变异，如术前或术中不充分认识和正确处理，可异致严重的移植肝无功能和供体死亡，有些病例需接受再次肝移植。因此外科技术是成败的关键，一般需经验丰富的医生施行。 3.1左外叶切取 ? 左外叶切除几乎均用于儿童肝移植。一般情况下，肝左外叶是由单一动脉供血，它可来源于左肝动脉或胃左动脉，但有时为了获得足够长度的肝左动脉常需结扎供应左内叶的动脉分支(第4段)，而且供应尾状叶的门静脉分支也常结扎，再游离肝左静脉。离断肝实质的方法很多，常用超声吸引、吸刮法，笔者最近在匹兹堡大学Starzl移植所访学，他们采用射频电刀切肝，出血少、肝切缘组织损伤小，是值得推广的方法。切肝面在镰状韧带平面，分离结扎血管、胆管，在这个平面里可分离结扎1～2支胆管，其余的肝实质将被离断，仅留下血管相连，行门静脉灌注，切断肝静脉，将肝左外叶移至台下，进一步处理创面，以防出血和胆漏，大多数情况下，供体无需输血。 3.2 肝左叶切取 左叶切取包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段，且包含肝中静脉，常需附加胆囊切除以利肝门显露。术中需行胆道造影以确定胆管变异，主要的血管通过术中B超来确定，特别应注意肝中静脉走向，以及肝右叶回流到肝中静脉的分支。Ⅴ、Ⅷ段常有静脉回流到肝静脉，应予结扎切断。解剖所在动脉和门静脉左支，有时肝中动脉可供应第四段，这种情况下，常需行二支动脉吻合。选择肝切面在肝中静脉右侧，离断肝实质时无需肝门阻断，结扎血管及胆管。左肝管应紧贴肝切面处理，应注意识别右后胆管可能汇入左肝管，这种情况在许多中心认为是切肝的禁忌症，或者就需结扎和修复，还有可能1支以上左肝管汇入右肝管，这就需要与受体行二个以上的吻合。 3.3 肝右叶切取 肝右叶约占整个肝容量的60%～70%，肝右叶切除可获得一个比左叶更大的肝脏。肝右动脉的游离可到右肝管水平，避免进一步游离胆管而损伤血供。分离门静脉右支，结扎分离尾状叶门静脉分支，游离肝右叶，游离肝右静脉，凡大于5mm以上的肝静脉均需保存，以便与受体再吻合保证回流通畅，Ⅴ、Ⅷ段回流到肝中静脉的小的静脉可被结扎切断，大于5mm以上的静脉需保留，特别是汇入到腔静脉的右后下静脉，应保留再与腔静脉吻合。肝实质的离断同上，右肝管的处理仍需靠近切面，同样需特别小心汇入到左肝管的右后叶肝管和汇入到尾状叶的小胆管，尾状叶的胆管可结扎，而右后叶肝管需再吻合。 3.4 扩大的右半肝切取 扩大的右半肝在许多亚洲中心施行，首先是香港大学范上达教授施行，其优点是可获得更大的移植肝容量和增加一个静脉流出道，肝动脉和门静脉的游离和右叶相同。游离肝右静脉，需借助术中B超来确定肝中静脉与下腔静脉，肝切面在肝中静脉的左侧，切肝时应仔细保护肝左静脉，因为约1/3肝左、中静脉是共干的。 4、受体的手术 受体手术是一个相对标准的术式，行保留腔静脉瓣肝切除，无需静脉转流，手术过程中尽量保留血管及胆管的长度，仔细游离肝动脉。 4.1 肝左外叶植入的要点? 左外叶的植入经过了几个阶段的演变。起初，移植物肝左静脉是和受体肝右静脉重建，主要是为了维持肝脏在右上腹，这样可防止术后左外叶转动而引起肝静脉扭转。但问题是这样的方式重建需要足够长的门静脉和肝动脉，或者需行门静脉、肝动脉架桥，且有潜在的血栓形成的可能。后来为了避免血管架桥，将移植物肝左静脉与肝中和肝左静脉吻合，吻合后供受体肝静脉长度越短越好，这样可以减少肝静脉扭曲、成角引起的流出道梗阻；同时也可使供体门静脉和受体门静脉之间的距离最短，减少搭桥的可能，一般可采用受体门静脉分叉成型作一个补片或与门静脉主干吻合。肝动脉重建，过去常用血管搭桥将肝动脉吻合到主动脉干或腹腔干，但术后肝动脉栓塞发生率高，近来采用显微外科技术，移植物肝左动脉可直接与受体肝左或肝固有动脉吻合，术后肝动脉栓塞发生率低。胆管重建采用Roux-en-Y肝肠吻合，如有2支胆管时须做2个以上的吻合。 4.2 肝左叶植入的要点 ? 象左外叶一样，先吻合肝静脉，移植物的肝静脉常可能是肝左、肝中静脉合干，可与受体的肝左、肝中静脉直接端端吻合。我们改进的方法是，不仅将肝左、中静脉劈开成形，而且将肝左、中、右静脉完全劈开成形以扩大吻合口，这样不仅获得一个很大的吻合口，而且可允许移植物适当的移动。本组无1例发生早期急性梗阻。门静脉也是直接对端吻合。肝动脉吻合在显微镜下进行，如移植物同时有肝中、肝左动脉，则分别和受体的肝右、左动脉吻合。胆管重建是Roux-en-Y肝肠吻合，置一内支架，有时需行二个以上吻合，同样也可将移植物胆管与受体胆总管直接吻合，但必需保证胆道血供的完整。本组10例均采用对胆总管端端吻合。 4.3 肝右叶植入的要点 右半肝或扩大的右半肝植入，供体肝右静脉与受体肝右静脉吻合，吻合后肝静脉要尽可能地短，使肝脏紧贴在下腔静脉上，不至于扭曲，也可将肝右静脉直接与下腔静脉行端侧吻合，对扩大的右半肝还需将肝中静脉与受体肝中静脉吻合，这就提供了最大的流出道。门静脉和肝动脉分别直接与受体吻合，很少需要架桥。但门静脉有两种类型变异，一种是门静脉分为左支、右前叶支和后叶支，呈三叉型，约占11.9%；另一种情况是门静脉分为左支与右后叶支，而右前叶支起于左支，无门静脉右支本干。这两种情况处理较为困难，匹兹堡的经验是在后台将两个开口成形，再与受体主干吻合，也可先用右后支与主干吻合，右前支则用血管移植物塔桥。胆管重建：如胆管完整单一的右肝管可直接与受体胆管吻合，置一内支撑管。同样可行Roux-en-Y肝肠吻合，重建胆道，如有变异的右后肝管，需附加肝肠吻合。? 5. 供体的并发症 ?? 供体的并发症主要取决于一是手术者的经验，二是肝切除的类型。因此并发症发生率常常是在初期，随着技术的不断改进，并发症大大减少，总的说来，技术要求越高，并发症发生率越高。因此，扩大的右半肝并发症发生率远高于左外叶。文献报道术后并发症发生率20%～60%，最常见的是一些小的并发症，如伤口感染、切口疝，胆汁淤积、尿道感染、尿潴留、药物过敏、肺炎、深静脉血栓、肺栓塞、褥疮、肺不张、肺萎陷、静脉炎、胃炎、食道炎；严重的并发症约0%～20%，需要再次手术介入的包括伤口裂开、切口疝、肠梗阻、脾损伤、腹腔脓肿、幽门梗阻、球部溃疡、肝动脉栓塞、胆瘘、胆道狭窄[19、20]，胆道并发症最常见，特别是肝右叶切除，胆道并发症发生率约4%～14.6%[21、22]。本组1例因拔“T”管后致胆汁性腹膜炎需再次胆道引流外，其余无严重并发症。 ? 另一个受关注的问题是成人活体供肝是否用于易复发的肝病的治疗，如HCV、HBV、HCC，这种情况下，危险/受益比对供体来说远高于儿童良性疾病。远期供体随访资料：Kim Olthoff报道[23]美国31个中心施行253例ALDLT的并发症，供体并发症发生率16%，胆道并发症最常见，其它并发症包括脾栓塞、疝、肺炎、肠梗阻等，1例死亡报道。 6. 受体并发症 ?? 与供体一样，受体的并发症仍与手术者经验有很大的关系。随着经验的积累，并发症发生率降低，受者生存率提高，1年生存率达74%～94%，并发症发生率达86%[24]。移植物无功能常常是由供肝较小所致(GRBWR
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发表于 2007-3-7 12:40:54