肾移植患者多年后出现步态不稳是为何？

大光

肾移植患者多年后出现步态不稳是为何？
2015-10-12 13:36 来源：丁香园作者：幸福的味道


   
    近期，JAMA Neurology 杂志发表了一例由美国哥伦比亚大学学者 Honig 教授报道的病例，描述了一例肾移植后多年的患者出现进行性步态不稳，影像学显示颅内多发病灶，在经过详细检查之后最终明确了诊断。

病例描述：

    女性患者，50 岁，主因步态不稳和平衡障碍 1 个月就诊。患者自诉有两次连续性短暂性发作，每次发作持续不到 1 个小时，表现为急性眩晕、步态障碍和意识模糊。

    尿常规分析显示尿路感染，但头颅 CT 显示广泛的占位性病灶，伴有双侧水肿。头颅 MRI 显示胼胝体压部占位性病灶，T2-Flair 像显示双侧顶叶、左侧丘脑以及中脑高信号（图 A），增强后显示多发性强化（图 B）。


    图 A. T2-Flair 像显示双侧顶叶、左侧丘脑以及中脑高信号；图 B 为 T1 增强像显示右侧顶叶、胼胝体压部和左侧丘脑多发环形强化病灶，伴有部分脑膜强化

    患者既往有高血压、2 型糖尿病、复发性尿路感染、甲癣、终末期肾衰；12 年前就进行了肾移植，在本次晕厥发作前出现了肾脏移植排斥反应。目前用药包括他克莫司、霉酚酸酯、强的松（1 mg/d）、氯沙坦和胰岛素。其父亲死于肺癌，母亲患有心脏病和糖尿病。

    体格检查显示近记忆力损害，共济失调步态，不能足跟对足尖行走，其余检查正常。脑脊液检查显示白细胞计数为 9/μl，84% 为淋巴细胞，13% 为单核细胞，3% 为中性粒细胞，红细胞计数为 1080/ μl，蛋白质为 180 mg/dl，葡萄糖为 87 mg/dl。EBV 病毒 DNA 检测为弱阳性。胸腹盆腔 CT 扫描显示小的胸膜下结节、脂肪肝、肠憩室。全身 PET 扫描显示脑内局部代谢增高。给予地塞米松和左乙拉西坦治疗。

    您如何考虑诊断？
    A. 中枢神经系统弓形虫病
    B. 颅内转移瘤
    C. 中枢神经系统淋巴瘤
    D. 移植后淋巴增生性疾病
    E. 胶质母细胞瘤

最终诊断：

    移植后淋巴增生性疾病

讨论分析：

    在肾移植患者中出现亚急性的步态障碍，而无其他症状，由于患者有糖尿病病史以及大量用药史，首先需怀疑周围性神经病变。然而，患者体格检查没有明显感觉异常，头颅影像学有高度异常发现，提示为肿瘤性或感染性疾病。肾移植患者中胶质母细胞瘤的发生率增高，转移瘤也应纳入鉴别诊断的考虑，但脑脊液检查结果不支持这一点。

    在接受免疫抑制剂治疗的患者中应考虑到弓形虫病感染的可能，但脑脊液和血清学检查结果均为阴性。因此本例患者主要的诊断考虑为中枢神经系统淋巴瘤或移植后淋巴增生性疾病（PTLD）。患者行右侧顶叶病灶的立体定向活检证实血管周围淋巴浆细胞性浸润，CD19/CD20 染色阳性，原位杂交法显示 EBV 阳性，证实诊断为 EBV 相关的 PTLD。

    大约有 2% 的肾移植患者在 10 年内可能发现移植后淋巴细胞增生性疾病，也可发生在心脏、肺部或胰腺移植的患者中。PTLD 是一种单克隆 B 淋巴细胞增生性的肿瘤。而 EBV 是宿主在早期感染后潜伏在体内，在免疫功能下降时导致 B 细胞增殖。PTLD 的治疗需要小心地平衡免疫抑制剂减量以及维持移植后状态之间的关系。

    本例患者中加用了地塞米松和利妥昔单抗，患者的症状在 3 个月后显著改善。


    一侧瞳孔直接、间接对光反射均消失，病变在
    A对侧视神经
    B对侧动眼神经
    C同侧视神经
    D同侧动眼神经