肾移植后IgA肾病复发的研究进展

大光

肾移植后IgA肾病复发的研究进展
鲁琳 综述　陆福明 审校


　　IgA肾病是全球普遍的原发性肾小球疾病之一，在我国IgA肾病也是最常见的肾小球疾病，其发病率约占所有原发性肾小球疾病的38.9％。 其中有20％～40％的患者20年后进展至终末期肾脏病。肾脏移植为终末期肾脏病提供了一个良好的肾脏替代治疗的选择。随着移植肾存活时间的延长，IgA肾病的复发成为移植后移植物失功的相关原因。移植后10年有60％的移植物IgA肾病复发。虽然最初认为复发的IgA肾病会有良好的结果，但长期观察表明，其中2％～16％移植肾逐步丧失。

　　对肾移植后肾小球肾炎复发的研究很困难，因为并不是所有的病人在移植前能够有明确的原发病活检病理诊断，而且对移植物并不是常规行活检，只有出现临床症状如血尿或者实验室检查异常时如蛋白尿、血肌酐升高时才行活检，所以已报道的肾小球肾炎复发率要明显低于真实的复发率。本文对移植后IgA肾病复发的相关因素，预后及治疗的最新研究进展作一综述。

　　1　肾移植后IgA肾病复发的相关因素

　　以往报道认为肾移植后IgA肾病复发的相关因素有：1）肾移植后随访的时间。Odum等报道在复发性IgA肾病患者肾移植到移植肾活检或切除的时间为45.9个月，而未复发者为15.3个月，这显然是有差别的。Bo Ying Choy等研究发现从移植到活检，IgA肾病复发者平均时间为67.7个月±11个月，明显长于有相似临床症状的其他原因（包括急性肾小管坏死，急性和慢性排斥及其他肾小球肾炎）活检时间。当然，随着随访时间的延长，IgA肾病复发患者会越来越多。2）蛋白尿。Bo Ying Choy等对75例原发病为IgA肾病的肾移植患者进行研究，35例因出现肾功能减退，血尿，蛋白尿进行活检，其中14例证实为IgA肾病复发，复发患者平均蛋白尿水平明显高于非复发患者。Ohmacht等也有类似报道。但是蛋白尿是复发危险因素还是其结果目前尚无一致意见。3）供肾来源。有报道显示亲属捐赠有较高复发率，但亲属捐赠与非亲属捐赠者移植肾存活率并无明显差别，从表2也可以看出亲属捐赠较非亲属复发率高。尽管亲属捐赠的复发率稍高，避免亲属捐赠是不合适的。倘若有家族性IgA肾病，则应严格排除有潜在疾病的亲属捐赠者。然而完全匹配的肾移植患者复发率并不比非完全匹配者复发率高，IgA肾病复发是否与组织相容性、HLA DR4、B35配对等相关目前仍存在较大的争论。4）IgA分子。Moriyama报道在复发与非复发患者中供者潜在的IgA沉积是唯一的具有显著差别的危险因素。原发性IgA肾病的发病机制目前认为IgAl分子的糖基化异常可造成IgAl易于聚集或被IgG或IgA识别形成免疫复合物，这一过程可能是IgA肾病发病中的始动因素，而IgAl相似于血清型IgA，提示骨髓源性IgA。肾移植后患者IgAl分子的异常仍然存在，因此IgA分子可能是IgA肾病复发的原因之一。5）其他：受者和供者的性别、年龄、血型、种族，值得注意的是免疫抑制剂是否对复发有所影响目前还存在争论。Lai等对环孢素研究显示尿蛋白＞1.59／d，肾功能基本正常的IgA肾病患者环孢素治疗12周，随访1年发现患者尿蛋白明显下降，尽管血清环孢素浓度控制在治疗范围之内，而肾功能却出现短暂的下降，停药后尿蛋白和肾功能均恢复。对霉酚酸酯（骁悉）在IgA肾病患者中的治疗作用目前也存在争议。肾移植患者使用了不同种类的免疫抑制剂，包括环孢素、骁悉，免疫抑制剂的使用种类和剂量是否对肾移植患者IsA肾病复发及病情进展有影响暂无证据。

　　2　肾移植后IgA肾病预后评估

　　Jeong等一刮在54例肾移植后IgA肾病患者的研究中发现有肾小球肥大和节段性硬化，同时伴随有蛋白尿，并认为节段性肾小球硬化是进行性肾损伤的机制，因为活检显示节段性硬化同时有进行性肾小管纤维化；Arun Chandrakantanb等对152例IgA肾病肾移植患者研究中认为如果光镜显示弥漫性系膜增生伴随节段性坏死或毛细血管外增生，而没有明显的慢性移植物肾病，移植肾失功归因于复发性IgA肾病。移植肾病理学类型可能与移植肾的预后相关，尤其病理见新月体形成者提示预后更差。Jeong等对20例IgA肾病复发者研究中显示蛋白尿每天大于39与中晚期的肾小球和肾小管病变相关。Kiattisunthom等对30例接受移植患者的研究表明在肌酐水平升高、显著蛋白尿、肾小球炎症、小管间质损害的患者移植肾结局较差。Haririan等对200多例接受活体肾移植患者的研究表明肾移植后6个月内尿酸水平是移植肾长期存活与短期功能的一个独立的预测指标。但这些都只是可能与预后相关的因素，没有大规模的随机对照试验证实，暂时还未有一个特异指标评估肾移植后IgA肾病的预后。就目前的研究发现，在短期内（2年内）肾移植后复发性IgA肾病移植物存活率较其他肾脏病好，5年内无明显差别，12年内较其他肾脏病差。短期内IgA肾病移植物较其他肾脏病好的原因考虑为异体反应的IgA抗体能阻断移植物中IgG和IgM的有害反应及IgA。肾病患者的免疫紊乱，而长期来看预后较差，可能有其他多种因素共同 作用，包括复发的疾病本身、年龄、性别、种族、血清中的IgA的生化特征等。

　　3　肾移植后lgA肾病的治疗

　　3.1　激素及免疫抑制治疗

　　在原发性IgA肾病治疗中，使用激素及（或）免疫抑制治疗取得一定的效果。多项研究显示硫唑嘌呤及环磷酰胺在减少蛋白尿，改善肾功能方面有效，环孢素及骁悉的效果目前还存在争议。肾移植后患者一般均采用激素加免疫抑制治疗包括硫唑嘌呤和环磷酰胺，但是患者仍有复发的风险，这是一个值得探讨的问题。有研究显示骁悉可降低复发性IgA肾病患者的蛋白尿和血清肌酐水平。然而Chandrakantan等回顾性研究了152例IgA肾病肾移植患者，分为硫唑嘌呤治疗组和骁悉治疗组，随访3年后发现，两组之间复发率无统计学意义，并且两组之间复发性IgA肾病患者移植肾存活率也无统计学差异，由硫唑嘌呤改为骁悉治疗，并不能减少IgA肾病复发及减轻临床影响。因此骁悉在复发性IgA肾病的疗效尚不确定。至于IgA肾病复发者使用激素冲击治疗的效果，还没有大量临床研究。激素及免疫抑制剂治疗肾移植后复发性IgA肾病目前仍在探索。

　　3.2　单纯扁桃腺切除术

　　很多IgA肾病是由黏膜感染诱发如咽炎。有研究显示扁桃体也可能是血清异常IgAl的来源之一。Ushigome等对4例肾移植后IgAN复发病人施行扁桃体切除术，术后病人肌酐水平保持稳定，血尿、蛋白尿症状较术前缓解，提示扁桃体切除术可能可治疗或延缓肾移植后IgA肾病复发病程，但尚缺乏足够证据明确其疗效。

　　3.3　激素冲击治疗加扁桃腺切除术

　　Himyuki Komatsu等将55例原发性IgA肾病患者分为两组，一组予激素冲击联合扁桃腺切除术，另一组予单纯激素冲击治疗，结果前组较后组蛋白尿、血尿减少明显。但激素冲击加扁桃腺切除对复发性IgA肾病的治疗效果暂不明确。Tsuchiya等对2例肾移植后IgA肾病复发患者予激素冲击联合扁桃腺切除术治疗，取得良好效果。这2例患者分别为肾移植后3年和1年活检诊断为IgA肾病复发，使用上述治疗后，前者4个月后蛋白尿消失，后者1个月后蛋白尿消失。

　　当然以上这些治疗方法都没有进行大规模的前瞻性病例对照研究，其有效性还有待进一步证实。

　　3.4　ACEI／ARB类药物

　　该类药物因其能减少蛋白尿，降低血压，现已被广泛应用于的肾移植后患者包括肾移植后IgA肾病。Ponticelli报道在用该类药物治疗研究中显示使用组较不使用组移植肾失功率低。

　　3.5　其他

　　Donadio等报道鱼油可用于治疗复发性IgAN。Butani等曾报道1例移植后IgA肾病复发的婴儿，服用鱼油后蛋白尿迅速大幅度减少，镜下血尿也明显好转。但鱼油对复发性IgA肾病的治疗作用尚有争议。目前认为钙通道阻滞剂并不影响移植后IgA肾病的复发率。

　　综上所述，肾移植后IgA肾病作为移植肾失功的一个重要相关因素已引起人们的关注，其病因、预后及治疗仍需进一步研究。蛋白尿是肾移植后IgA肾病复发的原因还是结果目前尚无定论，但是严格控制蛋白尿对复发的IgA肾病预后是有利的。免疫抑制剂是否与肾移植后IgA肾病复发及病情进展有关，目前无大量的随机对照试验证据，可对原发性及复发性IgA肾病患者病理分型、临床表现等进行配对研究，以了解免疫抑制剂的种类及剂量对IgA肾病复发及病情的影响。


【作者单位】200032 上海，复旦大学附属华山医院肾内科

【来源】《国际泌尿系统杂志》2010年9月第30卷第5期

无忧草

谢谢你！提供的文章，ACEI/ARB请问这是什么药呀？

大光

无忧草 发表于 2016-6-21 22:59
谢谢你！提供的文章，ACEI/ARB请问这是什么药呀？

ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂
ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
都是常用的降压药。