肺移植国内外现状-----陈静瑜 2013

念念

肺移植国内外现状      陈静瑜
2013-06-18 23:04阅读：5,823
肺移植是治疗多种终末期肺病的唯一有效方法，根据国际心肺移植协会的最新统计，目前肺移植的主要适应症包括：慢性阻塞性肺疾病（ 34%），特发性肺间质纤维化（23%），囊性纤维化（17%），α1-抗胰蛋白酶缺乏性肺气肿（6%），肺动脉高压（3.1%），支气管扩张（2.8%），肺结节病（2.5%）等。随着医学的进步，国内肺移植近年来发展迅速，但同样遇到许多问题，亟待解决。
一、肺移植的发展步伐待加速 、
1983年加拿大多伦多肺移植中心首次成功实施肺移植，30年来，肺移植已在实验成功的基础上发展成为临床治疗终末期肺病的惟一方法，使越来越多的终末期肺病患者获得了新生。目前，肺移植手术的适应证包括肺间质纤维化、肺气肿、支气管扩张、肺结核、肺动脉高压以及淋巴管平滑肌瘤病等，但主要以肺气肿和肺纤维化为主。在欧美国家，肺移植已经相当成熟，截止2011年底，全球已完成40000多例肺移植手术（图1），肺移植术后3月、1年、受体和供体匹配的问题，除了血型一致以外，还需要考虑身高和胸腔大小。理想的情况下“大胸腔”移“大肺”，“小胸腔”移“小肺”。紧急情况下，可以将大肺修剪后移给小胸腔的患者。等候肺移植的患者除外登记排队的顺序外，影响手术排序的主要是什么时候能够等到和自己匹配的肺。3年、5年、10年的生存率分别为88%、79%、64%、53%和30%，所有肺移植病人的中位生存期为5.5年。
我国大陆地区的肺移植要追溯到1979年，北京结核病研究所辛育龄教授等尝试为2例肺结核患者进行肺移植，因急性排斥反应及感染无法控制，分别于术后第7天及第12天行移植肺切除。此后，临床肺移植处于停顿状态。经过长期停顿后，从1994年1月至1998年1月，北京、广州等地共开展了近20例肺移植术，但只有北京安贞医院陈玉平报道的2例受者长期存活，余下受者在术后短期内死亡。当时因为术后并发症多，受者的存活率低，全国临床肺移植工作又停滞了5年。
2002年9月，无锡市人民医院在国内首次为肺气肿患者成功实施了肺移植，从此再次启动了我国的临床肺移植。近年来，在无锡市相继召开了6次全国肺移植会议，对我国的肺移植工作起到很大的推动作用。目前，根据2006年5月起实施的《人体器官移植条例》和《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》，全国共有87家医院通过卫生部人体器官移植技术临床应用委员会审核，成为第一批获得施行人体器官移植资质的单位，但其中具有开展肺移植资质的医院仅有20多家。据统计，自2002年以来，全国至少有16家医院开展了肺移植手术，除了亲属活体捐赠肺叶移植没有长期存活的受者外，其他肺移植术式，如单肺、双肺以及肺叶移植手术等均 已成功开展，而且大部分受者长期存活，至2012年底全国肺移植总数仅为351例，全国每年仅有无锡市人民医院的肺移植数量超过10例，与肝、肾移植相比，我国肺移植的数量和质量还有待提高。
近年来无锡市人民医院已完成肺移植190例（图3），历经10年探索，积累了较多术后管理经验，肺移植技术以及术前、术后管理等得到极大的改善和提高，在受者年龄偏大、身体条件较差的情况下，无锡市人民医院的肺移植受者1、3、5年存活率达到了73 %、63 %和50 %，接近国际先进水平。目前，无锡市人民医院成为国家卫生部负责肺移植的注册单位，2010年肺移植项目获得了中华医学奖。肺移植受者术后生活质量得到了极大的提高，许多肺移植术后多年的受者先后参加了5次全国移植受者运动会，与肝、肾移植受者同场竞技，毫不逊色。
二、肺移植技术待成熟
目前制约心肺移植发展的主要技术障碍是受者死亡率高，术后早期移植肺无功能，慢性排斥反应导致受者长期存活率低等，这也是目前国际上肺移植研究的重点。肺不同于肝、肾等实体器官，它是一个空腔脏器，安全的冷缺血保存时限只有4~6 h，而且易发生严重的缺血再灌注损伤，可能导致早期移植肺水肿和肺功能丧失。因此，移植过程中对供肺的获取、保存、植入、再灌注的要求较高。目前我国正在开展脑死亡/心死亡供者捐赠器官移植的试行工作，但在肺移植方面目前仅施行了8例，还有待今后进一步加强。
由于肺是对外开放的器官，肺移植后的早期感染（包括细菌、病毒和真菌3大感染）极为常见，并且是导致受者死亡的主要原因之一。同时，国内的肺移植受者术前身体条件普遍较差，多数曾大量使用过抗生素，耐药现象严重，这反过来加大了肺移植后感染控制的难度。此外，急性排斥反应作为肺移植后的常见并发症，也是影响肺移植发展的重要因素。尽管肺移植受者免疫抑制剂的用量和血药浓度水平均高于其他实体器官移植，但肺移植后的急性排斥反应要多于肝、肾移植。因此，肺移植受者的长期存活与拥有一个多学科合作团队，包括外科医师、呼吸内科医师、麻醉科医师、重症监护医师、物理治疗师和护士等的配合及围手术期管理是密切相关的。
三、对待肺移植的观念待更新
除了技术原因之外，导致肺移植在我国发展相对滞后的一个重要原因在于，患者对肺移植的认识不够。由于文化和理念的差异，我国的患者不到万不得已不选择肺移植。目前我国每年肝移植总数为1500例，肾移植3000例左右，而肺移植每年仅有50~60例，仅利用了3 %的供肺资源，这和国外发达国家完全不同。在美国，因为供者缺乏，能得到供肺进行肺移植的患者控制在65岁以下，也就是说超过65岁的患者就无法肺移植了，法律规定要将有限的肺源给相对年轻的患者，当患者的预计存活期为2年时就开始排队等待肺源，以进行肺移植。但尽管如此，每年还是有40 %列入肺移植等候名单的患者因没有等到肺源而死亡。相比我国大量的肺源都浪费了，但为什么还有患者因等不到肺源而死亡呢，关键是我们的患者目前几乎到了濒死状态才来寻求肺移植，不要说等2年，就是等1、2周有时都不行，而目前对于终末期肺病患者，我们除了呼吸机支持外，没有其他有效办法。反观尿毒症患者，即使不做移植也能依靠血液透析长期生存。目前我院尝试引进国外人工心肺机（ECMO），将其用于等待肺移植的患者支持，但此技术最多也只能维持数周，而且时间长了，移植成功率低。因此，我们目前不缺肺源，缺的是观念。
据统计，来无锡市行肺移植术前评估的患者绝大部分均是终末期肺病患者，甚至是高龄患者，全身情况较差，其中不少经救护车转运来，并在等待供肺的过程中死亡。更有甚者，生命垂危濒临死亡时，才考虑紧急行肺移植术抢救治疗。10年来，无锡市人民医院的百例肺移植受者中，许多是长期呼吸机依赖，最长的患者在气管切开呼吸机维持了20个月才来肺移植。而在美国，呼吸机依赖患者接受肺移植者仅占1.2 %。另外，我国不少患者对生活质量要求不高，宁愿在呼吸很困难的痛苦情况下生活，也不愿意冒手术的风险，这种生活观念是很难在短期内改变的。
此外，还有部分医务人员对肺移植尚不理解，至少是认为肺移植尚不成熟，不愿建议患者接受肺移植。1998年美国和欧洲已经有了统一的“肺移植的选择标准”，如果按照此标准选择肺移植受者的话，在我国至少有数万人是肺移植的潜在受者。我国目前接受肺移植的患者年龄偏大，基础条件差，高危因素多，很多患者直到呼吸机依赖才要求实施肺移植。国外的患者接受肺移植是为了改善生存质量，而在我国是为了救命。
四、医疗制度待完善
曾有统计，在美国做1例肺移植手术本身要支付30万美元，是几种大器官移植中费用最高的，其中还不包括术后随访、长期应用免疫抑制剂的费用。而目前我国的肺移植受者病情重，体质弱，术后恢复慢，我们在精打细算的情况下开展这项工作，也需30~50万元人民币。
在我国，肝、肾移植手术均已经列入国家医疗保险，而肺移植在我国大部份省市却没有列入医疗保险。30~50万元人民币的肺移植费用对大部分普通居民来讲，确实昂贵，不易承受。目前，在江苏省肺移植已列入二类医疗保险报销范围，患者个人仅需支付40 %的费用，而且术后免疫抑制剂的费用个人仅需支付10 %，其余列入医疗保险报销范围，由国家补贴，大大减轻了患者的负担。希望今后我国其他地区也能将肺移植列入医疗保险报销范围。
总之肺移植已是一项成熟的技术，相信只要不断努力，加大肺移植在我国推广，随着社会的进步，人们观念的改变，相关制度的不断完善，肺移植一定会恩泽广大患者。