特发性血小板减少性紫癜患者接受肾移植的安全性观察

大光

特发性血小板减少性紫癜患者接受肾移植的安全性观察
作者：裴向克 姜伟 刘彦斌 杨其顺 龙伟 杨硕滨
作者单位：解放军第281医院器官移植科
来源：《器官移植》 2015年3月 第6卷第2期


    特发性血小板减少性紫癜(ITP)又称为原发免疫性血小板减少症，是一种以血小板减少为特点的获得性免疫紊乱疾病。其定义为外周血小板计数少于100×10^9/L，并且没有明显原发和(或)导致血小板减少的基础疾病。ITP是一类较为常见的出血性血液病，部分患者没有症状或仅有轻微的出血，但也有部分患者可发生明显的消化道、皮肤黏膜或颅内出血。因此，ITP患者行外科手术治疗有一定的危险性，ITP患者能否接受肾移植术以及肾移植术后免疫抑制剂对血小板数量的影响罕有报道。解放军第281医院器官移植科于2002年至2013年共为两例ITP患者实施同种异体肾移植术，效果满意，结合文献资料，对其安全性和特点行进一步探讨。

1  临床资料

    例1，男，45岁。因ITP病史3年余，尿毒症5年余接受肾移植术。患者术前无活动性出血表现，未接受过系统治疗。术前实验室检查血小板41×10^9/L，凝血功能正常。在连续硬膜外麻醉下行肾移植术，术中无明显出血。移植后采用环孢素(CsA)+吗替麦考酚酯(MMF)+肾上腺皮质激素(激素)三联免疫抑制剂方案，术后头3d每日给予氢化可的松1500mg静脉冲击，其后改用泼尼松。术后7d血小板计数恢复至正常范围。该患者术后随访12年，血小板计数正常稳定，移植肾功能良好。

    例2，女，67岁。有ITP病史40余年，在外院曾行激素冲击等多种治疗方案无效，尿毒症、腹膜透析病史1年，接受肾移植术。患者术前无活动性出血表现，术前血小板34×10^9/L，凝血酶原时间、凝血酶时间、活化部分凝血酶时间、国际标准化比值、纤维蛋白原均正常。全身麻醉下行肾移植术，术中无明显出血。移植后采用他克莫司(FK506)+MMF+激素三联免疫抑制剂方案，术后头3d每日给予甲泼尼龙500mg静脉冲击，术后改用口服甲泼尼龙。患者术后血小板计数无改善，最低降至10×10^9/L，给予输注血小板3次，每次1个治疗量(10U单采血小板)，每次输注血小板后复查其数量均短暂上升至40×10^9/L～60×10^9/L，但之后迅速下降至20×10^9/L～30×10^9/L；同时给予口服升血小板药物氨肽素(1.0g，每日3次)，静脉滴注脱氧核苷酸钠(150mg，每日1次)，亦无效果。患者不同意将FK506更换为CsA。患者术后无活跃性出血表现，术后50d顺利进行腹膜透析管拔除术，无明显出血。术后随访1年6个月，血小板波动在10×10^9/L～30×10^9/L，移植肾功能维持良好。

2  讨论

    为了强调ITP的免疫发病机制，国际ITP工作组用原发免疫性血小板减少症取代特发性血小板减少性紫癜的名称，但考虑到特发性血小板减少性紫癜本身即代表原因不明的免疫介导的血小板减少，故中国成人ITP诊断治疗专家共识仍维持原有的称谓。ITP国内共识的治疗方案中指出，如果血小板计数≥30×10^9/L并且没有明显出血，建议继续观察；血小板计数＜10×10^9/L、有严重出血或出血风险，则采用静脉注射人免疫球蛋白、大剂量激素或输注血小板的方法；血小板数量介于上述两者之间，如果有出血或患者有治疗要求，则给予小剂量地塞米松或泼尼松治疗，仍有出血则经过骨骼穿刺等评估后行脾切除术。国际共识以及相关文献中非常强调治疗方案的个体化，并指出在免疫抑制剂中，除了激素外，利妥昔单抗、MMF亦有治疗作用。其它免疫抑制剂如西罗莫司等均有治疗ITP的报道，FK506治疗ITP罕有报道。

    ITP患者进行外科手术的主要顾虑是术中及术后大出血，国外有报道可以采取在术前输注大剂量人免疫球蛋白、术中及术后输注血小板等措施，待血小板数量提升后再进行手术。然而，合并ITP的尿毒症患者能否进行肾移植手术罕有报道。Kanodia等报道了1例已经行脾切除但血小板计数仍在30×10^9/L的ITP患者行肾移植术的经验：肾移植当日采用利妥昔单抗600mg静脉注射+人免疫球蛋白10g静脉注射+甲泼尼龙500mg静脉滴注，术后继续予人免疫球蛋白10g静脉注射，连用4d；甲泼尼龙500mg静脉滴注，连用2d，随后剂量减至75mg静脉滴注，连用7d，再改为口服泼尼松20mg/d；基础免疫抑制剂为CsA3mg/kg/d；经治疗后其血小板计数上升至117×10^9/L，术后37d出院。出院后复查发现血小板逐步下降，维持在40×10^9/L左右，移植肾功能良好。Einollahi则报道了2例合并ITP的尿毒症患者行肾移植术的经验：术前抗胸腺免疫球蛋白(ATG)诱导治疗+术后服用CsA、MMF、泼尼松为基础的免疫抑制剂。患者顺利完成肾移植手术，没有发生出血等任何并发症，术后血小板数量逐渐上升至正常并维持稳定，移植肾功能良好，并推测免疫抑制剂尤其是CsA能够解决ITP患者肾移植术后的血小板减少。Hwang等报道了1例ITP患者行肾移植术的经验：该患者肾移植术前血小板计数为89×10^9/L，经过2周的激素治疗，血小板计数没有上升，于是在术前1d给予静脉滴注人免疫球蛋白后，在肾移植术同时行脾切除术，手术顺利。术后给予CsA+MMF+泼尼松三联免疫抑制治疗，术后即发现移植肾周出血，但出血不严重并且没有继续进展，该患者血小板数量在术后第10日逐渐上升，第37日恢复正常，移植肾功能良好。由此可见，ITP患者行肾移植术仍是有出血风险的，其出血风险并不与血小板数量成正比，我们报道的1例患者血小板最低降至10×10^9/L，但并未出现出血并发症，也提示了这一点；并且我们认为术前患者有否活跃性出血对于判断手术安全性有重要的提示作用，如果患者术前没有皮肤淤斑、牙龈出血等活动性出血表现，肾移植手术相对来说是安全的。

    肾移植所使用的免疫抑制剂与用于治疗ITP的免疫抑制剂大部分是相同的，如前所述，在肾移植术后常用的免疫抑制剂中，CsA、西罗莫司、MMF等均在治疗ITP中有所应用。因此，肾移植围手术期及术后使用的免疫抑制剂也可能提升血小板数量，但肾移植免疫抑制剂方案是否需要因同时存在ITP而作调整，目前并没有形成统一意见。我们的研究显示，术前不给予大剂量人免疫球蛋白注射，患者术后血小板数量也可能恢复至正常。我们报道的1例患者使用以CsA+MMF为基础的主流免疫抑制剂方案，术后7d血小板数量即恢复正常；另1例患者使用FK506+MMF为基础的免疫抑制剂方案，不同意使用或更换为CsA，没有观察到血小板数量上升，提示以CsA为基础的免疫抑制剂方案可能对合并有ITP的移植受者更为有利，但需要更多病例资料积累以获得进一步证据支持。脾切除术包括腹腔镜下脾切除术是治疗成人ITP的有效方法，但无论是肾移植术前行脾切除术或肾移植同时行脾切除术，因为增加了手术风险及术后并发症的可能性，从而会影响肾移植的效果，脾切除术往往难以被患者及移植科医师接受。ITP对肾移植手术的影响以及如何利用肾移植免疫抑制剂提升血小板数量，值得进一步探讨和总结经验。

参考文献 略