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实体器官移植术后谵妄作为影响器官移植受者预后的重要因素，目前缺乏足够的临床关注。其病理生理机制尚不明确，与移植器官的种类、受者年龄、血糖变异、大剂量糖皮质激素冲击治疗等有着紧密的联系。明确实体器官移植术后谵妄发生的危险因素并及早进行干预，对改善患者预后至关重要。本文通过综述国内外近年实体器官移植术后谵妄相关文献，明确术后谵妄的定义、分类、临床表现和诊断标准，汇总实体器官移植术后谵妄的危险因素，着重突出实体器官移植受者区别于其他患者的特点，并总结其预后和防治方法，旨在提升临床对实体器官移植术后谵妄的关注度，改善受者预后。
实体器官移植术后谵妄的研究进展
作者：梁欣1,2, 欧志宇1, 苗芸1,
作者单位：1.南方医科大学南方医院器官移植科；2.南方医科大学第一临床医学院
来源：《器官移植》2024年第15卷第6期
实体器官移植是终末期器官疾病的最佳治疗方法，癫痫、局灶性神经功能缺损等神经系统并发症仍然是实体器官移植后的主要挑战，其中谵妄在临床中较为常见，其发生率为0.8%～47.0%。器官移植受者由于大多数存在慢性病病史和接受特殊治疗（如透析），需要深度麻醉进行手术和术后长期免疫抑制治疗，易发生谵妄。因此，本文就术后谵妄发生的危险因素、治疗方法和预后进行综述，为实体器官移植术后谵妄的预防和管理提供参考。
1 谵妄的定义
谵妄是一种急性发作且病程短暂的脑功能障碍，其特点是注意力障碍、意识水平紊乱和认知功能改变，具有明显的波动性。
术后谵妄是指患者在经历外科手术后1周内出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24～72h。术后谵妄是易感人群在促发因素诱导下出现的结果，多见于老年患者和大手术后。目前关于实体器官移植术后谵妄的研究主要在心、肺、肝、肾移植领域。
2 术后谵妄的分类和临床表现
术后谵妄根据临床表现分为高活动型、低活动型和混合型。
高活动型谵妄患者表现为明显的烦躁不安、易激惹、突发攻击、幻觉和胡言乱语，一般易为医护人员和家属关注。
低活动型谵妄患者主要症状为嗜睡、沉默不语、安静不动和认知分离，常被临床忽视。
混合型谵妄患者兼有高活动型和低活动型的部分临床特点。
高活动型和混合型谵妄分别约占比25%，低活动型谵妄占比最高，约为50%。一些大样本研究中谵妄发生率较低，可能是因为只有高活动型谵妄才被记录在临床病例中，而低活动型和混合型谵妄很少被医护人员和家属识别。准确识别出谵妄并进行临床分型对谵妄流行病学研究和及时治疗十分重要。
3 术后谵妄的诊断和评估
对于谵妄，美国精神病学会《精神疾病诊断与统计手册》第5版和《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本提供了精确的诊断标准。然而这两种诊断标准需要精神科医师操作，在普通病房中使用有困难。目前，意识模糊评估法（CAM）作为一种简单的筛查工具，被广泛应用于普通病房和临床研究中，但CAM无法评估谵妄的严重程度，也不能用于重症监护室（ICU）中无法言语沟通的机械通气患者。现已研发出ICU患者意识模糊评估法（CAM-ICU）、谵妄监测评分（DDS）和护士谵妄筛查清单（NuDESC）等工具用于在ICU识别术后谵妄。需要注意的是，由于术后谵妄会随着病情变化而发展，评估的阴性结果并不能完全排除谵妄。还需制定临床标准以规范术后谵妄评估的工具和频次。
4 实体器官移植术后谵妄的发生率
不同实体器官移植术后谵妄的发生率有所不同，肾移植发生率最低。
Haugen等对美国肾脏移植数据系统和联邦医疗保险索赔数据系统中1999年至2014年125305例肾移植受者的调查显示，肾移植术后谵妄的发生率为0.8%。对美国约翰霍普金斯医院纵向队列研究的893例肾移植受者的数据进行分析，结果显示术后谵妄的发生率为4.3%，其中高活动型、低活动型和混合型谵妄的比例分别为16.7%、19.0%和64.3%。
Ebner等回顾性分析了2011年至2019年美国25371例心脏移植受者的数据，发现心脏移植术后谵妄的发生率为5.8%。
单中心研究显示肺移植术后谵妄的发生率为14%～44%。回顾性研究和荟萃分析显示，肝移植术后谵妄的发生率为10%～47%。肺移植和肝移植术后谵妄的发生率较肾移植和心脏移植发生率高，但有待基于大规模数据的调查。
5 实体器官移植术后谵妄的危险因素
术后谵妄的发生是多种因素共同作用的结果，可分为易感因素和诱发因素。易感因素包括一般因素、神经精神因素和各种器官系统的因素。实体器官移植受者还有区别于其他手术患者的危险因素，如使用免疫抑制药和接受透析等特殊治疗。关于术后谵妄发生的病理生理学机制，目前主要有神经炎症、神经递质失衡、大脑功能改变和肠道菌群紊乱等学说。
5.1 易感因素
5.1.1 一般因素
术后谵妄的一般因素包括高龄、合并多种疾病、酗酒、精神性药物依赖、衰弱和残疾。在各种实体器官移植术后谵妄的研究中，年龄均是其危险因素。Haugen等发现有2种以上合并症（查尔森合并症指数≥2）是肾移植术后谵妄的危险因素。Debolt等对一项纳入了236例肺移植受者的前瞻性研究数据进行了二次分析，发现健康生命质量SF-12相关量表中生理健康总评评分越高，术后谵妄发生率越低。Dalton等对100例肺移植受者的回顾性研究也表明，简易体能状况量表评分越高的患者越不可能发生术后谵妄。
5.1.2 神经精神因素
术后谵妄的神经精神因素包括认知功能损害、痴呆、脑萎缩、脑卒中史、抑郁、认知功能储备减少和既往有谵妄病史。Smith等对63例肺移植受者的前瞻性研究表明，肺移植前认知功能越好，术后谵妄风险越低。一项纳入20项研究中3417例肝移植受者的荟萃分析发现，术前肝性脑病是肝移植术后谵妄的危险因素。
5.1.3 各器官系统合并症的因素
术后谵妄的各器官系统的特殊因素包括心血管系统因素（高血压、心力衰竭、缺血性心脏病）、呼吸系统因素（慢性阻塞性肺疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、吸烟）、胃肠道系统因素（营养不良、低蛋白血症、维生素D缺乏）、泌尿系统因素（慢性肾病）、血液系统因素（贫血）和内分泌系统因素（糖尿病、代谢紊乱）。
Ruck等基于美国肾脏移植数据系统和联邦医疗保险索赔数据的研究发现，糖尿病患者术后谵妄的发生率比无糖尿病的患者高1.38倍。Lee等纳入253例肝移植受者的单中心回顾性研究以及Ebner等的研究均表明活体供者肝移植和心脏移植中糖尿病也是术后谵妄的危险因素，接受相应实体器官移植的患者更可能长时间伴随衰竭器官系统的易感因素。一篇荟萃分析纳入了8项研究中1434例肝移植受者，发现酒精性肝病及与肝功能相关的指标如急性生理与慢性健康评分、Child-Turcotte-Pugh评分、终末期肝病模型评分、术前凝血酶原国际标准化比值及胆红素水平高是术后谵妄的易感因素。
5.2 诱发因素
5.2.1 术中因素
术后谵妄的术中因素包括深镇静或麻醉、低脑氧饱和度、体温异常、血糖波动、血压波动、复杂手术、长时间手术、开放式手术、体外循环和输血等。
实体器官移植的患者术中都需要深镇静和麻醉，多为耗时长的开放式手术，肺移植和心脏移植均需要体外循环。Smith等对157例肺移植受者的单中心回顾性队列研究发现，术中低脑灌注压与术后谵妄的发生率、持续时间和严重程度相关。Mubashir等的单中心回顾性观察性队列研究分析了136例肺移植受者的数据，结果表明肺移植术中乳酸峰值和再灌注24h后血浆神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平升高可能是肺移植术后谵妄的危险因素。
陈俊国等回顾性分析了232例肝移植受者的临床资料，发现术中无肝期时间长可能是肝移植术后谵妄的独立危险因素。
5.2.2 术后因素
术后因素包括贫血、疼痛、睡眠紊乱、低氧血症、代谢紊乱、感染、并发症、发热或低体温、休克、机械通气、脱水和低蛋白血症等。
移植前后的血钠变异程度可能和术后谵妄有关。Berry等回顾分析了2011年至2020年1256例肝移植受者的数据，发现移植前后血钠差值每增加5mmol/L，包括术后谵妄在内的神经系统症状会增加47%。
在各种危重患者中，血糖变异性与病死率高度相关。一项纳入359例肝移植受者的研究显示，血糖变异指数越高[＞23.01(mmol/L)2/(h·d)比0～5.35(mmol/L)2/(h·d)]术后谵妄的发生率越高。
5.2.3 药物因素
药物因素包括糖皮质激素、苯二氮䓬类药物、苯海拉明、抗胆碱药、氯胺酮、哌替啶、吗啡、组织胺受体拮抗剂等。
实体器官移植受者术中均需使用全身麻醉药，肝移植受者的荟萃分析表明术中芬太尼的使用与术后谵妄风险增加相关。
Sher等回顾性分析163例肺移植受者的资料，发现术后1d使用苯二氮䓬类药物的受者更易发生术后谵妄。
实体器官移植受者不同于普通手术患者的特点是其术后需长期使用糖皮质激素。已有文献总结了糖皮质激素导致谵妄的相关机制，主要包括下丘脑-垂体-肾上腺轴功能受到抑制、海马功能障碍和皮质边缘系统回路功能障碍。在相同疾病基础条件下，糖皮质激素暴露患者发生谵妄的风险比未接受糖皮质激素治疗患者高5.14倍。尽管可能诱发谵妄，糖皮质激素却是术后维持免疫状态的基础，而且指南推荐用糖皮质激素冲击疗法治疗急性排斥反应。
6 实体器官移植术后谵妄的预后
实体器官移植术后谵妄的持续时间约为1～5d。
ICU入住时间和（或）住院时间延长与术后谵妄相关，增加了患者和家属的花费和精神压力。肺移植术后谵妄与术后机械通气时间延长相关，并且术后谵妄持续时间越长，受者术后90d内无病生存期越短。
肾移植术后谵妄会导致患者痴呆，以及死亡删失移植物失功率增加。与未发生术后谵妄的患者相比，肾移植术后谵妄的患者术后执行功能明显更差。然而，术后谵妄和肾移植后前2年执行功能的改善有关，这可能是因为肾功能恢复导致大脑结构和生理异常的逆转，但术后谵妄患者的执行功能在肾移植2年后反而下降更严重。
肝、肺、肾移植术后谵妄都和死亡风险增加有关。
心脏移植术后谵妄患者血栓栓塞、需要肾脏替代治疗、感染和排斥反应发生率更高。
7 实体器官移植术后谵妄的预防和治疗
考虑到术后谵妄对移植结果的影响，应使用联合的非药物干预、综合评估和及时的药物干预策略进行防治。美国重症医学会发布的指南推荐管理谵妄的ABCDEF集束化策略，适用于ICU患者的谵妄管理，可降低术后2d谵妄的发生率，改善危重症患者其他不良结局，但仍需前瞻性研究证实其有效性。
7.1 预防
实体器官移植受者常同时暴露于多种不同危险因素，虽然其中一些易感因素如高龄不可改变，但可以通过减少危险因素数量进行控制。
如颅内灌注不足是实体器官移植术后谵妄的危险因素，故术中应密切观测血压，避免剧烈波动。
指南推荐术前应慎用苯二氮䓬类和抗胆碱类易诱发谵妄的药物。
右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、催眠、抗焦虑和抗交感的作用。研究表明围手术期使用右美托咪定可以预防术后谵妄，也有专家共识推荐老年患者预防性使用右美托咪定，但应控制输入剂量和速度，避免出现心血管不良事件。而且，由于其可能的心血管不良反应，并不推荐所有手术患者预防性使用右美托咪定。
生物标志物如NSE、细胞因子、乙酰胆碱、皮质醇等生物标志物对术后谵妄的预测和诊断价值有待进一步研究。
此外，谵妄的大脑功能改变学说提示可以通过术前和术后脑电生理学和影像学预测谵妄的发生。未来应进一步依据危险因素建立实体器官移植术后谵妄的预测模型，以加强围手术期管理，提早对患者进行神经内科干预以及生活指导。
7.2 治疗
谵妄的治疗目标是快速缓解临床症状和争取最好的预后，主要采取非药物治疗。
首先要明确并处理患者谵妄的促发因素并予以解除，如果患者使用了可能诱发谵妄的药物，如大剂量糖皮质激素，应及时减量或停药。
药物治疗只适用于高活动型谵妄的患者。
指南推荐使用第一代抗精神病药物（如氟哌啶醇）和第二代抗精神病药物（如利培酮、奥氮平、齐拉西酮等）治疗谵妄，但使用时需警惕此类药物的锥体外系反应等不良反应。
右美托咪定可以用于谵妄的治疗。有研究发现，与术后接受安慰剂、丙泊酚或可乐定输注的患者相比，接受右美托咪定的患者谵妄持续时间和全因病死率均下降。
苯二氮䓬类药物如地西泮由于可能加重谵妄患者的长期症状，目前只推荐用于术前酒精滥用和长期使用苯二氮䓬类药物的患者。
8 小结与展望
术后谵妄作为可能影响实体器官移植预后的重要因素，具有复杂性。需进一步研究实体器官移植术后谵妄危险因素与术后谵妄病理生理学机制的关联，从而加深人们对术后谵妄的认识，改善对术后谵妄的治疗方法。目前尚不确定系统地识别术后谵妄是否能改善实体器官移植受者的预后，以及术后谵妄亚型、严重程度和持续时间的分类是否可以改善风险分层。还需要开展更多大规模多中心前瞻性研究明确实体器官移植术后谵妄相关危险因素的识别和早期诊断、优化治疗以及全程管理的方案。
（参考文献 略）
本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：梁欣,欧志宇,苗芸.实体器官移植术后谵妄的研究进展[J].器官移植,2024,15(6):958-963.
https://www.organtranspl.com/article/doi/10.3969/j.issn.1674-7445.2024120
【链接】
肾移植术后癫痫发作二例诊疗体会
http://yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=73284
《肾脏移植远期系统并发症临床诊疗指南（2023版）》40条推荐意见概览
https://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=89686
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发表于 2025-8-14 21:38:15
发表于 2025-8-15 16:26:46