黎磊石院士与中药治疗肾脏病的中西医结合研究

大光

　　黎磊石（1926-2010年，湖南省浏阳人），1948年毕业于国立中正医学院，毕业后在南京中央医院（后更名为华东军区医院）内科工作。1949年后，长期在南京军区总医院工作，1975年国内首创肾脏病学专业。1994年当选为中国工程院首批、中国肾脏病学界第一位院士。他致力于我国IgA肾病发病机理的研究，首创分型诊断治疗，提高了IgA肾病的疗效；革新现代肾脏病实验诊断方法，发展肾活检免疫病理技术等，促进了我国肾脏病诊断水平。黎磊石院士率领其精锐团队，开展肾脏病的中医药及中西医结合治疗研究，取得重大科研成果，如“雷公藤治疗肾炎的临床与实验研究”获1983年解放军科技进步二等奖；“狼疮性肾炎治疗研究”、“大黄延缓慢性肾功能衰竭的机理及疗效研究”分别获1991年、1993年国家科技进步二等奖，成为中西医结合研究单味中草药防治疾病的又一范例。

　　一、对中药雷公藤治疗肾脏病的开创性中西医结合研究

　　黎磊石院士借鉴并亲自考察雷公藤治疗类风湿性关节炎、变态反应性皮肤病等免疫抑制效应，首创应用雷公藤治疗慢性肾炎获得成功，在国内外广泛应用，达到国际先进水平。

　　（一）首创应用中草药雷公藤治疗慢性肾炎。

　　国内首次报道，1977年以来对雷公藤生药煎剂、雷公藤提取物TⅡ（雷公藤多甙片）治疗各种类型肾小球肾炎76例，总有效率达63.1%。并精细详尽地观察与分析了雷公藤对各种类型的肾小球肾炎的疗效：
　　（1）首次证实雷公藤对某些类型的肾炎具有确切的疗效；
　　（2）首次证实雷公藤有消除蛋白尿和水肿的作用；
　　（3）雷公藤的疗效与肾炎的临床类型有密切联系，以原发性肾小球肾病和继发性紫癜性肾炎及狼疮性肾炎的效果较突出，并肯定雷公藤在治疗中的作用；肾活检确定为微小病变者获得近期缓解，诊断为膜增殖性及膜性者均无效；
　　（4）首次发现76例患者中有21例在治疗后的IgG水平明显升高，与激素治疗往往带来水平明显下降不同；
　　（5）雷公藤对肾炎的治疗与激素颇多相似之处，但有些对激素无效的病例仍能应用雷公藤治疗获得缓解；雷公藤治疗不存在类固醇激素的副作用；
　　（6）首次系统观察和报道服用雷公藤的副作用临床表现，认为按照该文所应用的方法（药用其去皮根的木质部分，强调将根茎的皮剥尽，加水文火煎煮2h）与剂量，雷公藤治疗的副作用轻微，而且停药后迅速消失；
　　（7）首次提出雷公藤是新发现的另一种能治疗某些类型肾炎的有效药物，其治疗肾炎的效果与其抗炎症作用及免疫抑制效应有关，但明确提出：其对肾炎的疗效难以全部归于免疫抑制效应。 [1981年]

　　进一步研究：
　　（1）实验研究证实雷公藤多甙［TⅡ，6mg/(kg·d)]对小鼠Masugi肾炎无效，TⅡ 12mg/(kg·d)时，尿蛋白明显减少。说明TⅡ治疗小鼠Masugi肾炎与剂量有关。
　　（2）临床观察：
　　①单独用雷公藤（生药15g/d)治疗152例的总有效率68.4%，其中肾小球肾病31例、狼疮性肾炎7例、紫癜性肾炎2例均100%有效；计40例原发性肾炎活检各种组织类型中（微小病变、局灶性节段性硬化、膜性肾病、IgA肾病、内皮系膜增殖性肾炎、系膜增值性肾炎、膜增殖性肾炎），只有微小病变型8例缓解6例。再次证明单味雷公藤对原发性肾小球肾病、紫癜性及狼疮性肾炎、微小病变型肾炎疗效较好。
　　②雷公藤并用潘生丁及阿司匹林抗凝者65例的总有效率69.2%，与单独用雷公藤治疗无明显差异。
　　③雷公藤加泼尼松效果明显提高，34例中缓解者19例（55.9%），其中慢性肾炎肾病型19例有9例缓解，狼疮性肾炎7例有4例缓解。认为雷公藤合并激素治疗是提高肾炎治疗效果的一个新途径。[1982年]

　　1987年报道雷公藤的不同提取对Masugi肾炎家兔蛋白尿的程度和持续时间，减轻肾功能损害及肾组织病理变化的影响。经过治疗的实验动物的血肌酐及尿素氮、肾小球硬化程度与细胞数目均有所减轻或减少，其中雷公藤总萜内酯治疗组的效果最佳，毒性最轻；雷公藤总甙组次之；雷公藤水、水-醇提取物组的效果最差、毒性最重。为雷公藤制剂研究提供了实验依据。

　　1988年报道雷公藤治疗117例（男17例、女100例）狼疮性肾炎患者，临床有效率为90.9%，达国际先进水平。发现不论男女，血浆雌激素（E2）水平及血清黄体激素、卵泡刺激素水平均明显升高，睾酮水平无明显变化。E2水平与病情变化密切相关。查34例女性患者雷公藤治疗前后E2水平，差异显著（P＜0.01），治疗后E2水平明显下降。表明雷公藤治疗狼疮性肾炎既有免疫抑制作用又有干预雌激素的作用，对于女性患者，雷公藤既可通过抑制抑制炎症反应起作用，也可抑制E2有利于治疗。并明确提出雷公藤治疗狼疮性肾炎的疗效与其对性激素的影响有关。

　　1997年首次报道应用双倍剂量TⅡ [2mg/(kg·d)治疗原发性肾病综合征患者18例，有15例完全缓解（83.3%），其中IgA肾病（7例）、IgM肾病（3例）、系膜增生性肾小球肾炎（5例）的缓解率分别为87.5%、83.3%、75.0%。所有病例肾功能保持正常，消化道反应及对肝细胞的损伤作用轻微，未出现严重的白细胞减少。结论：双倍剂量TⅡ对单纯性肾病综合征、组织学病变为系膜增生的多种肾小球疾病具有良好疗效，可作为首选药物。改变了以往认为雷公藤只适用于作辅助治疗或仅适用于对皮质激素有禁忌的病例的观点。

　　以上计462例的临床研究报道，证明了雷公藤是治疗肾小球疾病的有效新药；同时研究了雷公藤的制剂、用法和剂量等，有力地指导了临床应用。

　　（二）开创雷公藤治疗肾脏病机理研究

　　（1）雷公藤挥发油对小鼠体液免疫和细胞免疫均有明显抑制作用。
　　（2）雷公藤免疫抑制作用的机制：①抑制白介素-2（IL-2）的产生及其受体效应。研究证明：早期应用雷公藤（雷公藤总萜）明显抑制小鼠肾毒性肾炎脾淋巴细胞产生IL-2的活性和血清抗肾抗体的水平，减轻尿蛋白的排泄，改善肾脏病理变化。证明雷公藤可使抗原激活后的免疫活性细胞受到抑制，从而抑制了抗体的产生，减轻了肾脏病变。而且雷公藤明显抑制IL-2的作用是激素无法比拟的。②诱导淋巴细胞凋亡。研究证明雷公藤内酯醇（triptolide，又称雷公藤甲素，是雷公藤所含主要活性成分及最重要的免疫抑制成分）具有明显地诱导人外周血中活化的T细胞凋亡、阻止人T细胞增殖作用及其独特分子机制，对静止期的T细胞无此作用；对胸腺细胞相对无影响。说明雷公藤内酯醇能抑制致病性免疫反应，而不至过分消弱机体的免疫监控作用，发生感染少。进一步确定了其独特的抑制机体免疫反应的作用。③干扰淋巴细胞生活周期（阻止其由G1期进入S期），影响其增生。
　　（3）雷公藤内酯醇能抑制T淋巴细胞核因子-κB（NF-κB）的活性，有一定抗炎作用。但雷公藤的抗炎作用（抑制NF-κB）不如激素强大。
　　（4）雷公藤对足细胞的作用。研究证实雷公藤甲素不仅能有效减少膜性肾病模型（被动Heymann肾炎模型，PHN）和单纯足细胞病变模型（嘌呤霉素肾病模型，是足细胞研究的经典模型，PAN)的蛋白尿,减轻肾组织的病变程度,而且能有效地恢复或修复足细胞裂孔膜蛋白（Nephrin和Podocin）的表达和分布，明显改善足突融合。表明雷公藤甲素对足细胞有直接作用。体外实验证明雷公藤甲素不仅能预防足细胞免受PAN所致损伤，而且对于已经出现异常的足细胞具有明显的修复作用。其分子机制是能稳定足细胞骨架蛋白的结构，对足细胞骨架蛋白有保护作用；对损伤后足细胞骨架结构和足细胞裂孔膜蛋白表达和分布有保护和修复作用等。雷公藤（甲素）对足细胞的影响可能是其降低肾小球肾炎患者尿蛋白的重要机制之一。
　　（5）雷公藤可抑制树突状细胞的抗原呈递功能。体外实验证明雷公藤甲素能有效地诱导树突状细胞的凋亡，从而抑制树突状细胞的抗原呈递功能，抑制对T细胞的活化和T细胞的增殖，是其发挥抗炎和免疫抑制作用的机制之一。
　　（6）雷公藤有改变肾小球毛细血管通透性的作用，可使尿蛋白排泄减少。[1990年～2007年]

　　综上，从1977年黎磊石院士创用雷公藤治疗肾炎—从雷公藤原生药汤剂—雷公藤多甙片—雷公藤内酯醇—针对雷公藤的免疫药理、毒理、治疗肾炎的机制、疗效、副作用等，进行了一系列临床试验和实验研究。对治疗免疫性肾脏疾病患者时，可提供理论基础、选择适应证。如对处于维持治疗阶段的病例，或是作为诱导治疗的辅助药物，雷公藤不失为一种疗效肯定、副作用少、适应证广泛的新型免疫抑制剂。但是由于制剂质量的限制，口服粗提物疗效缓慢等，尚难以用于重症免疫性肾脏疾病的诱导治疗。
　　经过二十多年研究，雷公藤多甙片（已成为我国自主研发治疗肾小球疾病常用的“国药准字”新药）已在全国广泛应用。但有关雷公藤的应用需要探索的问题仍然很多。

　　（三）开创雷公藤防治异体肾移植术后急性排斥反应的研究

　　（1）国内首先通过动物实验证明：在雷公藤的作用下，动物皮肤移植、心脏移植和肾移植后的中值存活时间明显延长。如体内外实验发现：①雷公藤内酯醇能明显延长同种异体移植的皮肤和肾的存活时间；②联合使用亚有效剂量的雷公藤内酯醇与环孢素A（CsA）时，能明显地延长同种异体移植的皮肤和肾脏的存活时间；③雷公藤内酯醇治疗后，移植肾组织病理损伤程度明显轻于未治疗组，证实该药具有显著的抗同种异体急性排斥反应的作用，并与CsA有一定的协同作用。[1997年]

　　（2）临床研究：将79例接受同种异体尸肾移植后患者，在以糖皮质激素、环孢霉素A、硫唑嘌呤“三联”免疫抑制诱导和维持治疗基础上，分为加常规剂量雷公藤（雷公藤多甙片，含雷公藤二萜化合物，下同）治疗组[19例，1mg/(kg·d)]，加双倍剂量雷公藤治疗组[20例，2mg/(kg·d)]、对照组（20例，未用雷公藤治疗），观察雷公藤的作用和疗效。结果：双倍剂量组患者术后1个月和3个月内无1例急性排斥发生，同期对照组急排发生率分别高达25%～45%；常规剂量组术后1个月和3个月内仅有1例急排的发生，同期对照组急排发生率为15%～35%；术后3年常规剂量组和对照组的移植肾存活率分别为89.5%和65.0%，差异十分显著。移植肾组织形态比较：治疗组的移植肾即使出现急排反应，病变程度明显轻于对照组，证明雷公藤合并三联免疫抑制治疗能明显减少肾移植患者术后急排的发生率，具有减少肾移植术后发生急性排斥反应的作用，有助于提高移植肾的存活率。该研究结果将对器官移植术后的免疫抑制治疗带来突破性变革，在临床应用上有广阔前途，引起了国际医学界的重视。[1998年]

　　二、对中药大黄治疗肾脏病机理的中西医结合创新研究

　　（一）大黄治疗慢性肾功能衰竭（CRF）机理的创新研究

　　长期以来，人们应用中药大黄治疗CRF的思路往往只着眼于大黄的导泻或“通里攻下，荡涤肠胃”的“泻下”作用，即利用大黄的泻下作用达到排除过剩的体液、缓解水钠潴留和高钾血症，以及从肠道清除一部分氮质代谢产物为目的。在方法上多以灌肠为主，强调大黄的局部作用。但临床研究发现一些患者的氮质血症的改善，并非依靠腹泻。例如，采用口服大黄醇提取物片剂治疗CRF，基本避免腹泻的发生，患者每日便次保持在2次以下，然而改善患者氮质血症的疗效显著，对延缓CRF有确切疗效。说明这种疗效的产生不是由于大黄的泻下作用。基于以上临床观察，他们做了一系列实验研究，对大黄治疗CRF机理进行了探讨。

　　大黄醇提取物（富含蒽醌类的混合物）：
　　研究证实不仅临床观察大黄醇提取物能明显改善症状、减慢患者肾衰的发展速度，而且CRF大鼠模型整体实验证明，其能明显降低血肌酐、尿素氮，明显减少尿蛋白，降低血胆固醇、甘油三酯水平；并发现大黄醇提取物治疗CRF的患者或CRF动物模型机体的整体代谢水平未受到抑制，营养状态反而改善。说明大黄醇提取物具有改善氮质代谢作用；离体肾灌注的生理效应研究证明：其能明显降低残余肾的葡萄糖再生，减少残余肾的耗氧量。证明大黄醇提取物对延缓CRF有确切疗效。[1991年]

　　大黄素（大黄蒽醌衍生物）：
　　（1）大鼠灌服大黄素及其对肾小管上皮及系膜细胞培养液的体外效应实验证明：大黄素通过抑制细胞DNA和蛋白质合成作用，对大鼠肾小管上皮及系膜细胞增殖有明显抑制作用，有助于延缓CRF进展。（2）细胞免疫功能实验证明其对ConA和内毒素诱导的脾细胞增殖反应及IL-2的产生均有明显抑制作用。[1991年]

　　通过以上研究首次概括大黄醇提取物和大黄素治疗CRF机理：（1）缓解“残余肾”高代谢状态；（2）影响氮质代谢；（3）影响系膜细胞的增殖及功能；（4）对脂质代谢的良性效应等。进一步研究证实大黄酸不仅能抑制转化生长因子-β1（TGF-β1）诱导的肾小管上皮细胞的增生和肥大，而且对细胞外基质（ECM，肾小球细胞外基质增多是糖尿病肾病特征性病变）如纤维连接蛋白（FN）的产生也有抑制作用。进一步证实了大黄中的蒽醌类化合物能抑制亢进状态的细胞代谢，在减轻细胞耗氧量的同时，还对肾脏系膜细胞DNA及RNA的合成有影响，特别是影响导致组织硬化的TGF-β1，从而减少肾硬化，延缓肾衰竭。[2001年]

　　因此黎磊石院士讲：我们的研究证实了大黄恩醌对肾脏系膜细胞DNA及RNA合成的影响，从而揭示了大黄减少肾硬化，延缓CRF的作用，而且这些作用与泻下作用完全无关。
　　应用大黄素抑制细胞代谢，能延缓CRF，临床效果超过国际上推崇的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），具有重大临床及理论意义，受到国际肾脏病学界的高度重视。该研究成果获国家科技进步奖二等奖。
　　以上研究，不仅为大黄治疗提供了新的理论基础，而且通过大黄蒽醌类化合物治疗慢性肾衰机理的研究，突破了对大黄“通里攻下，荡涤肠胃”的传统认识，提示：对中医传统的“泻下”（通里攻下法）概念，不应该仅仅理解为“荡涤肠胃”，也具有功能调节方面的重要意义。或包括了更广泛的“调节代谢”含义。表明通过中西医结合研究，可加深对中药的功效、作用等科学认识，揭示其科学内涵。

　　（二）开创大黄治疗糖尿病肾病（DN）机理的中西医结合研究

　　大黄醇提取物治疗DN的机理研究：
　　（1）研究证明大黄醇提物能抑制链脲佐菌素（STZ）DN动物模型肾脏肥大及肾组织中蛋白质、DNA含量的增加，降低肾小球高滤过（菊粉清除率明显降低）和血清甘油三酯、胆固醇水平。表明大黄可通过抑制的肾脏肥大、降低高滤过和改善脂质代谢紊乱，有效治疗实验性DN动物模型。
　　（2）研究证明大黄醇提取物明显改善STZ和单侧肾切除DN动物模型的肾功能，抑制肾脏肥大，减少尿蛋白，改善DN大鼠的脂质代谢紊乱，降低血糖和糖化血红蛋白水平，降低DN肾脏高耗氧现象。提示大黄醇提取物对实验性DN动物模型有肯定疗效。
　　（3）动物实验证明大黄醇提取物可早期抑制STZ-糖尿病大鼠肾小球ECM的增加，改善DN引起的肾组织结构的改变，从而对治疗DN具有有效作用。[1993年、1995年]

　　大黄酸治疗DN的机理研究：
　　（1）研究证实大黄酸能明显抑制肾系膜细胞的葡萄糖转运蛋白1（GLUT1）及TGF-β，减少系膜细胞内糖的摄入，逆转由细胞糖代谢异常所致细胞肥大和ECM的产生。在DN动物模型治疗中取得良好疗效。
　　（2）研究证明大黄酸能减少db/db糖尿病小鼠模型（国际公认的典型肥胖型2型糖尿病模型）蛋白尿，改善肾组织病理学改变及ECM沉积，保护肾功能以及改善脂质代谢紊乱的显著疗效，尤其是大黄酸具有降低ddb/db糖尿病小鼠体重的作用。
　　（3）研究证明大黄酸能明显改善NOD小鼠（是国际公认类似人类1型糖尿病的自发性遗传模型，是一种针对胰岛β细胞的特异性自身免疫疾病）的肾损伤，减少尿蛋白的排泄，抑制ECM的产生，减轻肾小球硬化，胰腺组织的炎症明显减轻，胰岛β细胞数目较未经治疗的小鼠明显增多。其作用可能与它降低血糖、降低血脂、抑制细胞的糖摄入、抑制TGF-β的表达以及改善胰腺免疫炎症反应有关。首次揭示大黄酸具有明显治疗NOD小鼠1型糖尿病及其肾病的作用。
　　（4）运用低剂量STZ加高糖、高脂饲料喂养大鼠诱导肥胖糖尿病模型（国际公认的类似人类2型糖尿病模型），观察大黄酸防治2型糖尿病的作用：①证明大黄酸能降低该DN大鼠的尿蛋白排泄、减轻肾脏肥大、改善胰岛素敏感性、降低血脂水平。②用大黄酸进行预防性干预或治疗性干预，均显示大黄酸能降低该DN大鼠尿蛋白水平、抑制肾小球肥大、抑制TGF-β1 mRNA高表达（TGF-β1能促进系膜细胞纤维连接蛋白FN的生成，与肾小管硬化有关），从而达到抑制糖尿病时肾小球硬化，改善肾脏病变，减轻肾小球系膜增生和肾小球病理变化。证明大黄酸能有效防治2型糖尿病肾病动物模型。[1999～2005年]

　　通过系列实验研究，充分肯定了大黄醇提取物及大黄酸对DN治疗的疗效。其调节细胞糖代谢异常，拮抗TGF-β效应，纠正脂质代谢紊乱,保护内皮细胞功能和逆转胰岛素抵抗的作用等，使它有可能成为糖尿病及DN综合治疗的一个极具潜能的药物，为DN的防治开辟一个新途径。但其临床疗效有待进一步观察研究。

　　三、对冬虫夏草（简称虫草）防治肾功能衰竭机理的中西医结合研究

　　通过虫草对氨基糖甙类抗生素庆大霉素和卡那霉素所致肾毒性急性肾功能衰竭（ARF）的影响等实验研究，证明：
　　（1）虫草治疗可明显减轻ARF大鼠急性肾小管损伤程度，促进实验大鼠的肾功能损伤提早恢复，证实虫草对ARF损伤具有良好防治作用。并提出其机制与虫草可稳定溶酶体膜，延缓或减少溶酶体破裂，减轻肾小管细胞溶酶体毒性损伤，保护细胞膜Na+K+ATP酶和减少细胞脂质过氧化的作用有关。[1991年、1992年]
　　（2）虫草可以防治肾组织慢性纤维化，同时肾组织中TGF-β表达减少（TGF-β是DN中引起肾肥大和导致硬化性改变的重要介子之一）。[1993年]
　　（3）虫草可促进肾内表皮生长因子（EGF）产生，增加其免疫活性及尿中EGF含量，从而促进肾小管细胞的再生与修复，加快肾功能恢复。[1994年]
　　（4）虫草具有提高机体免疫功能，降血脂，耐缺氧，对缺血性肾毒性损伤有保护作用。[1993年～1995年]
　　（5）整体动物实验、离体肾灌注和体外肾小管细胞培养3个不同层次研究发现虫草有以下作用：①可减轻庆大霉素所致青年大鼠急性肾毒性损伤，使尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG酶)、血肌酐上升降低，菊粉清除、尿钠重吸收增加。②对老年易感大鼠同样具有良好疗效。③具有拮抗氨基糖甙所致肾脏氧耗下降的效应。④可直接减轻庆大霉素对体外培养肾小管细胞的毒性损伤，使细胞NAG酶、乳酸脱氢酶释放减少，从而肯定了虫草的疗效。并概括出虫草作用机理：①拮抗氨基糖甙所致肾脏耗氧下降，提高肾小管Na+K+ATP酶活力。②减轻氨基糖甙溶酶体损伤和脂质过氧化损伤。③降低组织钙含量。④通过诱导肾小管细胞c-myc原癌基因表达，以及对损伤状态下肾内肾组织EGF调节的保护，促进肾小管再生修复。证明虫草具有防治药物性肾毒性作用，为急性肾小管坏死的治疗开辟了新途径。[1996]
　　（6）百令（100%发酵冬虫夏草菌丝体干燥制剂），也具有抑制TGF-β的作用；通过减少TGF-β的产生，下调转化生长因子βⅠ型受体（TβRⅠ）和Ⅱ型受体（TβRⅡ）表达，降低肾内TGF-β系统活性，改善因肾内TGF-β系统活化造成的DN组织病理学改变，延缓DN发展。[2003年、2006年]
　　临床观察证明虫草能明显减少ARF的病死率，缩短少尿期的时间，从而为ARF的治疗开辟了一条新路。我国自主研发的百令胶囊已广泛应用于ARF及CRF的防治。

　　黎磊石院士率其团队运用中医药防治肾脏病的中西医结合研究，虽然仅仅三味中药，却闪烁着他的中西医结合科研思想、思维和智慧，别具一番风格：一是独树一帜——专注单味中药防治肾脏疾病的深入系统研究，包括中药的生药学、药理、毒理、治疗机制、疗效、副作用等，且绝不“浅尝辄止”，而是“打破砂锅问到底”的较真，从整体——组织——细胞——分子水平，进行系列实验研究，探求个究竟。是很有深度的中西医结合科研。二是独具慧眼——重视借鉴中医药防治疾病的传统经验，“移花接木”，开展中西医结合创新研究。三是独具匠心——临床与实验研究紧密结合，运筹帷幄。从临床实践中提出问题，引导实验研究工作；又从实验研究总结出新的规律和新的认识。

本文摘自《我国开创的中西医结合科研及其启示（八）——国际著名肾脏病学家黎磊石院士与中药治疗肾脏病的中西医结合研究》，仅供学习交流，完整准确内容请查阅原文。
原文作者：陈士奎
作者单位：中国中医科学院
原文来源：《中国中西医结合杂志社》 2017年第9期