肾移植术后女性患者生育问题

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有些女性尿毒症患者行肾移植，就是为了移植成功后能有机会自然生育，有做母亲的权利。

　　在肾移植开展的初期，学者们认为应绝对禁止。但近年，观点有所改变，认为妊娠并非绝对禁忌，但必须具备以下条件：

　　1年龄小于35岁，肾移植2年以上，全身健康情况好；

　　2、产科素质好；

　　3、无蛋白尿；

　　4、无明显高血压；

　　5、无排斥反应史；

　　6、近期肾盂造影无肾扩张；　

　　7、血清肌酐值、尿素氮正常；

　　8、强的松、硫唑嘌呤或环孢素A等免疫抑制剂在正常维持量以内。如符合上述条件则可以怀孕。

　

　　肾移植后妊娠的产前检查、监护至关重要。因为：1、妊娠加重母体移植肾的负担，影响肾功能，并有可能发生肾排斥反应或肾功能丧失，影响移植肾的存活时间；2、肾移植后妊娠更易并发妊娠高血压综合征；3、肾移植患者长期服用免疫抑制剂，机体抵抗力减弱，易受病毒、细菌等感染，妊娠、分娩或产后更是如此。

　　因此，符合肾移植后妊娠条件的育龄妇女，怀孕后应及早看产科医生，并请肾移植科医生协助，认真研究监护及有关防治措施，确保母婴的健康，如出现肾功能急剧减退，妊娠高血压综合征难以控制或严重感染等应及时提前终止妊娠。至于分娩方式，通常可阴道分娩，偶因移植肾造成分娩梗阻可采用选择性剖宫产。

　　据估计有2%的育龄妇女肾移植后受孕，自然流产率为13%，这些数据与正常人群相同。肾移植成功的育龄期妇女，随着肾功能的恢复，6个月内恢复排卵、月经和性欲，具备下列条件者可妊娠：

　　①肾移植后18个月；

　　②移植肾功能良好，血肌酐水平在177微摩尔/升以下，最好小于132微摩尔/升；

　　③无蛋白尿，血压正常或只需极少量抗高血压药物维持治疗；

　　④近期未发生急性排斥反应；

　　⑤移植肾超声检查正常；

　　⑥每日泼尼松用量少于15毫克，硫唑嘌呤用量小于2毫克/每千克体重，环孢素处于治疗水平。欲妊娠者最好选在肾移植后2～5年之间。因术后2年内发生急性排斥并丧失移植肾功能的机会多，而术后5年慢性排斥反应逐渐增多，可伴有高血压。即使在此期间怀孕，也有42%在妊娠期第10周需终止妊娠、或自发流产、或治疗性流产。终止妊娠的原因可为肾功能不稳定或恶化、高血压、精神状态不佳或非计划受孕。另外，异位妊娠亦可发生，但发生率低。妊娠第30周移植肾的肾小球滤过率可有暂时性下降，40%孕妇有蛋白尿，但分娩后多数会消失。妊娠高血压综合征的发生率为30%左右，妊娠期急性排斥的发生率约为9%，同非妊娠者无差别。但如发生排斥反应可使移植肾功能恶化，常常需要终止妊娠。若孕妇的肝肾功能良好，且无其它问题存在，免疫抑制剂无需减量。若第10周以后无严重并发症，大部分孕妇可顺利分娩。约50%可能早产，主要原因为自发性破膜。尽管移植肾位于髂窝，但通常不会影响正常的产道，约25%因妇科情况需要行剖宫产。 但要提醒在作出妊娠决定之前，一定要经相关领域的权威医师对自身状况进行评估，以确保安全！

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需要评估患者免疫抑制剂用量、患者的免疫状态。肾移植术后怀孕的案例已经很多，在决定怀孕前需到肾移植专家进行评估。

　　肾移植成功后的女性病人，随着肾功能的恢复，6个月内恢复排卵、月经和性欲，符合下列条件者可妊娠：①移植后18个月肾功能稳定，身体一般状况良好；②血肌酐在177μmol/L(2mg/dl)以下；③无高血压和蛋白尿；④低维持量免疫抑制剂；⑤移植肾肾盏肾盂无积水或扩张。

　　许多学者主张，欲妊娠者最好选在肾移植后2～5年之间。因术后2年内急性排异并丧失移植肾的机会多，而术后5年，慢性排异逐渐明显增多，可伴有高血压。即使在此期间怀孕，也有42%在妊娠期第10周需终止妊娠，或自发流产，或治疗性流产。终止妊娠的原因可为肾功能不稳定或恶化，高血压，精神状态不佳或非计划受孕。另外，异位妊娠亦可发生，但发生率低。妊娠第30周移植肾的肾小球滤过率可暂时性下降，40%孕妇有蛋白尿，但分娩后多数会消失。妊娠高血压综合征的发生率为27%～30%，临床上有时很难同原发病复发相鉴别，需要做肾活检来判断。对孕妇的移植肾做穿刺活检并非禁忌。

　　妊娠期急性排异的发生率约9%，与非妊娠者无差异。但若发生排异反应可使移植肾功能恶化，需要终止妊娠。若孕妇的肝肾功能良好且无其他问题存在，免疫抑制剂无需减量。若第10周以后无重要并发症，大部分可顺利分娩。尽管移植肾位于髂窝，但通常不影响正常的产道。动物实验证实环孢素A和硫唑嘌呤对动物胎儿有毒性作用，但对人胎儿的影响未被证实。不宜母乳哺育，因乳汁中可能有环孢素 A 、硫唑嘌呤和激素。

　　需要避孕者可用低剂量的雌激素——黄体酮口服避孕，但可致高血压和血栓栓塞。宫内避孕器不宜用，因易引起感染。最好配偶使用避孕套。
　　
　　一般女性肾移植术后的患者，我们建议最好是在术后2年再尝试怀孕。

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资料来源 :医学教育网

同种异体肾移植术是目前重要的肾脏替代方式之一。成功的肾移植术不仅使尿毒症患者摆脱一周三次的血液透析治疗，使患者能更好地回归社会，也使患者体力和内分泌功能得到不同称度的恢复。肾移植术后女性患者能否受孕及是否适合受孕呢？

　　慢性肾衰竭血液透析治疗的病人几乎都伴有程度不同的性功能异常。性欲减退，丧失生育能力 [医学教育网整理发布]。肾移植术后性功能生育能力有所提高。
　　长期透析治疗期间女性患者性欲低下或丧失，月经失调或停经，排卵障碍，极少能受孕，且多数早产或流产。成功的肾移植后一年内月经和排卵规律出现，泌乳素水平降至正常。育龄女性患者必须了解在肾移植后妊娠的可能性和危险性。成功的肾移植后1-2个月内就有周期性排卵，因此术后应立即采取避孕措施。
避孕措施：
　　1、口服避孕药：建议服小剂量雌-孕激素避孕，需注意此类药可引起或加重高血压，促使血栓形成，尤其是同时服用环孢素时，应加强监测环孢素血药浓度。
　　2、宫内节育器：不提倡使用宫内节育器，由于使用免疫抑制剂增加感染机会，还因免疫抑制剂使得避孕失败，而且宫外孕发生率高。
　　3、隔膜避孕器：隔膜避孕器最安全，但需要使用者的依从性好。
每一位移植医生都有责任向移植成功的育龄女性患者说明妊娠的可能性和风险，奉劝患有遗传性肾病的患者不要再冒此风险，并向每一位希望做母亲的患者说明妊娠期间服用硫唑嘌呤、环孢素、FK506不会增加生育障碍，但常可见到胎儿宫内发育迟缓和早产。肾移植术后妊娠虽不属禁忌，但属于高危妊娠，需要具备一定的条件。
肾移植术后患者妊娠条件： [医学教育网整理发布]
　　1、 妊娠在肾移植术后18-24个月后考虑；
　　2、 植肾功能良好，血肌酐176mol/L(2.0mg/dl)最好133mol/L(1.5mg/dl)；
　　3、 近期免疫状态稳定没有发生急性排斥；
　　4、 血压正常或仅需少量降压药； [医学教育网整理发布]
　　5、 无或少量尿蛋白；
　　6、 移植肾超声检查正常；
　　7、 强的松少于15mg/d,硫唑嘌呤少于2mg/kg.d,环孢素服用维持量。
　　大约2%肾移植术后育龄女性怀孕，和正常人群相仿，其中13%可能发生自然流产，0.5%发生宫外孕。如能顺利度过妊娠的前3个月基本上90%能完成妊娠。

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资料来源：中庸

肾移植后妇女妊娠对母体有一定的危险性,且妊娠并发症增多,仅五分之二受者能娩出正常新生儿。

1.肾移植后,血浆醛固酮、血管紧张素系统活性增高,约三分之一孕妇发生妊高征,比一般的孕妇增加4倍,而且先兆子痫发生率较高。若妊娠前已存在高血压,妊娠后发生妊高征的时间越早,其病情越重,对移植肾的危害越大,妊娠结局亦越差。
2.由于肾移植患者长期服用免疫抑制剂,其免疫功能受影响,感染发生率相当高,常见有肺部感染、泌尿系感染和病毒感染(巨细胞病毒、肝炎病毒和单纯疱疹病毒等)及阴道念珠菌感染。因此,在分娩过程中特别须要强调严格无菌操作。由于长时间皮质激素的应用,结缔组织薄弱及肾功能不全而致胎膜早破,加上妊娠晚期易出现严重的妊高征、胎儿宫内状态不良或移植肾出现肾功能损害等原因,而不得不终止妊娠,因此45%~60%患者发生早产。
3.异位妊娠发生率至少为0.5%。因为盆腔粘连、先前的泌尿系统手术、腹膜透析、盆腔炎性疾病等因素,导致不规则阴道出血和停经,伴肾功能衰竭患者的异位妊娠诊断有一定困难。
4.血白细胞减少、感染、败血症、高血糖症、严重高血压、移植肾急慢排异甚至孕妇死亡。通常认为受孕前肾功能正常,妊娠时肾功能有些恶化是暂时性的,产后能恢复,仅个别患者因妊娠而引起持续性肾功能损害。受孕前肾功能已受累,妊娠促使肾功能进一步恶化者,应考虑终止妊娠。

因此，女性肾移植受者妊娠应该严格在肾移植医生和产科医生监护下进行。

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女性患者接受肾移植前闭经或不规则朋道流血、性功能丧失者，肾移植后平均6个月后月经会重新出现，性功能恢复正常，提示患者具备生育能力。如具备以下条件，可以妊娠。

(1)肾移植后至少18个月肾功能稳定，身体健康状况良好。
(2)血肌酐在177umol／L以下。
(3)无高血压和蛋白尿。
(4)近期静脉肾盂造影示移植肾无积水或扩张。
(5)无明显排异反应。

由于术后2年内急性排异并丧失移植肾的机会多，而术后5年慢性排异逐渐明显增多，可伴高血压，因而许多学者主张，欲妊娠者最好选在肾移植后2―5年之间。妊娠期急性排异的发生率与非妊娠者无异，但一旦发生，可使移植肾功能恶化，对母体和胎儿有一定危险，常需中止妊娠。妊娠30周移植肾的肾小球滤过率可有暂时下降，40％孕妇有蛋白尿，但分娩后多数会消失。妊娠高血压的发生率为27％一30％，在与原发病复发难以鉴别时应作肾活检。若孕妇的肝肾功能良好，且无其他问题存在，免疫抑制剂无需减量／虽然动物实验证实，环孢素A和硫唑嘌呤对动物胎儿有毒性作用，但对人的胎儿影响尚未证实。因这些药物可从乳汁中排泌，故不宜母乳喂养。一般来说，妊娠10周后若无重大并发症大部分可顺利分娩，虽然产下的胎儿较一般新生儿轻，但尚无畸形报道。

据统计，肾移植者妊娠并发症较多，如机械性难产、妊娠中毒及感染等。通常认为受孕前肾功能正常，妊娠时肾功能稍恶化是暂时的，产后能恢复到原先水平。但受孕前肾功能已有损害，妊娠则可促使肾功能进一步恶化，此时应中止妊娠。肾移植者妊娠后子宫颈癌的发生率较正常人高13倍。对胎儿不利的方面有：45％新生儿在妊娠37周前分娩，1／3新生儿有两种或更多的并发症发生，如早产、呼吸窘迫、先天性畸形、肾上腺皮质功能不全、淋巴细胞减少、巨细胞病毒感染、高粘滞症、抽搐等。综上所述，肾移植者妊娠对母婴均有害，故一般不主张肾移植后妊娠。对于已妊娠患者应予监护，定期复查肾功能。