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[术后注意事项] 书摘:肾移植受者的营养

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发表于 2011-12-31 13:10:08 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国山东青岛
肾移植受者的营养

Susan Weil Guichard



    肾移植受者的营养控制对于肾移植受者的预后有很重要的决定作用。虽然对于他们的营养需求至今还没有准确的限定,但恰当的饮食在有助于防止或减轻很多肾移植相关并发症这一点上却是肯定的。



移植后早期的营养需求


    移植后早期一般是指移植术后4~6周。

    对于许多病人而言,一个成功的肾移植意味着拥有一个从透析所需严格的饮食控制中解放出来的机会。但是我们必须让病人明白所谓的这种“解放”并不是对饮食的毫无顾忌。对于一些病人,虽然他们不能从多年的限制饮食中彻底“解放”出来,但是饮食指导能够赋予他们一种信心,使他们尽情享受在刚刚获得的那份自由之中。

    以下的各个部分建议是以公斤体重为单位的,需要乘以实际公斤体重或者肥胖病人的校正体重。

    蛋白质

    在移植后早期,蛋白需要量普遍被接受为1.3~1.5g/kg。假设热量摄入是足够的话,这种水平与机体的氮平衡或正氮平衡相一致。对于那些继续需要透析的病人,这种水平的蛋白摄入也不会导致病人对透析需求的增加,因此它适用于移植物存活和不存活的病人。对于术后透析的病人和那些有证据提示体内蛋白耗竭的病人,蛋白摄入量应为上述建议范围的上限。

    热量

    对于不复杂病人,热量摄入量应为30~50kal/kg,这种水平将有助于维持获得机体的氮平衡或正氮平衡。当存在发热、感染和高于正常的手术或创伤刺激时,热量摄入也应相应增加。对于应激状态需要营养支持的病人,我们可以根据Harris-Benedict公式,即乘以一个应激系数(1.5)来得出基础能量需要量,从而计算出热量需要量。这个公式的适用性目前还没有在移植受者中进行系统的研究。

    碳水化合物

    限单糖、限碳水化合物、高蛋白饮食可减少移植后3~4周内类固醇药物的副作用。经过早期的研究,碳水化合物限制摄入水平为1g/kg。不太严格的碳水化合物限制和高蛋白饮食是否与严格的碳水化合物限制和高蛋白饮食的好处相同仍然并不十分清楚。大剂量的皮质类固醇将会引起满月脸、脂肪堆积等副作用,另外,其还会引起类固醇性糖尿病,而这种病却不易被饮食所控制。我们也不建议过低的碳水化合物饮食,因为如果是过低的碳水化合物摄入,而为了保证热量摄入必然会导致高脂肪摄入。

    脂肪
  
    在移植受者的长期管理中,高脂血症的治疗是极其重要的一部分。然而,在术后短期内,对脂肪的组成和摄入的控制将不会影响到病人的预后。本着病人教育的目的,我们可以在这段时间内对病人进行调节性的脂肪和胆固醇饮食控制,具体摄入量将在移植后稳定期的病人的营养需求量那部分详细叙述。

   

    移植后的高血压和血容量超负荷是非常常见的。环孢素相关性的高血压也是部分盐依赖性的。针对于此,盐摄入量控制在2g/d是非常有必要的。但对于血压正常且不伴有水肿的病人,则并不需要如此严格的盐摄入控制。

   

    高钾血症在移植后病人中是比较常见的症状,它还会因移植物功能失常、环孢素、FK506、β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂和含钾的磷制剂的应用而加重。高钾血症的治疗需要饮食中对钾的控制,同时还需要进一步的治疗措施,但是我们一定要保证有足够的蛋白摄入。

   

    低磷血症也是移植后的一个常见症状,主要是由于泌尿系排磷的增加而引起的。泌尿系排磷的增加部分是由于继发性甲旁亢引起的。除此之外,糖皮质激素引起的肾近端小管的糖原化生,也导致低磷血症。增加高磷食物的摄入并不能充分补充机体所缺乏的磷,因此口服替代品是十分必要的。表18.2列举了一些适用的磷制剂,它们是含有磷、钾或者是磷钾的混合制剂。

    对于存在移植物功能延迟,我们可以暂时应用一些抗酸的磷制剂和其它的一些磷制剂(<100mg/d)。但当病人的肾脏功能恢复到可以避免严重的低磷血症时,上述制剂补充一定要停止。



表18.2 磷、镁制剂
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产品                剂型                     矿物含量
----------------------------------------------------------------------
钾-磷Neutral       片剂      250mg磷、45mg(1.1mEq)钾、298mg(13mEq)钠
----------------------------------------------------------------------
钾-磷Original      片剂      114mg磷、144mg(3.7mEq)钾
---------------------------------------------------------------------
钾-磷M.F.       片剂  125.6mg磷、44.5mg(1.1mEq)钾、67mg(2.9mEq)钠
---------------------------------------------------------------------
钾-磷No.2      片剂      250mg磷、88mg(2.3mEq)钾、134mg(5.8mEq)钠
---------------------------------------------------------------------
Neutra-磷     粉剂      250mg磷、278mg(7.13mEq)钾、164mg(7.13mEq)钠
---------------------------------------------------------------------
Uro-镁    胶囊      140mg氧化镁、84.5mg(6.93mEq)天然镁
---------------------------------------------------------------------
氧化镁400    片剂    400mg氧化镁、241.3mg(19.86mEq)天然镁
---------------------------------------------------------------------
镁-Tab SR      囊片    84mg(7mEq)天然镁(镁的乳酸盐)
============================================================


   

    低镁血症是术后的一个常见症状,继发于环孢素和FK506所引起的高尿镁症。单纯从饮食中补充似乎是不够的,因此有必要使用镁制剂。

    液体摄入

    对于一个正常血容量而且移植物功能良好的病人,一个合理的最低液体摄入量为2000ml/d。对于一个少尿的病人,我们应根据其排尿量再加上500~700ml的隐性失水,来补充病人的液体摄入量。一个病人液体摄入的差异应由其血容量水平和血压状况,同时还应由其尿量来决定。

    维生素

    只要病人在移植后一直需要透析,我们就一定要给病人补充水溶性的维生素B复合物和高达100mg的维生素C。对于那些移植后不再需要透析的病人常规补充水溶性维生素的效果还没有系统研究过。如果病人有低钙血症,我们可以在移植初期给病人补充活性维生素D3。

    微量元素

    铁  转铁蛋白饱和度(铁/总铁结合力)低于20%或者血清铁低于100ng/ml说明体内铁缺乏。因为,铁缺乏通常发生在进行促红细胞生成素治疗的透析病人中,因此手术前我们就应该对病人的铁状况作一个基础评价。如果我们使用口服补铁治疗的话,应对病人的治疗有一个详细的计划,避开那些影响铁在体内吸收的抗酸性治疗。



移植后稳定期的病人的营养建议


   蛋白和热量

    对于移植后稳定期的病人,同时接受皮质激素0.20mg/kg/d的治疗并伴有肌肉萎缩,他们的蛋白需求至今无准确的限定。对于移植后稳定期的病人,我们一般建议每天的蛋白摄入在0.55~1.0g/kg。一个短期调查报告指出,除非每天的热量摄入在25kcal/kg以上,若以每天0.6g/kg蛋白摄入,则会引起负氮平衡。然而这种水平的蛋白和热量摄入即使对不伴有任何并发症的病人也是难以达到的。每天蛋白摄入接近1g/kg,同时辅以充足的热量摄入似乎才能达到氮平衡或正氮平衡。

    对于需要减轻体重的移植后稳定期的病人,起始时每天合理热量摄入量应是25kcal(以标准体重计算)。热量限制必须同时辅以经常性的锻炼、生活习惯的改变和规律的随访。

    脂肪

    考虑到移植后可能并发高胆固醇血症,有体重增加倾向,同时高脂肪会降低移植物的存活率,因此低胆固醇、低脂肪饮食应该用于大多数长期移植后病人。

    NCEP(美国国家胆固醇教育计划)的饮食建议(见表18.3)有助于脂肪控制。虽然对于大多数病人最终要选用药物的方法来控制高胆固醇,但是饮食方法仍然不失为一种很好的辅助治疗方法。



表18.3  胆固醇控制的营养建议
===========================================================
营养物质                     建议摄入量
----------------------------------------------------------------------
总脂肪                ≤30%总kcal*
可溶性脂肪酸           8%~10%总kcal**;<7%总kcal,如果最初饮食量不详
多种不饱和脂肪酸       高达10%kcal**
单个不饱和脂肪酸       高达15%kcal***
胆固醇                 <300mg;<200mg,如果最初饮食量不详
总热量                 根据每个人的标准体重来计
=============================================================
* 60g/d,共1800kcal的饮食
** 20g/d,共1800kcal的饮食
*** 20~30g/d,共1800kcal的饮食


   鱼油

    作为以鱼油或者亚麻油形式存在的n-3脂肪酸的免疫抑制辅助作用仍需进一步的研究。每天补充3~6g的鱼油制剂对肾小球滤过率、有效循环血容量和环孢素治疗下的血压状况有一定的有益作用。n-3脂肪酸的有益作用是可以减少炎症因子、血管收缩因子、血小板激活因子和化学趋向因子的生成。它同时也可减少肾血栓素A2的生成,从而改善蛋白尿和环孢素所致的血管收缩。Castro等在对43位移植受者的三个月随机调查后,认为鱼油同小剂量的舒降之(Simvastatin)一样,对于治疗移植后的高脂血症是有效和安全的。但对于鱼油的具体作用,目前仍存在争论。

   

    对于在环孢素治疗下合并高血压的病人,我们应保证其每天的盐摄入量控制在2~3g/d。对于血压正常并且没有水肿的病人,盐摄入的限制可以不需那么严格。盐摄入的限制对于那些非环孢素治疗,但合并高血压的病人几乎没有任何效果。

   

    对于那些应用环孢素和FK506和移植后稳定期的病人,我们仍然可以发现他们合并高钾血症。在前面所讨论的有关移植后早期对钾的营养管理,在此处仍然适用。对于稳定期的病人血钾超过5.5mmol/L仍然是很常见的,但却往往被我们所忽视。

    钙、磷和维生素D

    如果没有高钙血症存在的话,每天的总钙摄入量应为1000~1500mg/d,如果存在低钙血症或者甲状旁腺功能亢进,应对病人补充活性维生素D3。此时病人还会出现低磷血症,因此,还要对他们补充磷制剂。移植后第一年内大约有1/3的病人合并高钙血症;移植一年后的病人大约有10%因继发于甲状旁腺功能亢进而合并高钙血症。当明确病人的高钙血症是继发于甲状旁腺功能亢进的,那么高钙血症的活性维生素D3的治疗一定要在密切的监控下进行。

   

    移植后远期的病人往往合并低镁血症,因此应对他们补充镁制剂。镁的补充将有助于改善血脂的组成,它主要可以降低HDL和胆固醇的血浆水平。镁在控制血压方面的作用目前仍有争论。

    维生素和微量元素

    为了保证足够的维生素和微量元素的摄入,对于限制蛋白(<60g/d)、钾和热量(<1200kcal/d)摄入的病人应该补充可溶性维生素。但是维生素制剂的治疗并不是一个常规治疗。肾移植患者体内维生素A水平往往是比较高的,因此,对于这些患者,就不能补充维生素A。大剂量的维生素A[应为C——引者注]治疗也是应该避免的,因为有人认为草酸盐会导致肾的功能损害。肾功能不全会影响肾的草酸盐清除,从而会增加组织和血浆的草酸盐负荷。血浆高溶解度的草酸盐会形成草酸钙的结晶,从而导致泌尿系草酸钙结石。抗坏血酸参与草酸盐合成的第一步,而它的血清水平与维生素C的摄入密切相关。对于移植病人的维生素C摄入剂量,目前仍无准确的说法。对于移植病人应常规补充铁,对于长期使用激素的病人应补充锌,但锌的确切剂量目前还不肯定。Vela等经过调查后认为维生素E的补充有助于减少对慢性排斥反应所损伤的血管的氧化刺激作用。叶酸、维生素B6、维生素B12的最佳摄入量目前也仍未确定。

    酒精

    酒精和环孢素代谢的相互关系目前有几个矛盾的研究结果。虽然适当的酒精摄入并不会明显影响环孢素的吸收率,但是,大剂量的酒精摄入会明显增加环孢素的吸收,从而增加它的药物毒性。大剂量的酒精摄入也会增加无血管的组织坏死的危险性。其它非常规药物的应用也一定要密切监测它与酒精的相互作用。对于没有控制好的高血压病人应该禁止酒精的摄入;对于糖尿病的病人也应该避免酒精的摄入,以防止低血糖。

    锻炼

    规律性的体育锻炼是移植病人管理中非常重要的一部分。它有助于减轻免疫抑制治疗的一些副作用,比如蛋白的分解代谢、肌肉功能下降、高血脂、肥胖、高血压和骨质疏松症。规律性的体育锻炼也有助于糖尿病患者的血糖控制。总之,规律性的体育锻炼有助于改善病人的生活质量。虽然,现在尚无移植病人的具体体育锻炼计划,但是适用于一般心血管病人的体育锻炼方式对于大多数移植病人而言也是适用的。



怀孕移植病人的营养建议


    怀孕移植病人在处于稳定期时的蛋白需求量应为0.8g/kg(以怀孕前的标准体重计算),再加上10g/d。热量需求应为基础能量消耗量再乘以活性指数1.2~1.4;在第二、第三阶段,还应再补充每天约300kcal的热量。其它的营养需求与那些非移植的怀孕妇女相同。我们应密切监测她们的体重增加和糖控制的情况,因为她们有糖耐受的危险。对于继发甲状旁腺功能亢进的病人还应适当调整她们的磷、钙和维生素D的摄入。

摘自:《肾移植手册(Handbook of Kidney transplantation)(第3版)》 (美)达努威特(Gabriel M. Danovitch) 主编  张小东 主译 人民卫生出版社,2001年6月第1版

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转帖提示:
1、这是美国的经验。
2、这是2001年以前的经验。
3、许多问题仍没有答案。
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 楼主| 发表于 2012-3-4 14:47:00 | 显示全部楼层 来自: 中国山东青岛
关于《移植后稳定期的病人的营养建议》

·蛋白和热量——

    《肾移植手册》第3版:“对于移植后稳定期的病人,我们一般建议每天的蛋白摄入在0.55~1.0g/kg。”
    《肾移植手册》第4版(2006年):“肾功能良好的移植后稳定期病人,建议每天蛋白摄入在1.0g/kg。”

·钙、磷和维生素D——

    《肾移植手册》第3版:“如果没有高钙血症存在的话,每天的总钙摄入量应为1000~1500mg/d,如果存在低钙血症或者甲状旁腺功能亢进,应对病人补充活性维生素D3。”
    《肾移植手册》第4版:“由饮食和其他补充,每天总钙摄入量应为1000~1500mg。对于肾小球滤过率(GFR)低于30ml/min的病人,通过25-羟基维生素D2(400IU)或者1,25-二羟维生素D3(0.25μg)提供的维生素D进行补充时,必须要根据维生素D在病人体内的代谢状态而定。如果肾小球滤过率更高的情况下,原来常规使用的骨化二醇,应该作为骨化三醇的拮抗剂来应用。”
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发表于 2011-12-31 20:37:41 | 显示全部楼层 来自: 中国新疆乌鲁木齐
     虽然是2001年以前的资料,但还是很好的资料,学习了{:soso_e181:}
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发表于 2012-1-5 10:11:19 | 显示全部楼层 来自: 中国河南商丘
学习
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发表于 2012-1-5 21:51:19 | 显示全部楼层 来自: 中国江苏南通
移植的人,营养还是很讲究科学的。

只是平时不那么讲究了
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 楼主| 发表于 2012-1-7 13:59:02 | 显示全部楼层 来自: 中国山东青岛
上文中“移植后稳定期的病人的营养建议·维生素和微量元素”中“大剂量的维生素A ”,联系下文意思,应为“维生素C”。已在原文注明。
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发表于 2012-3-4 19:49:15 | 显示全部楼层 来自: 中国上海
学无止境!
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 楼主| 发表于 2012-3-18 11:00:56 | 显示全部楼层 来自: 中国山东青岛
    Fang等通过对接受心脏移植的病人内层指数的测量(血管区域和斑块)发现,补充抗氧化剂维生素C(500mg)和维生素E(400IU),可以减缓移植相关性冠状动脉粥样硬化的进程。对于肾移植病人,一方面补充维生素可以减轻氧化的压力,另一方面对于肾功能低下的病人,补充维生素会引起草酸盐沉积,加重肾负担,所以这方面的问题还有待研究。

英文,有会翻译的可以翻译一下:


The Lancet, Volume 359, Issue 9312, Pages 1108 - 1113, 30 March 2002

Effect of vitamins C and E on progression of transplant-associated arteriosclerosis: a randomised trial

Dr James C Fang, Scott Kinlay, John Beltrame, Hiroyuki Hikiti, Marco Wainstein, Dominik Behrendt, Jung Suh, Balz Frei, Gilbert H Mudge, Andrew P Selwyn, Peter Ganz

Summary

Background

Cardiac transplantation is associated with oxidant stress, which may contribute to the development of accelerated coronary arteriosclerosis. We postulated that treatment with antioxidant vitamins C and E would retard the progression of transplant-associated arteriosclerosis.

Methods

In a double-blind prospective study, 40 patients (0—2 years after cardiac transplantation) were randomly assigned vitamin C 500 mg plus vitamin E 400 IU, each twice daily (n=19), or placebo (n=21) for 1 year. The primary endpoint was the change in average intimal index (plaque area divided by vessel area) measured by intravascular ultrasonography (IVUS). Coronary endothelium-dependent vasoreactivity was assessed with intracoronary acetylcholine infusions. IVUS, coronary vasoreactivity, and vitamin C and E plasma concentrations were assessed at baseline and at 1 year follow-up. All patients received pravastatin. Analyses were by intention to treat.

Findings

Vitamin C and E concentrations increased in the vitamin group (vitamin C 43 [SD 21] to 103 [43] μmol/L; vitamin E 24 [14] to 65 [27] μmol/L) but did not change in the placebo group (vitamin C 45 [15] vs 43 [16] μmol/L; vitamin E 27 [14] vs 27 [9] μmol/L; p< 0·0001 for difference between groups). During 1 year of treatment, the intimal index increased in the placebo group by 8% (SE 2) but did not change significantly in the treatment group (0·8% [1]; p=0·008). Coronary endothelial function remained stable in both groups.

Interpretation

Supplementation with antioxidant vitamins C and E retards the early progression of transplant-associated coronary arteriosclerosis.
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发表于 2012-10-22 21:30:46 | 显示全部楼层 来自: 中国湖北武汉
我每天用柠檬泡水喝,以增加维C的补充,不知这个有效果不
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