亲属活体肾移植中父母供肾对移植肾长期存活的影响

大光

亲属活体肾移植中父母供肾对移植肾长期存活的影响
作者：贾保祥1,2 康颖2 刘杰2 武俊杰1 王云端2
作者单位：1 首都医科大学附属北京友谊医院泌尿科；2 北京诺诗康瀛医学科技有限公司移植免疫研究中心
来源：《中华移植杂志(电子版)》 2015年11月 第9卷第4期


    肾移植的开展为挽救尿毒症患者生命、提高其生活质量发挥了重要作用。目前，由于供器官来源短缺，亲属间供肾数量逐渐增加，特别是父母供肾给子女。父母供肾目前是亲属间供肾重要来源之一，由于父母与子女遗传背景近似，理论上移植效果应优于非亲属间供肾，但由于存在供者年龄较高、肾功能差异大等因素，可能影响移植肾长期存活。本文对父母给予子女供肾对移植肾长期存活和肾功能的影响进行研究，现报道如下。

1  资料与方法

1.1 一般资料

    回顾性分析2002年7月至2009年12月首都医科大学附属北京友谊医院行父母供肾的亲属活体肾移植并存活5年以上的119例受者临床资料。其中，男性96例，女性23例，平均年龄(28±13)岁(19～41岁)，均为首次肾移植。原发病包括慢性肾小球肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病、多囊肾等。

    119例供者中父亲供肾52例，母亲供肾67例，平均年龄(51±13)岁(41～63岁)，均为自愿捐献，无肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病、高血压、肾脏病及肿瘤病史。捐献前通过X线胸片及腹部平片、双肾动脉造影、静脉尿路造影、肾动态显像或肾图，以及腹部、双肾及膀胱超声等检查进行术前评估。供、受者补体依赖性淋巴细胞毒试验均＜5%，ABO血型相合。

    受者术后抗排斥反应治疗采用环孢素/他克莫司+吗替麦考酚酯+糖皮质激素三联免疫抑制方案。辅助用药包括百令胶囊、雷公藤多苷及复方丹参滴丸等。对耐激素性排斥反应采用多克隆抗体抗胸腺细胞球蛋白或单克隆抗体OKT3治疗。119例受者均于2010年10月行群体反应性抗体(PRA)检测，并于2014年10月至12月检测肾功能。

1.2 检测方法

    PRA检测采用美国One Lambda公司提供的ELISA筛选HLA-Ⅰ类、Ⅱ类混合抗原板，按说明书完成操作步骤，检测结果采用该公司提供的电脑软件进行分析。

    受者血清肌酐检测数据由本中心检验科提供。由于导致肾移植受者术后移植肾功能下降的因素较多，故将判定移植肾功能下降的血清肌酐阈值定为130μmol/L(正常值为53～115μmol/L)，以排除因术后受者依从性差、生活方式或营养调理不当引起的肾功能下降。

1.3 统计学方法 略

2  结果

2.1 抗HLA抗体对移植肾功能的影响

    119例受者中，28例产生抗HLA抗体，其中26例移植肾功能下降，占92.9%；无抗HLA抗体的91例受者中32例移植肾功能下降，占35.2%，差异有统计学意义(χ^2=26.26，P＜0.05)。

    在28例抗HLA抗体阳性受者中，1例仅具有抗HLA-Ⅰ类抗体，其肾功能下降(血清肌酐为154.6μmol/L)；19例仅具有抗HLA-Ⅱ类抗体，其中仅1例受者肾功能正常，其余18例受者肾功能均下降；8例受者具有抗HLA-Ⅰ类和Ⅱ类抗体，肾功能均下降。

2.2 父亲供肾与母亲供肾对移植肾功能的影响

    52例接受父亲供肾的受者中，32例肾功能正常，20例移植肾功能下降。67例接受母亲供肾的受者中，27例肾功能正常，40例肾功能下降。父亲供肾与母亲供肾移植术后肾功能下降的受者比例分别为38.5%和59.7%，差异有统计学意义(χ^2=4.47，P＜0.05)。

2.3 供者年龄对移植肾功能的影响

    在119例供者中，81例年龄≥50岁，对应受者中41例肾功能下降(50.6%，41/81)；38例供者年龄＜50岁，对应受者中17例肾功能下降(44.7%，17/38)；不同年龄供者供肾移植术后出现肾功能异常的受者比例差异无统计学意义(χ^2=0.018，P＞0.05)。此外，26例产生抗HLA抗体且移植肾功能异常的受者对应供者中，17例年龄≥50岁；32例无抗HLA抗体且移植肾功能异常的受者对应供者中，24例年龄≥50岁。

3  讨论

    供器官来源短缺是目前器官移植普遍存在的现象，亲属供肾是一个重要的器官来源。亲属活体肾移植具有HLA配型配合率高、患者等待时间短、移植肾长期存活率高和免疫抑制剂用量相对少等优点；且术前准备充分，能够尽可能纠正水、电解质紊乱，改善贫血等基础情况，供肾冷、热缺血时间短，缺血再灌注损伤轻，因此移植效果较好。研究表明，尸体肾移植术后移植物失功发生率是活体肾移植的2倍，接受60岁活体供者供肾与20岁尸体供者供肾移植术后移植肾失功风险相同。HLA全错配的活体肾移植和HLA完全相合的尸体肾移植效果相似。

    PRA介导的体液免疫引起的排斥反应是影响移植肾存活的关键因素，接受器官移植、输血和妊娠等原因均可能导致PRA的产生。尤其是供者特异性抗体(DSA)的产生，在肾移植术前和术后均对移植肾功能具有重要影响，受者肾移植术前存在DSA可导致超急性排斥反应；肾移植术后新生DSA同样可导致移植肾排斥反应，从而影响移植肾存活。作者既往研究对肾移植术后存活1年以上且年龄＞50岁的226例肾移植受者进行了PRA检测，结果显示27.4%(62/226)的受者PRA阳性，其中21例受者血清肌酐和尿素氮水平高于正常值；而164例PRA阴性受者中，3.7%(6/164)血清肌酐和尿素氮水平升高，与PRA阳性组相比，肾功能异常的受者比例差异有统计学意义(P＜0.005)。本研究结果显示，对于父母供肾的亲属活体肾移植，抗HLA抗体阳性和阴性受者移植肾功能下降的比例差异具有统计学意义，提示抗HLA抗体对移植肾功能具有重要影响。对于抗HLA抗体阳性的受者，术前和术后采用药物、免疫吸附和血浆置换等方法治疗，可取得良好的疗效。

    父母供肾的亲属活体肾移植术后移植肾功能下降不仅有抗体的参与，与父母供肾质量也有关。陈瑜等认为活体肾移植供者纳入标准为：年龄18～60岁，无器质性及精神性疾病，体质指数＜25～30kg/m^2，移植前淋巴细胞毒交叉配合试验＜10%，身体健康、自愿捐献肾脏的患者亲属；排除标准为：血压≥150/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，血红蛋白＜90g/L，尿蛋白≥150mg/d，血清肌酐＞120μmol/L，双肾肾小球滤过率＜70mL/min或单肾肾小球滤过率＜35mL/min，双肾结石，糖尿病，高血脂及其他异常。随着年龄增长，肾小球滤过率会有所降低，肾脏异常病理表现也会增多，可能与肾脏细胞的自然衰老有关。而父母供肾的亲属活体肾移植中供者年龄多数较大，因此抗HLA抗体并不是引起此类肾移植受者移植肾功能下降的唯一因素。

    陈立中等根据供者年龄将139例亲属活体肾移植受者分为两组：供者年龄≥50岁的受者40例(50岁以上供者组)，供者年龄＜50岁的受者99例(50岁以下供者组)，比较两组受者术后急性排斥反应和移植肾功能延迟恢复的发生率；结果显示，50岁以上供者组和50岁以下供者组移植后12、24个月人/肾存活率差异均无统计学意义(P均＞0.05)，提示供者年龄超过50岁的活体供肾移植中期疗效尚可。本研究结果显示供者年龄≥50岁和＜50岁的父母供肾亲属活体肾移植术后发生肾功能下降的受者比例差异无统计学意义，提示这类移植供者年龄对术后移植肾功能影响不大。此外，本研究结果还提示，父亲供肾亲属活体肾移植术后发生肾功能下降的受者比例低于母亲供肾者，可能与本研究移植受者多为男性而母亲供肾体积相对较小有关，尚有待进一步研究。

    总之，本研究提示，父母供肾的亲属活体肾移植对移植肾长期功能的影响涉及抗HLA抗体和供者性别两个因素，受者肾移植术前和术后不仅需要进行PRA检测，还应重视供肾质量的评估，以保证移植肾的长期存活。


参考文献 略