肾移植术后巨细胞病毒感染的诊断与防治进展

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肾移植术后巨细胞病毒感染的诊断与防治进展
作者：赵奇 综述；廖贵益 审校
作者单位：安徽医科大学第一附属医院泌尿外科
来源：《器官移植》 2014年11月 第5卷第6期


    自1956年Smith从先天性巨细胞包涵体病患者颌下腺组织中分离获得人巨细胞病毒(CMV)以来，CMV逐步得到认识。CMV属β疱疹病毒亚科，具有种属特异性，是一种表面有脂质包膜的线状双链脱氧核糖核酸(DNA)病毒。CMV DNA长230kb，病毒直径150～200nm。CMV可感染人体的任何器官，包括潜伏性感染和活动性感染。由于肾移植术后免疫抑制剂的使用等因素，潜伏的病毒易被激活、复制，进入活动性感染期。活动性CMV感染若未有效控制，可迅速进展为CMV病，病死率极高。因此，肾移植术后CMV感染的诊断、预防与治疗一直是临床关注的重点，本文就其进展作一综述。

1  肾移植术后巨细胞病毒感染的临床表现

    普通人群中CMV携带者比例极高，达50.0%～92.2%。当机体免疫功能正常时，CMV基因组虽存在于人体内，但其通过调节局部免疫系统的激活和免疫效应，抑制T淋巴细胞、自然杀伤(NK)细胞和巨噬细胞功能等方式逃避个体的免疫攻击，使体内CMV不能完全被清除。但此时CMV以基因组的形式存在于人体内，不产生病毒，不生成活动性蛋白产物，不引起临床症状，为潜伏状态。肾移植受者可通过接受供肾或者潜伏病毒活化出现CMV感染。由于接受免疫抑制药物的治疗，肾移植术后患者机体细胞免疫功能受到抑制，潜伏的CMV易被激活，进入活动性感染期。

    活动性感染期临床表现为CMV综合征(中等CMV抗体滴度)或组织侵袭性疾病(高等CMV抗体滴度)。CMV综合征主要表现为发热、非典型淋巴细胞增多、中性粒细胞减少或血小板减少以及全身疲乏不适症状，部分患者可出现咳嗽、腹泻、腹痛、呼吸困难、血清肌酐升高等临床表现。Kute等调查研究表明，76.2%以上感染CMV的肾移植患者会出现发热等临床症状，52.3%会出现白细胞减少。抗体滴度高的CMV可引起组织侵袭性损害而导致CMV病，包括CMV肺炎、肝炎、胃肠道疾病、脑炎、视网膜炎等。在CMV病中，肺炎较常见，多以发热、胸闷、气喘发病，病情进展迅速，短期内可发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，若无有效治疗，病死率很高。胃肠疾病次之，常表现为腹痛、腹泻，部分严重的溃疡可引起胃肠道大出血或穿孔。CMV视网膜炎是获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者最常见的眼部机会性感染，早期症状不明显，易被忽视而延误治疗，失明率达90%～100%。

    除上述直接损害外，CMV感染还可导致间接损害，其间接损害具有多样性，基于宿主对病毒免疫应答而引起，与病毒定量高低无直接关系。CMV可改变生长因子和细胞因子的表达，增强主要组织相容性复合体的加工和提呈，上调促炎症反应黏附分子，引起移植肾急性排斥反应。CMV可以出现在移植肾的炎症细胞、小管细胞和血管细胞内，诱发远期的移植肾慢性排斥反应。CMV可加强结缔组织生长因子在移植肾中的表达，引发移植肾间质纤维化。CMV还可以编码多种蛋白，使宿主体内产生非特异性免疫抑制作用，增加机会性感染(真菌、细菌和病毒二次感染)、恶性肿瘤和移植术后淋巴组织增生性疾病的发生率。其他的间接损害还包括急性肾小球肾炎、肾移植术后糖尿病、动脉粥样硬化等并发症，最终降低人、肾存活率。

2  肾移植术后巨细胞病毒感染的实验室检查

    CMV感染的处理关键在于早期诊断、早期治疗，一旦发展为CMV病，治疗极为困难，病死率显著增加。目前针对CMV的实验室检查主要包括CMV反应性抗体、编码蛋白、基因片段、病毒颗粒等多种检测手段，其特异度、敏感度和早期诊断价值存在较大差异。因此，联合使用多种实验室方法，可早期确诊。

2.1 血清特异性抗体检测

    CMV血清特异性抗体检测包括CMV-IgG和CMV-IgM抗体检测，检测方法主要为酶联免疫吸附试验(ELISA)。新近感染或者既往感染CMV在病毒转阴后CMV-IgG抗体均呈阳性。CMV-IgM抗体阳性则表示存在CMV急性感染。由于肾移植受者术后发生CMV感染的同时，会接受免疫抑制剂治疗，影响宿主对CMV的免疫应答，使抗体生成延迟甚至缺乏，因此CMV-IgM抗体检测在肾移植受者中会产生假阴性，并不适合早期诊断，仅用于评估肾移植受者术后发生CMV感染的危险性以及流行病学调查。

2.2 脱氧核糖核酸检测

    CMV感染患者体液中的CMV脱氧核糖核酸(DNA)可采用聚合酶链反应(PCR)技术检测，分为定性、定量及巢式PCR。早期曾采用定性PCR作为CMV感染的诊断依据，随后发现假阳性率较高，现已较少使用。定量PCR分为PCR-ELISA和荧光定量PCR，以每10^5个白细胞1000copies作为诊断CMV病的阈值，其敏感度为0.35，特异度为1.00。定量PCR弥补了定性PCR不能区分隐性感染和活动性感染的不足，目前常用来作为监测CMV活动性、评价抗病毒疗效的指标。巢式PCR是一种近年发展起来的高特异度、高敏感度的定量检测技术，适用于CMV的早期诊断，但也易出现假阳性。

2.3 低基质磷酸化蛋白抗原检测

    低基质磷酸化蛋白(pp65)是CMV主要的被膜蛋白。当潜伏的病毒被激活后，外周血白细胞中会出现大量CMV-pp65蛋白，其含量与CMV病毒血症及CMV感染的严重程度密切相关。在活动性CMV感染出现症状前的1周内，CMV-pp65抗原会出现在血液中，其敏感度和特异度均较高，可早期诊断并指导预防性抗CMV治疗。外周血白细胞中CMV-pp65的快速定量检测方法包括免疫荧光、流式细胞术和过氧化物酶染色等。

2.4 基质表层蛋白信使核糖核酸的检测

    CMV基质表层蛋白(pp67)由晚期信使核糖核酸(mRNA)编码，仅在CMV活动性感染时表达，因此CMV-pp67mRNA检测可以作为活动性CMV病的诊断依据。有研究提出，CMV-pp67mRNA阳性者感染多已侵及内脏且病情严重，因此该指标不适合CMV早期诊断，仅对判断预后具有一定的意义。

2.5 病毒培养

    CMV培养分为传统培养和快速培养。传统培养是将活组织检查或体液标本在人纤维母细胞中培养增殖1～3周，可作为CMV感染的初步诊断，但病毒增殖缓慢，检测周期长，不适宜临床应用。快速培养是将CMV接种于人二倍体细胞(通常是人胚肺成纤维细胞)中，36℃培养16～36h后，再用CMV即刻早期蛋白的单克隆抗体进行免疫荧光或ELISA检测，虽然病毒培养时间较短，其敏感度相对较低(＜0.50)。

2.6 免疫细胞检测

    CD8+T淋巴细胞是CMV急性期感染的主要效应细胞。CD4+T淋巴细胞是维持CMV潜伏状态的主要效应细胞，CD4+T淋巴细胞数量的增加标志着抗CMV免疫功能的建立。通过细胞内干扰素-γ染色和流式细胞术检测CD8+、CD4+T淋巴细胞的数量，可以预测肾移植受者术后是否感染CMV及临床状态。

2.7 肾穿刺活组织检查

    有学者认为移植肾穿刺活组织检查(活检)具有一定的诊断意义，可了解局部组织有无CMV包涵体，且有助于调整肾移植受者免疫抑制剂来配合治疗，然而肾穿刺对肾移植受者具有损伤性，目前使用较少。

3  肾移植术后巨细胞病毒感染的预防与治疗

    目前普遍认为肾移植术后CMV感染的防治措施包括预防治疗、抢先治疗和显性CMV病治疗3个层面。已有5种药物包括更昔洛韦、缬更昔洛韦、西多福韦、膦甲酸钠、福米韦生被批准用于治疗CMV感染。国内抗CMV的一线药物为更昔洛韦、缬更昔洛韦，二线药物为膦甲酸钠。阿昔洛韦(高剂量)和伐昔洛韦可用于预防移植受者感染CMV，但不能用于治疗活动性CMV。马立巴韦、十六烷丙氧基西多福韦(CMX001)、青蒿琥酯等新型抗CMV药物仍处于临床试验阶段，尚未投入临床使用。

3.1 肾移植术后巨细胞病毒感染的预防

    目前预防肾移植受者CMV感染的措施有3种:传播预防、免疫预防和药物预防。传播预防指未感染CMV的受者接受未感染的供肾。由于肾源严重短缺及人群中CMV感染率高，这一点临床实施较为困难。然而，对于活动性CMV感染的供者，其供肾应杜绝使用。免疫预防主要是预防接种CMV疫苗或增强CMV特异性细胞免疫功能(CD8+细胞毒性T淋巴细胞)，均处于研究阶段。目前正在研发阶段的CMV疫苗包括减毒活疫苗、DNA疫苗、亚单位疫苗、重组病毒疫苗等。CMVgB、CMVgB/MF59、VCL-CB01、ALVAC-pp65、VCL-CT02等疫苗正在健康人群和免疫抑制患者中进行早期临床实验。在血清CMVIgM阳性的造血干细胞移植试验中，编码CMVpp65和CMV表面主要糖蛋白的DNA疫苗VCL-CB01能增强T淋巴细胞免疫应答，编码糖蛋白B和pp65抗原的疫苗可产生T淋巴细胞应答并中和CMV抗体。动物实验证明，编码糖蛋白B和CMV多个位点复制缺陷型腺病毒嵌合的疫苗，能够在小鼠体内中产生强大的细胞免疫应答并中和CMV抗体。

    药物预防是目前临床研究的重点，包括两种策略1)普遍性预防，即移植术后最初的几个月内，无论是否存在CMV感染的危险，对所有移植受者都预防性应用抗病毒药物;(2)选择性预防，即针对高危患者，主要包括供者阳性且受者阴性(D+/R－)、外周血CD4+T淋巴细胞计数及CD4+/CD8+T淋巴细胞比值降低者，进行预防性治疗。CMV预防性治疗方法包括口服更昔洛韦(3g/d)、缬更昔洛韦(900mg/d)，或静脉注射更昔洛韦5～10mg/kg。有研究表明，预防性治疗的疗程延长(可达6个月)可以降低晚期CMV病的发生率。然而，也有数据表明，尽管预防性治疗的疗程延长为6个月，晚期CMV病的发生率仍较高。因此，还需进一步探究针对肾移植术后受者CMV感染的高效预防性治疗方案。

3.2 肾移植术后巨细胞病毒感染的抢先治疗

    肾移植术后定期动态监测CMVIgM滴度或CMV-pp65抗原等CMV感染早期指标，一旦检测出阳性，在症状出现前即行抗CMV治疗，阻止无症状的CMV感染向显性CMV病的发展。抢先治疗可降低药物剂量和毒性，由于对CMV感染尚缺乏统一的诊断标准，对于抢先治疗的最佳起始剂量仍未确定。抢先治疗推荐用于中、低危患者如D－/R+、D－/R－。抗CMV治疗首选更昔洛韦，一般为静脉注射更昔洛韦5mg/kg，每日2次，或口服缬更昔洛韦900mg，每日2次，直到病毒血症消失。低剂量缬更昔洛韦预防治疗3个月后接着进行抢先治疗，一方面可有效延迟CMV感染发生，另一方面不增加病毒耐药性，使继发性感染更易于处理。抢先治疗后晚发型CMV病较少见，可能与低水平病毒血症有助于CMV特异性免疫重建有关。

3.3 肾移植术后显性巨细胞病毒病的治疗

    对于肾移植术后发生显性CMV病的受者，立即减量甚至停用免疫抑制剂，同时积极予抗CMV药物治疗。常规治疗方案为静脉注射更昔洛韦5mg/kg或口服缬更昔洛韦900mg，每日2次，根据受者肾功能调节剂量，疗程持续2～4周。疗程结束后，根据临床特征考虑是否进行疗程1～3个月的二次预防。由于肾移植术后肺部感染绝大多数为混合感染，易出现多重感染，CMV肺炎患者在抗CMV治疗的同时，还需根据肾移植术后感染的特点，应用强效抗细菌、真菌、原虫的药物，予以免疫球蛋白、维生素、微量元素等营养支持治疗，积极调整给氧方式，改善机体缺氧状态。

3.4 肾移植术后巨细胞病毒感染耐药和药物不耐受的治疗

    延长抗CMV疗程会导致更昔洛韦耐药CMV病的发生，另一方面，更昔洛韦会导致个别病例出现严重的骨髓抑制，这些情况下均需要选用二线药物。目前常用的替代药物有膦甲酸钠、西多福韦、免疫球蛋白和来氟米特等。研究发现，CMV耐药主要与CMV-DNA聚合酶基因(UL97和UL54)突变有关。UL97突变时，更昔洛韦特异性耐药。UL54突变时，更昔洛韦和其他抗CMV药物交叉耐药。UL97大量突变时(更昔洛韦耐药性增加5倍以上)，首选膦甲酸钠;UL97少量突变时，可以继续应用高剂量的更昔洛韦(5～10mg/kg，每日1～2次)，同时监测UL54。UL97和UL54同时突变时，推荐应用膦甲酸钠，但膦甲酸钠的肾毒性限制了其临床应用。

4  结语

    肾移植术后应根据受者的临床表现和实验室检查结果，早期诊断CMV感染，并积极采取防治措施，保护移植肾功能，提高受者存活率。尽管现有的方案对防治肾移植术后CMV感染有显著的效果，但抗CMV药物存在毒性时间长、效力低、生物利用度差、易耐药等缺点，致死性CMV感染的发生率仍较高。因此，对于肾移植术后CMV感染的发生机制、高效抗病毒药物和防治方案有待进一步探索。

参考文献 略