《KDIGO临床实践指南：肾移植受者的诊治（纲要）》

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I 免疫抑制治疗
1 诱导治疗
1.1 推荐在肾移植术前或术中即开始联合应用免疫抑制药物。（1A，括弧内为证据级别，下同）
1.2 推荐将使用生物制剂进行诱导治疗纳入到肾移植受者（Kidney Transplant Recipient, KTR）初始的免
疫抑制方案中。（1A）
1.2.1 推荐白介素2受体拮抗剂（IL2Ra）作为诱导治疗的一线用药。（1B）
1.2.2 对于有高排斥风险的肾移植受者，建议使用抗淋巴细胞制剂而不是白介素2受体拮抗剂。
（2B）
2 初始维持阶段的免疫抑制药物
2.1 推荐维持疗法中，联合使用免疫抑制剂包括钙调磷酸酶抑制剂（CNI）和抗增殖药物，包含或不包
含糖皮质激素。（1B）
2.2 建议将他克莫司作为CNI一线用药。（2A）
2.2.1 建议在肾移植术前或术中就开始使用他克莫司或环孢素A（CsA），而不是等到移植肾功能开始
恢复才开始使用。（2D 他克莫司；2B 环孢素A）
2.3 建议将麦考酚酯作为抗增殖药物的一线用药。（2B）
2.4 对于低排斥风险的患者和接受过诱导治疗的患者，建议移植术后1周内可停止使用糖皮质激素。
（2B）
2.5 如要使用哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂（mTORi），推荐在移植肾功能完全恢复、手术伤口愈合
之后使用。（1B）
3 长期维持阶段的免疫抑制药物
3.1 如未发生急性排斥反应，建议移植术后2~4个月内采用最低维持剂量的免疫抑制药物。（2C）
3.2 建议持续应用CNI，而不是停药。（2B）
3.3 如果移植后一周仍在使用泼尼松，建议继续使用而不是停药。（2C）


来源：
肾移植患者免疫抑制药物的选择与应用指南
http://hi.baidu.com/izhk/home
http://blog.sina.com.cn/u/1421221170

大光

【说明】

    KDIGO（Kidney Disease Improving Global Outcomes）成立于2003年，是一个独立的非营利性的国际组织。任务是通过合作、协作以及综合肾脏移植方面最新进展，编写临床实践指南，改善与提高肾移植患者的预后。

    本帖原题《肾移植患者免疫抑制药物的选择与应用指南》，楼主原只转了《KDIGO临床实践指南：肾移植受者的诊治（纲要）》的一部分，现将其余内容按专题分楼层转贴过来，以便学习、讨论。


    【简要目录】

I 免疫抑制治疗
    1 诱导治疗
    2 初始维持阶段的免疫抑制药物
    3 长期维持阶段的免疫抑制药物
    4 减少药品费用的策略
    5 免疫抑制药物的监测
    6 急性排斥的治疗
    7 慢性移植肾损伤的治疗

Ⅱ 移植物监测及感染
    8 监测移植肾功能
    9 移植肾活检
    10 复发性肾脏病
    11 预防、发现、处理不良依从性
    12 疫苗
    13 病毒感染
    14 其他感染

Ⅲ 心血管疾病
    15 糖尿病
    16 高血压、血脂异常、吸烟和肥胖
    17 心血管疾病的控制

Ⅳ 恶性肿瘤
    18 皮肤癌、唇癌
    19 非皮肤恶性肿瘤
    20 撤减免疫抑制剂以控制癌症

Ⅴ 其他并发症
    21 移植骨病
    22 血液系统并发症
    23 高尿酸血症和痛风
    24 生长和发育
    25 性功能和生殖能力
    26 生活方式
    27 精神健康

大光

《KDIGO临床实践指南：肾移植受者的诊治（纲要）》续1

4 减少药品费用的策略

4.1 如果因为费用问题而无法进行移植，则可以采取合理的降低药物费用的策略。相比透析而言，移植后即使使用较低级别的药物也可以维持相对较长的预期寿命和较高的生活质量。（未分级）

4.1.1 建议可以采取的降低药物费用的策略包括：
将生物制剂诱导限制于有高排斥风险的肾移植受者。（2C）
使用酮康唑来减少CNI的剂量。（2D）
使用非二氢吡啶类的钙离子通道阻滞剂（CCB）来减少CNI的剂量。（2C）
使用硫唑嘌呤替代麦考酚酯。（2B）
使用经过充分测试的生物等效的仿制药物。（2C）
长期使用泼尼松。（2C）

4.2 不要使用未经过独立机构认证、与参照药物相比未达到下列标准的等效仿制药物（未分级）：
有相同的活性成分
有相同的给药剂量、剂型和途径
有相同的适应症
经生物利用度研究证明其生物等效性。
各批次的特性、浓度、纯度和质量相当
生产标准严格

4.3 要确保病人及其主管医生了解处方中免疫抑制剂的任何变动，包括等效药物的使用。（未分级）

4.4 在改用可监测血药浓度的等效药物后，尽可能多次检测血药浓度并根据结果调整剂量，直至达到稳定的目标浓度。（未分级）

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《KDIGO临床实践指南：肾移植受者的诊治（纲要）》续2

5 免疫抑制药物监测

5.1 推荐检测CNI的血药浓度（1B），检测频率至少应该达到：
移植术后短期内隔日检测，直至达到目标浓度；
更改药物或病人状况出现变化可能影响血药浓度时即测定
出现肾功能下降提示有肾毒性或排斥反应时即测定

5.1.1 建议使用服药后12h谷浓度（C0），服药后2h血药浓度（C2）或浓度时间曲线下面积（AUC）监测环孢素A的水平。（2D）

5.1.2 建议使用服药后12h谷浓度（C0）监测他克莫司的水平。（2C）

5.2 建议监测麦考酚酯的水平。（2D）

5.3 建议监测mTORi水平。（2C）

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《KDIGO临床实践指南：肾移植受者的诊治（纲要）》续3

6 急性排斥的治疗

6.1 推荐在治疗急性排斥前进行活检，除非活检会明显延迟治疗。（1C）

6.2 建议对亚临床和临界型急性排斥给予治疗。（2D）

6.3 推荐使用糖皮质激素作为急性细胞性排斥的初始用药。（1D）

6.3.1 建议对发生急性排斥时未使用激素的患者加用或恢复维持剂量的泼尼松。（2D）

6.3.2 对于激素治疗效果不佳的急性细胞性排斥和复发的急性细胞性排斥患者，建议使用淋巴细胞消减性抗体或者抗T细胞抗体OKT3。（2C）

6.4 建议使用以下一个或多个方案治疗抗体介导的急性排斥，可联用或者不用糖皮质激素冲击（2C）：
血浆置换；
静脉应用免疫球蛋白；
抗CD20单克隆抗体；
淋巴细胞消减性抗体。

6.5 对于发生急性排斥的受者，建议对未使用麦考酚酯或硫唑嘌呤者加用麦考酚酯，对正在使用硫唑嘌呤者建议换用麦考酚酯。（2D）

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《KDIGO临床实践指南：肾移植受者的诊治（纲要）》续4

7 慢性移植肾损伤的治疗

7.1  对于所有不明原因肾功能下降的受者，推荐进行移植肾活检以发现潜在的可逆原因。（1C ）   

7.2  对于有慢性移植肾损伤以及CNI毒性组织学证据的受者，建议减少、撤除或替换CNI。（2C ）   

7.2.1  对于有慢性移植肾损伤，估算肾小球滤过率（eGFR ）>40 mL/min/1.73 m2，尿蛋白/尿肌酐<500 mg/g （或其他等效的蛋白尿评估方法）的患者，建议使用mTORi代替CNI。（2D ）

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《KDIGO临床实践指南：肾移植受者的诊治（纲要）》续5

Ⅱ 移植物监测及感染


8 监测移植肾功能

8.1  推荐至少按以下的频率监测尿量（2C ）：
移植术后 24 小时内每 1~2 小时 1 次（2D ）；
移植肾功能稳定前每天1次（2D ）；

8.2  建议至少按以下的频率监测尿蛋白（2C ）：
移植后第1个月测量一次以确定基线值（2D ）；
第1年每3个月1次（2D ）；
之后每年1次（2D ）。

8.3  推荐至少按以下的频率监测血清肌酐水平（1B ）：
移植后7天内或者出院以前 （选择时间较短者）每天监测。（2C ）；
第2~4周每周2~3次；
第2~3个月每周1次；
第4~6月每两周1次；
第7~12月每月1次；
之后每2~3月1次。

8.3.1  建议每次测定血清肌酐水平后 （2D ），使用下列方法估算肾小球滤过率 ：
对成人选择各种有效公式中的一种（2C ）；
对儿童和未成年人选择Schwartz公式。（2C ）

8.4  建议在移植肾功能不全的评估中加入移植肾的超声检查。（2C ）

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《KDIGO临床实践指南：肾移植受者的诊治（纲要）》续6

9 移植肾活检

9.1  当受者出现持续的不明原因的血清肌酐升高时 ，推荐进行移植肾活检。（1C ）

9.2  对于发生急性排斥经过治疗后血清肌酐未恢复至基线水平的受者，建议进行移植肾活检。（2D ）

9.3  对于移植肾功能延迟恢复的受者，建议延迟恢复期间每7~10天进行一次移植肾活检。（2C ）

9.4  对于移植后1~2月肾功能未恢复至预计水平的受者，建议进行移植肾活检。（2D ）

9.5  当出现下述情况时 ，建议进行移植肾活检：
新出现的蛋白尿（2C ）；
不明原因的尿蛋白/尿肌酐≥3.0 g/g 或 24小时尿蛋白≥3.0 g。（2C ）

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《KDIGO临床实践指南：肾移植受者的诊治（纲要）》续7

10 复发性肾脏病

10.1 对于原发病为局灶节段性肾小球硬化（FSGS ）的肾移植受者 （2C ），建议至少按以下频率筛查蛋白尿：
第1周每天1次（2D ）；
第2~4周每周1次（2D ）；
第2~12月每1月1次（2D ）；
之后每年1次。（2D ）

10.2 建议对于原发病为IgA肾病、膜增生性肾小球肾炎（MPGN ）、抗肾小球基底膜肾病或ANCA相关性血管炎等可治疗的有复发可能的肾脏病的肾移植受者 （2C ），建议按以下频率筛查镜下血尿:
第1个月测量一次以确定基线值（2D ）；
第1年每3个月1次（2D ）；
之后每年1次。（2D ）

10.3 对于原发性溶血尿毒症综合症（HUS ）的受者 ，建议在出现移植肾功能不全时筛查血栓性微血管病（例如：血小板计数、外周血涂片观察血细胞形态、血浆结合珠蛋白、血清乳酸脱氢酶）。（2D ）

10.4 当筛查提示可能为可治性肾脏病复发时，建议进行移植肾活检。（2C ）

10.5  复发性肾脏病的治疗

10.5.1  对于原发病为FSGS者，当活检提示为微小病变型肾病或FSGS时，建议行血浆置换。（2D ）

10.5.2  对于ANCA相关性血管炎或抗肾小球基底膜肾病复发的受者，建议使用大剂量的糖皮质激素和环磷酰胺。（2D ）

10.5.3  对于肾小球肾炎复发伴有蛋白尿的受者，建议使用ACE-I或ARB。（2C ）

10.5.4  对于原发性高草酸尿症的受者 ，建议在血浆和尿液草酸盐水平恢复正常之前 ，采用恰当的措施避免草酸盐沉积（2C ），包括:
维生素B6 （2C ）；
高钙低草酸饮食（2C ）；
增加饮水量以促进草酸经尿排泄（2C ）；
柠檬酸钾盐或钠盐碱化尿液（2C ）；
正磷酸盐（2C ）；
氧化镁（2C ）；
强化血液透析以清除草酸。（2C ）

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《KDIGO临床实践指南：肾移植受者的诊治（纲要）》续8

11 预防、发现、处理不良依从性

11.1 向所有KTR及其家庭成员提供教育、预防和处理的具体方法以尽可能减少对免疫抑制治疗的不良依从性（未分级）。

11.2 对不良依从性风险更大的KTR进行更高水平的依从性筛查（未分级）。