《KDIGO临床实践指南：肾移植受者的诊治（纲要）》

大光

《KDIGO临床实践指南：肾移植受者的诊治（纲要）》续19

14.3 结核

14.3.1 建议对KTR使用与当地普通人群相同的结核预防和治疗方案（2D）。

14.3.2 推荐对接受利福平治疗的患者检测血CNI和mTORi水平（1C）。
14.3.2.1 考虑使用利福布丁代替利福平以减少与CNI和mTORi的相互作用（未分级）。

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《KDIGO临床实践指南：肾移植受者的诊治（纲要）》续20

14.4 念珠菌感染的预防

14.4.1 建议肾移植后1～3月内及接受抗淋巴细胞抗体治疗后1个月口服克霉唑锭剂、制霉菌素或氟康唑预防口腔、食管念珠菌（2C）。

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《KDIGO临床实践指南：肾移植受者的诊治（纲要）》续21


Ⅲ 心血管疾病


15 糖尿病

15.1 筛查移植术后新发的糖尿病（NODAT）

15.1.1 凡所有原发病不是糖尿病的KTR，推荐至少按以下频率筛查空腹血糖、口服糖耐量试验，和（或）HbAlc（1C）：
● 术后前4周，每周一次（2D）；
● 第1年每3个月1次（2D）；
● 此后每年1次（2D）。

15.1.2 推荐在开始CNI、mTORi或皮质类固醇，或其剂量大幅增加时，筛查空腹血糖、口服糖耐量试验，和（或）HbAlc以除外NODAT（2D）。

15.2 移植过程中出现的NODAT或糖尿病的处理

15.2.1 若出现NODAT，在权衡排斥反应及其它不良反应的风险后，考虑修改免疫抑制剂方案，以逆转或减轻糖尿病（未分级）。

15.2.2 考虑将HbAlc目标值设定在0.07%～0.075%，避免将HbAlc目标值设定在≤6.0%，尤其是对于经常发生低血糖反应的患者（未分级）。

15.2.3 糖尿病患者，建议在参考患者意愿，权衡缺血和出血事件的基础上，每日予阿司匹林65～100 mg作为心血管疾病的一级预防（2D）。

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《KDIGO临床实践指南：肾移植受者的诊治（纲要）》续22

16 高血压、血脂异常、吸烟和肥胖

16.1 高血压

16.1.1 推荐每次就诊时测量血压（1C）。

16.1.2 对年龄≥18岁，或年龄＜18岁但身高低于同年龄、性别人群的第九十百分位数的患者，建议将血压维持在收缩压＜130 mmHg，舒张压＜80 mmHg（2C）。

16.1.3 治疗高血压（未分级）
● 可使用任何种类的降压药；
● 密切监测药物的不良反应和相互作用；
● 对于年龄≥18岁、尿蛋白排泄率≥1 g/d，或年龄＜18岁、尿蛋白排泄率≥600 mg/m^2·24h的患者，考虑使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）为一线治疗。

16.2 血脂异常
以下推荐根据《KDOQI血脂异常指南》，故未分级。

16.2.1 按以下频率，检测所有成年（≥18岁）及青少年（青春期～18岁）KTR的血脂全套（基于KDOQI血脂异常诊疗指南 推荐1）：
● 移植2～3月后；
● 改变治疗方案或其他可导致血脂异常的因素2～3月后；
● 之后至少每年1次。

16.2.2 评价KTR血脂异常的继发因素（基于KDOQI血脂异常诊疗指南 推荐3）。

16.2.2.1 对于空腹三酰甘油≥500 mg（≥5.65 mmol/L），且消除一项潜在原因后不能得到纠正者，按照以下方案治疗：
● 成年人：治疗性的生活方式干预和降三酰甘油的药物（基于KDOQI血脂异常诊疗指南 推荐4.1）；
● 青少年：治疗性的生活方式干预（基于KDOQI血脂异常诊疗指南 推荐5.1）。

16.2.2.2 LDL-C升高的KTR，按照以下方案治疗：
● 若LDL≥100 mg/dl（≥2.59 mmol/L），通过治疗将LDL-C降至＜100 mg/dl（＜2.59 mmol/L）（基于KDOQI血脂异常诊疗指南 推荐4.2）；
● 青少年：若LDL-C≥130 mg/dl（≥3.36 mmol/L），通过治疗将LDL-C降至＜130 mg/dl（＜3.36 mmol/L）（基于KDOQI血脂异常诊疗指南 推荐5.2）。

16.2.2.3 对于LDL-C正常、三酰甘油及非HDL-C升高者：
● 成年人：若LDL-C＜100 mg/dl（＜2.59 mmol/L）、空腹三酰甘油≥200 mg/dl（≥2.26 mmol/L）、非HDL-C≥130 mg/dl（≥3.36 mmol/L），通过治疗将非HDL-C降至＜130 mg/dl（＜3.36 mmol/L）（基于KDOQI血脂异常诊疗指南 推荐4.3）；
● 青年人：若LDL-C＜130 mg/dl（＜3.36 mmol/L）、空腹三酰甘油≥200 mg/dl（≥2.26 mmol/L）、非HDL-C≥160 mg/dl（≥4.14 mmol/L），通过治疗将非HDL-C降至＜160 mg/dl（＜4.14 mmol/L）（基于KDOQI血脂异常诊疗指南 推荐5.3）。

16.3 吸烟

16.3.1 包括青少年和儿童在内的所有KTR，按筛查吸烟情况和提供建议，并在病历中记录（未分级）。
● 在接受肾移植的首次住院时筛查；
● 之后每年进行筛查。

16.3.2 向所有吸烟的患者进行干预（未分级）。

16.4 肥胖

16.4.1 每次就诊时评估肥胖情况（未分级）。
● 成人和儿童患者，每次就诊时测量身高和体重。
● 每次就诊时计算体重指数（BMI）。
● 当体重和外观提示肥胖而BMI＜35 kg/m^2时，测量腰围。

16.4.2 向所有肥胖的KTR提供减轻体重的方案（未分级）。

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《KDIGO临床实践指南：肾移植受者的诊治（纲要）》续23

17 心血管疾病的控制

17.1 考虑采用适当的诊断治疗手段处理KTR的心血管疾病，其强度应不低于普通人群（未分级）。

17.2 建议对所有粥样硬化性心血管疾病的患者，在没有禁忌证的前提下，给予阿司匹林每日65～100 mg（2B）。

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《KDIGO临床实践指南：肾移植受者的诊治（纲要）》续24


恶性肿瘤


18 皮肤癌、唇癌

18.1 推荐向浅色皮肤、生活环境日照强烈、工作环境阳光曝晒、幼时接受大量日照或有皮肤癌病史的KTR，告知其患皮肤癌、唇癌的高风险（1C）。

18.2 推荐KTR减少终身的日照量并使用适当的防紫外线用品（1D）。

18.3 建议成年KTR进行皮肤和唇部的自检，并向医护人员报告新发病变（2D）。

18.4 除皮肤色素沉着的KTR外，建议成年KTR每年接受具有皮肤癌诊断经验的有资质的专科医师进行皮肤和唇部检查（2D）。

18.5 建议将有皮肤癌、唇癌病史或癌前病变者，转诊给有皮肤癌诊疗经验的有资质的专科医师（2D）。

18.6 建议对有皮肤癌病史者，在没有禁忌证的前提下，给予口服阿昔曲丁（acitretin）治疗（2B）。

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《KDIGO临床实践指南：肾移植受者的诊治（纲要）》续25

19 非皮肤恶性肿瘤

19.1 根据患者的既往史、家族史、吸烟情况、竞争死亡风险（competing risks for death）及筛查方法的特点，为每个KTR制定个体化的筛查方案（未分级）。

19.2 对于下列癌症，按普通人群的相应指南筛查（未分级）。
● 女性：宫颈癌、乳腺癌、结肠癌；
● 男性：前列腺癌、结肠癌。

19.3 肝硬化代偿期的受者，每12个月检查肝脏超声的甲胎蛋白（未分级）[详见 推荐13.5.4（HCV）和13.6.5（HBV）]。

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《KDIGO临床实践指南：肾移植受者的诊治（纲要）》续26

20 撤减免疫抑制剂以控制癌症

20.1 建议对于患有癌症的KTR考虑撤减免疫抑制剂（2C）。

20.1.1 需要考虑的重要因素包括（未分级）：
● 确诊时癌症的分期；
● 该癌症在免疫抑制状态下是否会加重；
● 该癌症知用的治疗方案；
● 免疫抑制治疗是否会影响接受标准疗的能力。

20.2 对卡波齐肉瘤的患者，建议在减少免疫抑制治疗总量的同时使用mTORi。

老马识途

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《KDIGO临床实践指南：肾移植受者的诊治（纲要）》续27


Ⅴ 其他并发症


21 移植骨病

21.1 肾移植术后早期的患者，推荐每周检测血清钙、磷水平，直至稳定（1B）。

21.2 肾移植术后早期之后的患者，根据血清钙、磷水平是否异常、异常程度以及慢性肾脏病进展的速度决定监测血清钙、磷水平的频率（未分级）。

21.2.1 合理的监测周期为（未分级）：
● CKD 1～3T期的患者，每6～12月检查血清钙、磷水平，根据PTH的基线水平和CKD进展情况确定PTH的检查周期。
● CKD 4T期的患者，每3～6月检查血清钙、磷水平，每3～6月检查PTH水平。
● CKD 5T期的患者，每1～3月检查血清钙、磷水平，每3～6月检查PTH水平。
● CKD 3～5T期的患者，每年检查碱性磷酸酶水平，在PTH水平升高时增加检查频率。

21.2.2 正在接受矿物质和骨异常治疗或生化指标出现异常的慢性肾脏病患者，应该合理增加检查频率以监测疗效和不良反应（未分级）。

21.2.3  按照处理CKD 3～5期期患者的方法处理KTR上述异常是合理的（未分级）。

21.3 CKK 1～5T期的患者，建议监测25(OH)D（骨化二醇）水平，并根据基线值和干预情况重复测定（2C）。

21.4 CKK 1～5T期的患者，建议使用普通人群的推荐方案纠正维生素D的缺乏和不足（2D）。

21.5 eGFR高于约30 ml/min·1.73^2的患者，若肾移植后接受皮质类固醇治疗或具有普通人群骨质疏松的危险因素，建议在肾移植术后前3个月检查骨密度（2D）。

21.6 肾移植术后前12个月eGFR高于约30 ml/min·1.73^2、骨密度降低的患者，建议考虑给予维生素D、骨化三醇/骨化二醇或双磷酸盐治疗（2D）。

21.6.1 建议根据是否存在钙、磷、PTH、碱性磷酸酶及25(OH)D的异常，确定是否存在慢性肾病-矿物质和骨异常，据此选择治疗方案（2C）。

21.6.2 应该考虑进行骨活检以指导治疗，因双磷酸盐治疗易导致无力型骨病开始治疗前更应考虑骨活检（未分级）。

21.6.3 移植12个月以后的治疗尚无足够证据提供指导（未分级）。

21.7 CKD 4～5T期的患者，不建议常规检查骨密度，因为骨密度检查不能像在普通人群中那样预测患者的骨折风险，也不能预测肾移植骨病的类型（2B）。

21.8 已知骨密度减低的CKD 4～5T期患者，建议控制方案同未透析的CKD 4～5期的患者（2C）。