治痛风，谁的手段更高明？

大光

【甲方】沈群（中美企业峰会主席）
我在美国治痛风
[节选自（美）沈群《美国也荒唐》]


　　下面这段经历起源于我2004年患上痛风，当时并不知道这是一种什么疾病，只是右腿的膝盖一下子红肿的像一个染了色的大馒头，稍一弯曲就钻心的疼。我不知道这是一种什么怪病，因为我身体的其他部分没有任何异样。说实在的，我当时想，就是到了医院我都不知道要挂内科还是外科。但是实在疼痛难忍，于是我一边忍住痛，自己开车奔向最近的医院，一边打着电话咨询见多识广的王朔。
　　“你这一定是痛风”，王朔充满经验而又富有同情，“去医院看看内科，不用担心，吃了药很快就会止住。好的东西你吃多了，以后别喝啤酒，别吃海鲜了”。
　　到了医院一检查，果不其然，医生两分钟就下了结论：“你这是痛风，血液中尿酸含量过高，产生的嘌呤顺着血液流动在关节处结晶就造成这样。其根源是营养过剩，这是40岁以上男人的多发病。以后别吃海鲜，别喝啤酒了。”
　　“有特效药吗？”我着急地问。
　　“有，专门止痛的。另外还有一种叫别嘌醇片，一天吃一粒。”我接过药方正准备出门，医生又补上一句：“那药别多吃，有副作用。”
　　取完药我马上服用，心里算是踏实了些。一想到来趟医院不容易，这些日子以来，我看电视时眼睛越来越模糊，以至于荧屏上的字幕都难以辨认，就想着既然到了医院，那就再看看眼科吧。于是我又上了医院的二楼，眼科医生带我走进暗房检查。
　　“你这是眼球蛋白体浑浊。说白了就是营养贫乏，平时多吃点高蛋白的东西。”我一听这话，气就不打一处来——你们这医术有没有准儿啊？楼下的医生刚刚给我下了结论是营养过剩，腿上的红肿还没消去，到了楼上怎么又变成营养不良了？
　　当然眼睛的问题没有给我的生活带来更多不便，所以关于营养不良这事渐渐被我遗忘了。但是痛风却没有放过我，不管我怎么吃药，同时也忌酒忌海鲜甚至忌豆制品，痛风还是不断地侵袭着我。每次犯病都使我不得不卧床休息，因为那条肿起的腿根本无法弯曲，害得我不得不在行走时拄拐。
　　那段时间内痛风的反复发作甚至使我产生了悲观的生活情绪——才刚刚四十多岁就已是疾病缠身，无法根除，而且平均不到一个月就会犯上一次，也就是说每个月都需要有几天中断工作卧床休养，这对于我这个每天都要四方跑路的制片人来讲，岂不是莫大的悲剧？
　　医院之外我也咨询了很多好友，真是不问不知道，一问吓一跳，原来痛风在我们这个年纪竟然是一种如此常见的疾病。而且所有周围的朋友都众口一词地告诉我，这病没法根治，别嘌醇片有副作用。于是，我开始痛下决心，从此以后终身忌海鲜。
　　我带着极大的悲伤回到了美国。圣诞节期间，我参加了一次家庭式的自助餐，席间我端着盘子在琳琅满目的食品间仔细辨认，挑选着那些不会引起痛风的食品。
　　“不喜欢吃虾吗？”一个party上的朋友看着我绕过诱人的葱爆虾随口问到。
　　“喜欢，怎么不喜欢？是没那份福气了。”我回答。
　　“怎么了，海鲜过敏吗？”
　　“不是。我得了痛风，再也不能吃海鲜了。”
　　那人笑了，“谁告诉你的？”
　　“所有的中国医生都是这么说的！”我对他的表情感到惊讶。
　　“所有人这么说也不见得就对呀！美国医生的结论是你基本不用改变饮食习惯……美食是生活中多么重要的享受呀！你知道，我就是内科医生，你要不要听一下我的建议？”就这样，我俩找了一个安静的角落坐了下来。他跟我说的话使我耳目一新，深受触动：“你知道吗，你就是一天什么都不吃，只吃海鲜，按照美国标准，你血液中的尿酸值最大幅度也只能提高1.2，而只要你吃200毫克别嘌醇片，你体内的尿酸值就可降低2.0。”
　　听他这话，我真有点半信半疑，因为这与我在中国看过的所有医生的嘱咐完全不同，这其中还有很多是经验老到的主任医生、专家门诊。
　　“你要不要明天到我的门诊试一试？我给你进行检查诊断。”
　　“好啊！”我欣然应允，我生活观都开始变得黑暗了还有什么不能一试？
　　以前我不愿在美国看病，主要是因为美国医药费太贵，看一个普通的医生，挂号、简单的诊断就要在100美元左右。这使得我多少年来，已经养成了习惯，有了病，只要不是太急的都留着回到中国再看。
　　一进他的诊所，我就感到了与国内的不同。虽然检查的程序是一样的，无非就是验血、验尿两种，但检验的方式却大有不同。首先，验尿使用的是一种非常方便的容器，而且取完尿样以后立刻全部封闭。美国获取尿样，不仅容器方便操作，全部封闭，而且尿样要从早、中、晚三个不同时段获得，医生说只有这样才能判断出你血液中真正的尿酸含量。
　　化验结果出来以后，这个医生的治疗更是吓了我一跳——“你先每天吃400毫克别嘌醇片。”
　　“大夫，我听说别嘌醇片有副作用，吃这么大含量行吗？”
　　医生又笑了：“是会有副作用，但每天400毫克，你要连续服用两个星期以上才会有副作用。我不会让你吃那么长时间。一个星期就可以减量。”
　　“减到多少？”
　　“每天300毫克。”
　　“那不还是很大的剂量，中国大陆的医生都说一天只能一片，也就是100毫克。”
　　“300毫克，要连续服用两个月以上才会有副作用，像你这样吃上一个月就可以继续递减，变为每天200毫克，等到症状消失以后，再减为100毫克。”
　　“真的？这有根据吗？”
　　“当然有！所有我刚才说的都是有实验依据的，虽然每个人的体质会有不同，但不会有那么大的差异。当然，万一你在服药中有什么不适可以随时跟我联系，我会做出相应调整。”
　　听着他的话，我心里还是有些半信半疑。他看出了我的疑惑，就说：“其实这道理非常简单，整个过程就是一个酸碱中和。当你体内尿酸过多时，放一些碱性的东西进去中和掉它，血液中就不至于产生嘌呤了。”
　　“那我吃东西要注意什么吗？”
　　“不要大量地吃带壳的东西就行了，像螃蟹、海胆等等，少量食用也没关系，你记住我刚说的话，中和嘛！至于大虾、生鱼等绝大多数海鲜都不用忌掉，啤酒也可以适量饮用。美食是生活中一项多么重要的享受啊！”
　　这话真说到我心里去了。带着无限的期待，我开始按着他说的方式服药治疗。半年以后我就开始重回美食世界，随意地食用海鲜。
　　直到今天，五年半过去了，痛风再也没来找过我麻烦，而这五年多里我没有减少丝毫美食方面的乐趣。但是想想那些生活在中国的痛风病友们，他们失去了多少美食的乐趣？
　　从那以后我非常愿意在美国看病，虽然医药费比国内昂贵许多，但我知道这钱花得值。因为在生活中还有很多比钱更重要的东西，是我所不愿意失去的。 ★



【乙方】张征（内分泌科医生，科普专栏作者）
论《我在美国治痛风》一文的错误2015-10-11 15:41:29

　　最近被一篇名为《我在美国治痛风》的文章频繁刷屏，还有几位朋友特意向我转发求证。拜读之后，深觉不妥，有必要作文以驳之。
　　原文大意是这样的：“作者因痛风在国内就诊，被告之该病不能治愈、终身需忌海鲜，于是度过了几年远离美食、而症状仍频繁发作的痛苦生活。直到五年前邂逅一位美国医生，一番教导后，接受别嘌呤醇阶梯治疗，啤酒海鲜都不再忌口，而痛风也再没发作过。”
　　作为一篇从患者角度撰写的“医学科普”，文章在传播上获得了极大成功。我觉得这归因于以下几个方面:
　　文章颠覆了“痛风患者不能喝啤酒吃海鲜”的既有观点，人们对翻案文很容易产生兴趣，尤其是对那些根深蒂固的错误认知。
　　作者所描绘的“饮食不忌口、痛风不再发、疾病被根治”的美好状态迎合了痛风患者内在心愿，人们从来都更乐意相信自己所希望的那个“真相”。
　　作者是位知名媒体人，有较高公信力，且文章逻辑清晰，证据充分，既有科学理论支持（美国医生的亲口教导），又有成功实践榜样（作者本人的亲身经历），具有很强的说服力，以及很大的蒙蔽性。

　　1. 关于痛风饮食

　　在对文章进行批驳之前，先要充分肯定其中一个观点：痛风患者没有必要都对海鲜啤酒说不。
　　这确实是痛风患者常见的饮食误区，比“糖尿病患者不能吃水果”还要深入人心。
　　我们知道，痛风源于高尿酸，而尿酸是嘌呤的代谢终产物，由此很容易推导出这样的结论：痛风患者要禁忌高嘌呤饮食。
　　这句话部分正确，而且不够全面。
　　高嘌呤饮食的确是诱发痛风的常见因素，相信广大痛风患者对此会有切身体会。但是，对于痛风的发生，内源性代谢紊乱才是主要原因，外源性高嘌呤食物只是次要原因。
　　因此，痛风患者要避免食用的，不仅包括超高嘌呤食物，如动物内脏、浓肉汤；还包括会引起内源性尿酸产生增加的食物，如高果糖和高热卡饮料，它们本身虽不含嘌呤，却会导致体内ATP加速分解，使尿酸水平迅速增加。
　　而对于猪牛羊肉、沙丁鱼、贝类等高嘌呤食物，痛风患者原则上限制食用。在尿酸控制正常、非痛风发作阶段，尚可少量进食；但如果尿酸控制不佳、或痛风急性发作，则有必要从菜单中去除这些食物。
　　总之，对痛风患者的低嘌呤饮食原则，我们要有正确的理解。并不是要对所有富含嘌呤的食物一概“忌口”，但仍需避免在短时间内大量摄入。而且，还要避免食用导致内源性尿酸生成的高果糖等食物。
　　虽然饮食对尿酸水平的影响有限，单纯的饮食调整往往也达不到治疗效果，但这绝不意味着饮食控制对痛风治疗不重要。全球（包括美国）各个痛风学术组织对此早有共识。
　　因此，文章引述美国医生所说“基本不用改变饮食习惯”，以及作者自己所宣称“重回美食世界，随意食用海鲜“，这些观点都是错误的，会对疾病控制造成不利影响，诱发痛风发作。

　　2. 关于别嘌呤醇治疗

　　说到这，也许会有读者质疑：”那位作者不就放开了饮食限制，这么多年痛风不也没发作吗？”
　　前面说过，导致痛风的主因是内源性代谢紊乱，它和糖尿病、高血压等一样，都属于长期、慢性疾病。在高嘌呤饮食的不断刺激下，痛风的再发只是个时间问题，现在没发，不代表以后不会发。
　　而另一个重要原因则涉及到文章的第二个不妥之处：别嘌呤醇的使用。
　　别嘌呤醇是一种经典、常用的痛风治疗药物，能够阻止体内尿酸的合成，从而降低尿酸浓度，预防痛风发作。
　　原文中的美国医生让作者“每天吃400毫克别嘌醇片”，然后再减量、维持用药，取得了很好的疗效。这让作者诧异并感叹于“中国大陆的医生都说一天只能吃100毫克。”
　　同样都是别嘌呤醇，在中国医生指导下全无效果；而美国医生却用得出神入化，立竿见影。
　　好一记响亮的耳光，不免让人心生“外国月亮更圆”的遐想。
　　是的，大剂量别嘌呤醇冲击，能让“月亮更圆”。可人们别忘了，月圆之夜，也是狼人变身之时。
　　中美医生用药习惯的不同，很多都源于用药理念的差异，孰对孰错，也许没那么好区分。但至少在这个例子里，那位美国医生的做法过于大胆，是危险而欠妥的。
　　别嘌呤醇有一个诱发严重超敏反应综合征（AHS）的药物副作用，常见表现是剥脱性皮炎，可能导致全身大疱性皮肤剥脱，一旦发生，死亡率很高。而且这种副作用常常在开始用药的前几个月内发生，剂量越大，发生几率也越大。
　　但是，有一个奇怪的现象，在美国人群中，这种副反应发生的概率很低，不到千分之一，而且大部分症状表现也不太严重。也正因为此，比起国内，别嘌呤醇在美国市场更受欢迎，应用也更为广泛。
　　其实，个中原因并不复杂。现已探明，别嘌呤醇的AHS副作用发生与否，与一种叫做HLA-B*5801的基因密切相关。
　　调查显示：白种人携带这种基因的阳性率仅为2%，但在中国汉族、泰国等亚裔人群中，该基因的阳性率高达6-8%。
　　有鉴于此，美国早已发布痛风治疗指南，建议在使用别嘌呤醇前，对三类高危人群进行HLA-B*5801基因筛查，包括：汉人、泰国人、慢性肾脏疾病3期以上的韩国人。
　　同时，美国指南还指出，药物初始剂量必须不超出每天100毫克，如果有中重度慢性肾脏疾病，初始剂量应小于每天50毫克，然后再逐步增加剂量，直至达到适合个体的治疗量。
　　囿于基因检测技术和高昂费用等限制，中国大陆尚未普及对痛风患者的HLA-B*5801基因筛查，但中国台湾地区却早已开展起这项工作，对于结果阳性者禁用别嘌呤醇。

　　总结

　　在我看来，《我在美国治痛风》一文作者所遇到的美国医生并不算高明。
　　他虽然正确纠正了患者的常见饮食误区，却又将其过度引申，导致了新的误区。而在药物选择上，他甚至没有遵循本国制定的痛风治疗规范，无视患者人种差异，使用过高初始剂量。
　　至于最终没有严重不良反应的发生，这是他的幸运，更是患者的幸运。
　　但，并不是所有的类似病例，都会有这样皆大欢喜的结果。
　　引用作者自己的话：“在生活中还有很多比钱更重要的东西，是我所不愿意失去的”。
　　是的，您不愿失去，作为中国医生，我们也不愿您失去。 ★