平衡失调亚急性发作：肾移植术后淋巴增生性疾病1例

大光

[原题]肾移植患者，平衡失调亚急性发作
来源：医脉通 2015-12-16
作者：Lawrence S. Honig, MD, PhD（哥伦比亚大学）


简要病史
    50余岁女性，因步态不稳、平衡失调1个月而就诊，被怀疑有神经系统疾病，后来由于出现两次连续性短暂发作而就诊于急诊科，每次发作的持续时间均小于1小时，伴有急性头晕、定向障碍、步态异常和意识模糊。

    患者尿检显示尿路感染，头部CT检查发现颅内存在多发占位性病变，并伴有双侧水肿。头部MRI显示胼胝体压部膨胀性占位病变，T2Flair像显示双侧顶叶，左丘脑和中脑高信号（图A），增强扫描发现多处环形增强病变（图B）。



图A：T2Flair像显示双侧顶叶多发显著高信号影，右侧多于左侧，提示水肿；胼胝体压部可见肿块影，右侧较著；左侧丘脑浸润性肿块影，延伸至中脑。



图B：增强扫描后显示右侧顶叶及胼胝体压部可见环形强化病灶，左侧丘脑可见明显强化灶；同时可以见到一些显著的软脑膜强化。

    既往史：2型糖尿病，高血压，复发性尿路感染，甲癣，终末期肾衰竭，12年前接受了无亲缘活体肾移植术，肾移植排斥反应，此前曾有晕厥发作。

    用药史：他克莫司，麦考酚酸酯盐酸盐，泼尼松（1mg/d），氯沙坦钾，胰岛素。

    家族史：父亲因肺癌去世，母亲患有心脏病及糖尿病。

体格检查

    查体见肾移植手术瘢痕及甲癣，余无特殊。患者精神状态可，床旁检查示患者注意力正常，言语、定向能力正常，但存在表现为短期回忆（5分钟后记得3个单词中的2个）及长期知识储备的轻度记忆损害。颅神经、运动、感觉、反射检查的唯一异常结果是步态共济失调，无法脚跟贴脚尖走直线。

辅助检查

    血液生化检查结果符合糖尿病表现。脑脊液检查示白细胞计数9/pL，白细胞分类84%淋巴细胞，13%单核细胞，3%中性粒细胞，红细胞计数1080/pL，蛋白质水平180 mg/dL，葡萄糖水平87 mg/dL。

    流式细胞仪检测示B和T淋巴细胞，但细胞没有单克隆群体。脑脊液PCR无巨细胞病毒或单纯疱疹病毒1或2型的相关证据。血清及脑脊液弓形虫抗体阴性。血液PCR显示EB病毒DNA极少量（52 IU/dL，极弱阳性）。

    全身影像学检查：CT扫描显示胸膜下小结节；脂肪肝；肠憩室；原肾萎缩；移植肾未见明显异常。全身PET扫描显示脑部区域代谢亢进。

诊断：

    肾移植术后淋巴增生性疾病

讨论

    患者表现为亚急性步态障碍，最初没有其他症状，并且有肾移植病史，提示周围神经病变的诊断，可能由于糖尿病和移植后药物所致。然而，体格检查并没有感觉症状方面的证据，同时存在发作性短暂中枢神经系统功能障碍，脑部影像学显示高度异常，尽管她的神经学状况相当完整，这些表现仍然提示多灶性脑疾病的存在。

    影像学结果以及患者免疫功能低下相关的治疗方案提示肿瘤或感染的可能性。胶质母细胞瘤在肾移植患者中存在高度发生率，转移瘤同样是鉴别诊断之一（尤其是患者胸膜下有小结节），但是脑脊液细胞增多对于这两种肿瘤疾病而言均是非典型表现。感染，特别是弓形虫感染，对于接受免疫抑制治疗的患者应当予以考虑，但是由于患者血清及脑脊液弓形虫抗体阴性，这个诊断也不太可能。因此，该患者的诊断主要考虑中枢神经系统淋巴瘤或移植后淋巴增生性疾病（post-transplant lymphoproliferative disorder，PTLD）。

    鉴于血液检查的确存在EB病毒的拷贝，病情的显著多灶性表现提示PTLD可能性更高，但是主要考虑PTLD的原因是，亚急性脑部占位效应病变，伴有细胞增多、脑脊液蛋白含量升高，在PTLD中更为常见，并且肾移植术后10余年，正在接受免疫治疗的患者EB病毒血液病毒载量是有可能的。

    为了明确诊断，对患者的右顶叶病变进行了立体定位活检，病理实验室结果证实了密集的淋巴血管浸润及血管周围突出表现。该小型不典型淋巴细胞群CD19及CD20阳性，确认为B细胞谱系，原位杂交显示EBV阳性，证实了脑内EBV相关性PTLD的诊断。

    移植术后淋巴增生性疾病发生在约2%的肾移植术后10年的患者中，但在心脏、肺或胰腺移植受者中发生率为10%。移植后淋巴系统疾病发生在从多克隆B细胞增生症到单克隆肿瘤的谱系疾病中，如经典的淋巴瘤。显然，EB病毒这种会在大多数人生命早期感染的病毒，在免疫抑制宿主中可重新激活，导致B细胞广泛增殖。

PTLD的治疗包括减少免疫抑制，同时又要保证足够的免疫抑制程度，以防止移植物被波及，需要在这二者之间找寻一个微妙的平衡点。这名患者接受了以月为周期的氨甲喋呤钠和利妥昔单抗治疗，3个月后病情显著改善。


医脉通编译自：Lawrence S. Honig. Subacute Imbalance in a Renal Transplant Patient. JAMA Neurology. September21,2015.