肾移植后正常恢复的受者中医证候分布、演变规律及病机的初步探讨

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肾移植后正常恢复的受者中医证候分布、演变规律及病机的初步探讨
作者：马俊杰，邹川，桂泽红，曹荣华，王冠苏，陈志强，蔡炳勤
（广东省中医院外四科）
来源：《新中医》 2008年9月 第40卷 第9期

    【摘要】肾移植术6月～1年内，正常恢复的肾移植受者中医证候的分布和演变具有一定的规律可循。中医证候的演变的趋势为：移植前的脾肾两虚转化为移植后6月的肾虚、脾虚；移植后1年的肾虚、气虚、气阴两虚向阳气亏虚的方向演变；至术后半年湿热证占42%，瘀血证占69%，至术后1年湿热证基本消失，几乎都以瘀血证为主。


    同种异体肾移植术是彻底治愈慢性肾衰尿毒症的唯一方法，但术后的慢性排斥反应和免疫抑制剂的毒副作用却大大影响了移植肾/人的长期存活和移植受者的生活质量。近20年来，中医药介人了肾移植术后的治疗，在提高肾移植受者的生活质量和长期存活方面初步显示出了优势。但总体来看，中医药在肾移植术后的临床研究报道还较少，而且存在中医辨证标准不统一，缺乏客观化、量化的弊端，严重影响了研究结果的可信度。本研究旨在揭示肾移植术后证型分布和演变规律，为下一步的中药复方的干预打下理论和实践基础。

1  资料

1.1 纳入标准  西医：①年龄18 - 65岁；②首次移植；③普通三联免疫抑制剂方案(泼尼松+钙调神经抑制剂+霉酚酸醋)。中医：肾移植前慢性肾衰中医辨证本虚证属于脾肾气虚证。

1.2 排除标准  ①糖尿病；②术前6月内有明确系统病史，如心衰、慢性肝炎等；③有任何精神病史或异常；④观察期内出现急、慢性排斥、移植肾功能延迟恢复、感染、心肺功能衰竭等严重并发症者；⑤术后15天内有其他外科并发症；⑥有妊娠和哺乳可能的；⑦多器官移植者；⑧资料不齐全者。

1.3 一般资料  36例受者，其中男16例，女20例；年龄平均(35±15.6)岁；平均病程(5±2.3 )年；原发病：慢性肾炎22例，良性肾小动脉硬化6例，梗阻性肾病4例，多囊肾2例，狼疮性肾炎2例。慢性肾衰脾肾气虚术前兼夹证分布，以湿浊证、水气证和血瘀证为主，分别占72%、 90%、96%。观察时间段在其术后6～18月之间，分为2个阶段：第一阶段的中位观察时间为(6.2±0.4)月，第二阶段的中位观察时间为(11.6±3)月。

2  方法

2.1 肾移植后中医四诊信息采集量化表的制定  首先全面调查肾移植术后的中医药文献，筛选其中具有证候分型、证候特点或辨证论治的文献，提取肾移植术后常见的症状、体征，结合《中药新药临床研究指导原则(试行)》、《中医临床诊疗术语证候部分》、《中医诊断学》的证候术语名称规范，建立中医临床四诊调查表和分级量化表，主要内容包括：症状、体征、舌、脉共48项。在调查的过程中，在专家的指导下，根据临床信息采集的实际情况，不断地修改表格，并进行效度和信度的评价。

2.2 中医四诊信息的采集  患者出院后6月内每月复诊1次，半年以后每2月复诊1次，记录每次复诊的中医四诊资料。

2.3 统计学方法 略

3  结果

3.1 肾移植受者第一阶段的中医证候分布规律  肾移植受者第一阶段的中医四诊资料，按样本聚类分析(即Q型聚类分析)，可将其聚为3类，第一类样本11例，属脾气亏虚、湿热内蕴；第二类样本21例，属肾气阴两虚、瘀血内阻；第三类样本4例，属脾肾气虚、湿瘀内阻。

    对第一类样本中的11例肾移植术后受者的中医四诊指标进行筛选，提取其中出现频率大于30%的四诊指标组成数据库，应用指标聚类法进行处理，可将指标聚为两类，第一类指标：倦怠乏力、脉细、食少纳呆、舌质淡、大便不实、易感冒、脉沉；第二类指标：苔厚、脉滑、苔黄、口中黏腻、苔腻、口干、口苦、恶心、肢体困重、舌质暗。

    对第二类样本中的21例按上述同样方法处理，可将指标聚为两类：第一类指标：腰酸膝软、夜尿清长、苔白、苔薄、舌质红、大便干结、口干、倦怠乏力、脉细、脉沉；第二类指标：舌瘀斑、脉涩、头痛、舌质暗、头晕、肢体麻木、腰痛、面色晦暗、脉弦、肌肤甲错、失眠多梦。

    第三类样本的4例受者数量太少，无法聚类，故进行直接中医辨证为：脾肾气虚、湿瘀内阻。

3.2 肾移植受者第二阶段的中医证候分布规律  对第一类样本中11例肾移植受者的第二阶段中医证候进行直接辨证，原脾气亏虚、湿热内蕴(11例)转变为肾气(阳)虚、瘀血内阻，并对中医四诊指标进行重新筛选，应用指标聚类法进行处理，将其聚为两类，第一类指标：腰酸膝软、夜尿清长、倦怠乏力、畏寒、易感冒、苔白、苔薄、舌质淡、脉细、脉沉；第二类指标：舌瘀斑、舌质暗、头晕、腰痛、脉弦、失眠多梦、大便不实。

    按照同样的方法，第二类样本中21例肾移植受者的第二阶段由肾气阴两虚、瘀血内阻转变为肾气(阳)亏虚、瘀血内阻；中医证候指标可将其聚为两类，第一类指标：腰酸膝软、夜尿清长、苔白、苔薄、舌质淡、畏寒、倦怠乏力、脉细、脉沉；第二类指标：舌瘀斑、脉涩、头痛、舌质暗、头晕、肢体麻木、腰痛、脉弦、失眠多梦。

    第三类样本4例进行直接中医辨证由脾肾气虚、湿瘀内阻转变为肾气(阳)虚、瘀血内阻。

4  讨论

    根据聚类分析的结果，笔者发现肾移植后正常恢复的受者于术后1年内，中医证候分布规律大致为：肾虚瘀血为主(21例占58% )，脾虚湿热其次(11例占31%)。中医证候的演变的趋势大致为：脾肾两虚(移植前) - 肾虚、脾虚(移植后6月) - 肾虚(移植后1年)；气虚、气阴两虚向阳气亏虚的方向演变；湿浊证、水气证术后很快消失，至术后半年湿热证(15例占42%)，瘀血证((25例占69%)占的比例仍很高，至术后1年左右湿热证基本消失，几乎都以瘀血证为主。肾移植术后正常恢复的受者的中医证候之所以具有以上的分布和演变规律，与术前的尿毒症疾病、术后排斥反应和免疫抑制剂对机体的影响有十分密切的关系。

    尿毒症是肾移植后早期中医证候的形成基础。肾移植前的尿毒症患者，常常具有脾肾两虚，湿热、湿浊、瘀血、水气内蕴的中医证候特点，术后随着移植肾功能的恢复，受者体内湿浊、水气迅速得到清除，故相应的证候表现也逐渐减轻，而术后脏腑功能的恢复、气血的化生、阴阳的重新平衡仍需要一段时间，加上湿热、瘀血等有形之邪短期内仍难以完全清除，故移植后早期仍有脾肾亏虚、湿热瘀阻的证候特点。

    排斥反应决定了肾移植后中医证候的基本特点。从中医学的观点来看，移植肾的排斥反应会导致(移植)肾体受损、肾气亏虚，瘀阻肾络。而笔者在研究中也发现肾移植后普遍具有肾虚血瘀的证候特点，虽然所调查的受者均未发生排斥反应，但这种病理机制仍时刻存在。因此可认为肾虚血瘀是肾移植后的基本证候特点，伴随肾移植受者始终。

    免疫抑制剂是影响肾移植后中医证候分布和演变的重要因素。免疫抑制剂减少了排斥反应的发生，同时也带来了不少毒副作用。在长期应用和减量的过程中，其中医证候也出现了相应的变化。移植后6月以内免疫抑制剂的用量较大，受者表现为脾、肾两虚，湿热、瘀血内阻的证候特点。如激素用量一般为15～20mg左右，激素属于辛温大热之品，长期大量应用会引起湿热毒邪内蕴、气虚/气阴两虚的证候表现；而环孢素的肾毒性加上手术中的缺血再灌注损伤等因素，使肾体受损，肾气亏虚，瘀阻肾络；免疫抑制剂的胃肠道反应和肝脏毒性往往表现为脾气亏虚的证候；而术后的高血压、高血脂等常表现为瘀血内阻的证候。

    移植后12月左右免疫抑制剂的用量开始明显减少，受者开始表现为肾虚血瘀的证候特点。泼泥松一般以5 mg的维持剂量，湿热内蕴的表现减轻至消失，而长期耗气伤阴，损及阳气，表现为阳气亏虚的证候特点；而环孢素、高血压、高血脂等则会导致慢性肾脏损伤，可能与受者肾虚血瘀的证候特点密切相关；消化道症状随着免疫抑制剂的减量而逐渐消失，故脾虚的证候反而不明显。

    由以上的调查分析可以得出，肾移植术后的受者是一类特殊的人群，其排斥反应、免疫抑制剂的毒副作用与中医证候的分布和演变规律有密切的联系，合理及时的应用中医药干预可能会改善免疫抑制剂的毒副作用和排斥反应，起到减毒增效的作用，达到延长移植肾和移植受者存活时间的目的。