成人肾移植患者饮食管理的证据总结

大光

　　肾移植患者常因激素变化、能量消耗差异和免疫抑制治疗相关代谢紊乱面临着各种营养挑战，营养不良发生率高达60%～86%。研究表明，饮食干预可降低肾移植患者营养紊乱和代谢综合征的发生风险，延长移植肾存活时间。浙江树人学院树兰国际医学院附属树兰（杭州）医院护理部贺田等基于循证方法学进行系统检索、质量评价和证据汇总，总结了成人肾移植患者饮食管理的证据。现摘录相关内容以供学习参考。

　　一、方法
　　计算机检索国内外数据库及网站中关于成人肾移植患者饮食管理的推荐实践、指南、临床决策、证据总结、专家共识和系统评价，对纳入文献进行质量评价后提取证据并进行证据级别评定。

　　二、结果
　　全面检索后共获得2417篇文献，最终纳入16篇，包括3篇临床决策、2篇证据总结、5篇指南、4篇专家共识和2篇系统评价。通过对证据的汇总，从饮食管理团队、营养评估与风险筛查、体质量管理、饮食方案制定、膳食营养摄入与饮食禁忌、饮食模式、饮食与免疫抑制剂管理、饮食自我管理、饮食健康教育9个方面总结30条证据，见表3。




　　三、讨论
　　（一）组建多学科团队有助于实现规范化饮食管理
　　证据1至2聚焦于成人肾移植患者饮食管理团队组成及目标。
　　指南指出，肾移植患者饮食管理需要组建多学科团队，包括但不限于肾移植专科医护人员、营养师、药剂师和心理学家。我国现已形成以医护人员和营养师为主的多学科团队，但药剂师与心理学家尚未包含在其中，未来应重视药剂师和心理学家在肾移植患者饮食管理中的作用，提高二者参与度。此外，护士在团队中的责任较医生、营养师而言相对模糊。研究表明，专科护士主导的多学科团队能够有效应对并解决临床专业化问题，减少肾移植术后并发症发生。随着肾移植专科护士的逐年增多，应重视其在患者饮食管理中所承担的作用，以更好地促进多学科合作管理。该部分证据均来源于指南中的意见，因无法追溯原始研究，导致证据级别较低，但由于其临床可行性及适宜性高，专家小组讨论后仍给予“强推荐”意见。现有证据尚未对多学科团队成员及其分工进行统一，未来应结合我国医疗现状和患者情况规范多学科团队成员的职责和服务流程。
　　（二）营养评估与体质量管理可优化饮食管理路径
　　目前，肾移植患者的饮食管理虽涉及多个学科，但临床实践中仍缺乏专业的营养评估及筛查流程。
　　证据3至5总结了营养评估与风险筛查的内容、工具及时间。
　　对于营养状况的评估推荐使用双能X射线吸收仪（DXA）、主观整体营养状态评估法和营养不良炎症评分（MIS）。MIS是评估营养不良-炎症复合综合征的简单工具，可预测肾移植患者的死亡率，相较于临床上常见的NRS2002，MIS的评估内容更全面科学。DXA是身体成分检测的金标准，能快速、无创地评估脂肪含量，对在诊疗时间有限的临床工作中开展全面营养评估帮助较大，因其价格昂贵，建议医护人员进一步探索低廉、优效的替代工具。
　　证据6至8总结了成人肾移植患者的体质量管理要点。
　　证据8提示，当肾移植患者体质量和外貌提示肥胖时，应进一步测量腰围评估肥胖程度。研究表明，肾移植患者病死率的增加与腰围增大呈正相关，腰围越大的患者更有可能患糖尿病和移植肾功能延迟恢复。目前，我国医护人员对肥胖肾移植患者腰围测量关注较少，仍以身高、体质量测量及BMI计算为主。今后可考虑对疑似肥胖的患者增加腰围测量，不仅有利于评估患者的肥胖程度，还有利于建立良好的护患关系。
　　（三）制订个性化膳食方案能提升饮食管理质量
　　证据9至10总结了成人肾移植患者饮食方案的制定要点。因尚无高级别证据，建议医护人员结合患者治疗目标及饮食需求审慎地应用证据。
　　膳食营养摄入是肾移植患者饮食管理的关键步骤。证据11至19为成人肾移植患者膳食营养摄入与禁忌提供了明确标准，有利于医护人员为患者提供明确、具体且精细化的饮食指导。
　　目前，肾移植患者常因认知误区导致其认为动物蛋白比植物蛋白更有营养价值。证据13指出，并无足够证据表明特定蛋白质类型对肾移植患者的营养状况、钙磷水平和血脂水平调节更有效。对以往混淆的蛋白质摄入类型做一明确。但考虑到食用花生代谢后会产生大量胺加重肾脏负担，专家小组讨论后仍给予该证据“弱推荐”。
　　证据20至21总结了成人肾移植患者的饮食模式。证据20表明，地中海饮食可以降低血脂水平。虽该证据级别较高，但考虑到地中海饮食的研究对象多为西方人群，与国内肾移植患者间存在较大差异，专家小组讨论后给予“弱推荐”，建议医护人员结合我国肾移植患者人群特点选择地中海饮食的优势成分。
　　证据22至24强调了服用不同免疫抑制剂的饮食要点。证据24指出，服用环孢素和他克莫司的患者应禁食葡萄柚和葡萄柚汁。目前，中国医生仍轻视对患者的“柚子效应”教育，未来应加强关注临床医务人员对肾移植术后药食禁忌的重视程度。
　　（四）加强自我管理和健康教育有益于提高院外饮食依从性
　　证据25至27总结了成人肾移植患者饮食自我管理要点。医护人员应向患者强调饮食自我管理的益处，增加其参与度与主动性。
　　证据28至30总结了肾移植术后特殊人群的饮食教育。生活方式管理是肾移植患者的重点管理内容，已被提议作为治疗肥胖的潜在目标，证据28指出，肥胖的肾移植患者应通过饮食和锻炼进行体质量管理。因该证据未指明管理时机、食物种类和锻炼强度，还需要进一步研究。饮食管理是血糖及血脂控制的核心，证据29至30指出了糖尿病及血脂异常肾移植患者的饮食要点。建议医护人员对患者进行健康教育时包括证据内容，以提高患者知信行水平，防止或延缓相关并发症的发生及发展。

　　四、小结
　　本研究严格遵循循证方法总结了成人肾移植患者饮食管理的证据，为医护人员、患者及照护者提供参考依据。证据多来源于国外，建议证据使用者结合临床实用性、可行性和患者个体的具体情况，评判性地选择应用证据并进行转化，以制订符合我国实际的成人肾移植患者饮食管理标准。

本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：贺田,冯志仙,施祖新,韩琳秋,徐菁,沈鸣雁.成人肾移植患者饮食管理的证据总结[J].中国护理管理,2024,24(09):1371-1376.

【链接】

肾移植受者营养治疗2020美国指南摘读
http://yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87440

2021，肾移植受者营养治疗官方指南
http://yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87419

《肾脏移植长期健康管理指南（2023版）》39条推荐意见概览
https://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=89699

移植受者的健康饮食
http://yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=85670

坚持以健康植物为基础的饮食模式有助预防慢性肾脏病
http://yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=86244