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洋地黄作为传统的正性肌力药，已应用于心力衰竭的治疗200余年，但对其使用价值及安全性的评价一直存在争议。近年来，一批随机化、对照、双盲、大规模、设计严密的临床研究提供了大量有力的证据，为正确评价及应用洋地黄奠定了基础。 一、洋地黄治疗心力衰竭的机制 1．实验室的研究证明，洋地黄是通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Na＋／K＋－ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na＋— Ca2＋交换，细胞内Ca2＋水平提高，从而发挥正性肌力作用。但是长期以来，人们对洋地黄治疗心力衰竭的作用过分归因于正性肌力作用。近年来发现洋地黄的作用部分是与非心肌组织Na＋／K＋－ATP酶的抑制有关，副交感传入神经的Na＋／K＋－ATP酶受抑制，提高了位于左心室、左心房和右心房人口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的敏感性，抑制性传入冲动的数量增加，进而使中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱。此外，肾脏的Na＋／K＋－ATP酶受抑制，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，导致肾脏分泌肾素减少。 2．神经内分泌系统的过度激活是促使心力衰竭进入恶性循环的重要因素。给中-重度心力衰竭患者静脉注射毛花甙丙或地高辛，采用微神经电位图直接记录肌肉传出交感神经冲动的研究表明，洋地黄有明显的交感神经抑制和外周血管扩张作用。在任何血流动力学作用出现前，即可观察到洋地黄持续地降低交感神经活动。长期口服地高辛的神经内分泌作用也已得到证实。随机化、对照、多中心的DIMT 研究表明，心力衰竭患者予以地高辛0．25mg／d治疗6个月后，血浆去甲肾上腺素、肾素水平明显下降(P<0．05)，而副交感神经活性指标显著升高。上述研究表明，洋地黄抑制心力衰竭时神经内分泌系统的过度激活，降低交感神经的兴奋性，增强副交感神经活性，是其治疗慢性心力衰竭的重要机制之一。 二、适应证 洋地黄在心力衰竭合并心房颤动的治疗中，其使用价值得到了公认。但对心力衰竭并窦性心律、左室舒张功能障碍为主的心力衰竭等，洋地黄的治疗作用一直存在争议。 PROVED、RADIANCE研究评价了地高辛在心力衰竭伴窦性心律患者中的使用效果。两试验入选者均为窦性心律、左心室收缩功能障碍为主的轻、中度心力衰竭患者，采用随机化、双盲、安慰剂对照方法，观察经地高辛合用利尿剂或血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂治疗心功能已稳定的患者在地高辛中断治疗后的病情变化。结果均显示：地高辛治疗中断后可引起血流动力学恶化、左心室射血分数(LVEF)降低、运动耐量下降、生活质量评分降低，但恢复地高辛治疗后症状改善。目前规模最大由302个中心参与的DIG研究，为随机化、安慰剂对照试验，进一步证实了地高辛在窦性心律心力衰竭患者中的应用价值。该试验观察了6800例窦性心律LVEF≤45％及988例窦性心律LVEF>45％(舒张功能障碍为主)的中、轻度心力衰竭患者，在常规使用利尿剂和ACE抑制剂的基础上加用地高辛或安慰剂，随访28—58个月(平均37个月)。结果显示，地高辛虽不能降低心力衰竭患者的总死亡率 (P=0．80)，但可减缓因心力衰竭恶化而死亡的趋势(P= 0．06)(因其他原因导致死亡轻度增加，该作用被抵消了)；还可改善运动耐量及左室功能，减少患者因心力衰竭加重的住院率28％(P<0．001)；对LVEF>45％的舒张功能不全者无不良后果，其效果与LVEF≤45％者相同。上述研究证实：地高辛不仅可用于心力衰竭伴窦性心律者，也可用于舒张功能不全者。 一系列安慰剂对照试验结果显示，经1—3个月的地高辛治疗，可改善中、轻度心力衰竭患者的症状，提高生活质量，增强心功能和运动耐量，不论是窦性心律还是心房颤动，缺血性还是非缺血性心肌病、是否合并使用ACE抑制剂，均可受益。停用地高辛则可导致血流动力学和临床情况的恶化。没有证据表明地高辛可使无症状的左室收缩功能障碍(NYHA心功能I级)受益。目前认为，左心室收缩功能障碍为主的轻、中度心力衰竭患者(不论有无心房颤动)均应予洋地黄治疗，舒张功能障碍为主的心衰及右心衰并房颤者可考虑给予洋地黄治疗。心力衰竭治疗中使用洋地黄的意义在于改善症状，提高生活质量，但尚无提高存活率和改善预后的有力证据。 | 
发表于 2007-6-8 11:12:15
