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基于药物暴露的个体化霉酚酸酯给药方案显著改善肾移植病人疗效
来源：中华移植门户网 [2011-6-9]
摘要
可通过对其活性代谢产物霉酚酸（MPA）的治疗监测，个体化调整霉酚酸酯（MMF）的剂量而获得疗效及安全性的优化。在本项为期12个月的研究中，来自11个法国移植中心的137例肾移植受者，随机化分配至MMF的浓度控制组或固定剂量组；入组受者的免疫抑制方案为巴利昔单抗、环孢素A、MMF及皮质激素。分别于移植后7天、14天以及1月、3月及6月，基于三个时间点，通过新的Bayesian公式推算MPA AUC，并据此调整药物剂量。主要观察目标是治疗失败（包括死亡、移植物失功、急性排斥以及MMF停药）。我们对来自两组各65例患者的数据进行了分析发现，在移植后12个月，浓度控制组治疗失败（P=0.03）以及急性排斥事件（p=0.01）发生率更低，而不良反应发生率与固定剂量组相比无差异。浓度控制组的MMF剂量在移植后14天（P<0.0001）、1月（p<0.0001）以及3月（P<0.01）更高；在移植后14天的中位AUC也有相似的变化趋势（33.7对27.1 mg·h/L；p=0.0001），1月时为（45对30.9 mg·h/L；p<0.0001）。以有限采样而进行MPA治疗浓度监测的策略，能使肾移植受者降低在术后12个月治疗失败与急性排斥的风险，而不增加不良事件。
引言
固定剂量（FD）霉酚酸酯（MMF）联合钙调磷酸酶抑制剂及皮质激素，预防肾脏、心脏及肝脏移植受者急性排斥的疗效，已被大量经验所证实。目前许多免疫抑制剂（环孢素A、他克莫司、西罗莫司、依维莫司）根据治疗药物监测来实现个体化应用，而MMF批准用于临床成人肾移植受者的则是固定剂量为2 g/天。但随着临床应用的深入，MMF体现出一些特性，包括：患者间个体差异（药物暴露差异可达10倍），以及随时间变化的个体内差异（在移植后最初3-6个月内暴露增加50-100%），这些特性与那些可通过药物治疗浓度监测而优化药物疗效与安全性的其它免疫抑制剂相同。由于药代动力学很复杂，多种因素会影响霉酚酸（MPA）暴露，包括肝肾功能、血清白蛋白水平、与其它免疫抑制剂合用而影响其吸收（详见van Gelder与Shaw的综述），尤其是合用环孢素导致MPA暴露水平显著降低。此外，目前临床广泛应用以MMF联合其它药物组成新的免疫抑制方案，如合用低剂量钙调磷酸酶抑制剂，mTOR（雷帕霉素靶点）抑制剂，或停用皮质类固醇激素方案。在这些方案中，医师将上述药物的剂量最小化，然而在没有治疗浓度监测的情况下，将增加免疫抑制不足或过量的风险。最后，当MMF应用于系统性红斑狼疮所致的狼疮性肾炎的诱导与维持治疗中，也存在同样需要评估恰当的剂量问题。
MMF是无活性的药物前体，通过小肠、肝脏的血浆酯酶转化为其活性代谢产物MPA。MPA非竞争性、可逆的抑制淋巴细胞分裂的关键酶，即次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶。上市后研究显示MPA血浆浓度与临床事件存在相关性，而MPA浓度曲线下面积与谷浓度相比，相关性更强。一项肾移植受者中MMF浓度控制（CC）的临床试验显示，MPA低暴露组患者急性排斥风险更高，而高暴露组患者不良反应相关的停药发生率更高。
由于MMF药代动力学的变异性以及MPA AUCs与临床事件的紧密相关性，已提出在肾移植受者通过MPA治疗浓度监测，以个体化调整药物剂量，推荐的目标AUC为30-60 mg·h/L。但是大多数移植中心尚未开展监测项目，很大程度上由于技术上的难度，对最佳方法的选择不明确，以及对其疗效缺乏确切的临床数据支持。对大多数中心而言，单一时间点MPA浓度测定与12-h AUC测定的相关性有限，并不具备实际意义。最近，我们开发了一种准确而简单的测定MPA暴露的药代动力学模型，它以三个时间点采样的MPA浓度，通过Bayesian公式来估算MPA AUC。本研究对多中心的Adaptation de Posologie du MMF en Greffe R´enale（APOMYGRE）试验的结果进行了总结。入组的肾移植受者随机分为应用MMF的FD组或CC组，即根据上述公式计算MMF暴露，并根据目标MPA水平来调整MMF剂量。
材料与方法：
研究设计
本研究是为期12个月的随机开放的多中心临床试验，连续入组全法11个中心年龄≥18岁的合适初次或再次肾移植受者（临床试验登记号NCT0019967）。排除标准包括近期群体反应性抗体>50%或有上述既往史；五年内有恶性肿瘤病史（手术治愈的皮肤鳞状细胞或基底细胞癌除外）；妊娠或未使用避孕措施妇女；精神疾病及胃肠道疾病。患者在移植后3日，由私人公司提供的交互式语音应答系统进行随机化分组。随机化以4个患者为一组，按中心进行平衡，随后在每个中心内部由医师将每个患者分入各组。随访时间为12个月。本实验符合赫尔辛基宣言，并获得法国利摩日伦理委员会的批准。所有患者签署书面知情同意书。
根据预测，FD组预计治疗失败率为55%，在CC组预计降低50%。因此在研究开始前，我们推算每组入组至少57例患者，以达到在显著性水平为0.8时，统计学强度为0.8的要求；因此至少每组入组67例患者，以保证可有10-15%的退出率。
治疗方案
患者按照1:1的比例，随机接受CC或FD MMF的四联免疫抑制方案，包括静脉用巴利昔单抗（第0、4天各20 mg），静脉用甲基强的松龙（第0天500mg）以及环孢素。此后泼尼松龙口服，第1-7天为1 mg/kg/天；第8-14天为0.5 mg/kg/天，此后每星期将每日剂量减5 mg至20 mg/天；而后每周减2.5 mg至10 mg/天。一个月后，泼尼松龙剂量每周减2.5 mg直到停用（如果条件允许）或根据各中心的实际情况调整。环孢素（8±2 mg/kg/天）在移植后三日内开始应用，并根据服药后2小时环孢素浓度调整剂量：4周时目标浓度为1300-1500 ng/mL；2-3月为1100-1300 ng/mL；4-6月为900-1100 ng/mL而7-12月为800 ng/mL。所有巨细胞病毒抗体阴性的受者，如接受来自巨细胞病毒抗体阳性供者的器官，需以口服药物预防性治疗三个月（伐昔洛韦或缬更昔洛韦）。所有患者口服甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异噁唑预防卡氏肺孢子虫病。
两组在患者起始MMF剂量均为1 g，一日两次直到移植后第7天。MPA浓度分别在移植后7、14天以及1、3、6与12月进行测定。测定方法为高压液相色谱分析法（HPLC），以紫外线分析仪观察结果。所有检验员均获得了霉酚酸国际检测流程认证（国际检验服务有限公司，英国，伦敦）。总体而言，测定的线性范围至少为0.5-20 mg/L（超过20 mg/L的样本将被稀释），检验间的误差率在线性范围内小于15%，而在检测最低值上20%的误差率也可被接受。MPA AUC通过MMF特异的Bayesian公式进行估算，测定的时间点为服药后20分钟、1小时和3小时。在CC组，MMF剂量调整根据计算机程序进行测定，以达到MPA AUC 40 mg·h/L的目标。最低的剂量调整为250 mg，每日两次。计算机程序会将每次最低为250 mg每日两次的剂量调整，以使AUC更接近40 mg·h/L的方案推荐给医师。研究允许的最大剂量为4 g/天。FD组中允许医师根据临床经验调整MMF剂量，但MPA AUC数据并不提供给医师。
急性排斥均依据移植肾活检诊断。存在禁忌症的患者，依靠临床表现与实验室结果（尤其是不明原因的血清肌酐升高）诊断，并依照Banff标准进行分级。以静脉用皮质激素治疗急性排斥事件；激素抵抗性排斥以单克隆抗体（OKT3）或多克隆抗胸腺细胞球蛋白进行治疗。
分析与评估
主要随访终点为治疗失败（包括死亡、移植物失功、急性排斥与停用MMF）。次要随访指标包括比较两组间临床可疑或活检确证的急性排斥反应发生率与严重程度，以及不良事件的发生率。所有不良事件，无论严重性如何，均记录是否与研究药物有关。尤其关注贫血（血红蛋白水平<10 g/dL，除外移植后最初一个月或有显性失血）；白细胞减少（总白细胞<3×109/mL）；胃肠道不良事件（腹泻、便秘、厌食、腹痛、恶心或呕吐）以及感染（巨细胞病毒、其它病毒或其它感染）。
主要疗效分析基于治疗意向（ITT）人群，即所有随机化患者中接受实验药物治疗并完成移植后7天随访（在CC组为最初剂量调整的时间）的人群。我们应用Pearson卡方检验比较组间非参数资料。连续资料应用Kolmogorov–Smirnow进行分析是否为常态分布。常态分布的数据应用t检验进行分析，其它则用非参数分析（Mann-Whitney test）。急性排斥发生时间以移植与发生排斥的相距时间进行计算，并由Kaplan–Meier极限估算法进行归纳。在多参数分析中应用Cox危险比回归模型，以明确个体化药物调整这一预测因素，是否独立于其他预测因素（如受者年龄、供者年龄、性别、HLA错配以及冷缺血时间）。Cox分析中的危险比（HRR）以exp（β）表示。统计分析应用S-Plus 6软件（Insightful Corporation, Seattle, WA）。
结果
基线资料
本研究自2003年9月至2004年10月，共入组病例137例（CC，n=70；FD，n=67）。各中心平均入组病例为12例（每中心5-24例）。7例患者退出（CC，n=5；FD，n=2），退出原因为死亡，原发性移植物无功能或未应用MMF。ITT人群每组各65例。两组间患者年龄、再次移植例数、HLA错配、供者年龄以及群体反应性抗体（PRA）水平相当；所有病例均被认为是低免疫风险病例。性别比例两组存在差异，男性比例在CC治疗组更高（表1）。
免疫抑制剂剂量与暴露
CC组85%的病例有剂量调整的建议。导致不遵照研究方案的原因中，7%的病例因为不良事件，其余为医师的疏忽或错误，在移植后1月与3月，在CC组分别有82%与51%的病例服用MMF剂量超过2 g/天（表2）。在6月时，CC组48%的患者服用的剂量低于2 g/天。
在移植后7天，MMF最初调整剂量之前，两组中仅有少数患者MPA AUC水平达到治疗范围的最低值30 mg·h/L（表3）。在第14天，CC组中位MPA暴露显著高于FD组。大部分CC组，而非FD组患者达到目标暴露范围。1月时，CC组中位MPA AUC也显著更高，达标比例大于90%。研究过程中，小部分患者MPA AUC>60 mg·h/L，这个部分比例不恒定（整个研究过程中在5-12%范围内变化）。环孢素C2水平两组相当（表4），并与预定的目标浓度相符。自14天的1400 ng/mL下降至12个月时的750 ng/mL。
疗效与安全性结果
CC组与FD组相比，主要随访终点，即治疗失败的发生率显著更低（29.2%对47.7%，p=0.03；表5）。这一差异主要由于发生急性排斥事件的患者更少：临床排斥在CC治疗组记录了8例（12.3%），FD治疗组为20例（30.7%）（p=0.01）。活检确证的急性排斥分别记录了5例（7.7%）与16例（24.6%）（p=0.01）（表5）。在所发生的急性排斥事件中，CC治疗组仅2/8（25%）例为II级，而FD治疗组为7/20（35%）。在移植后第一年内，CC组累计的急性排斥事件发生率显著降低（图1）。Cox分析也证实了所研究的个体化剂量调整策略的疗效优于FD策略。分组因素（调整剂量对FD）是急性排斥最有利的预测因素（HRR=1.67，p=0.017）。其它变量均非急性排斥的有效预测因素。在去除非显著性变量后，再次进行Cox分析显示，分组因素为预测急性排斥仅有的有效预测因素（HRR=1.65；CI 95%=1.09，2.54；p=0.02）。
在移植后三个月内所发生的10例急性排斥事件中，7例与MPA AUC<30 mg·h/L有关，3例的AUC在30与45 mg·h/L之间（表6）。AUC>45 mg·h/L时与急性排斥事件无关。死亡、移植物失功、MMF停用的发生率两组相当，总体生存率（两组均为98%）与移植物存活率（CC组对FD组，98%对97%）无差异。在两组中均有83%的患者成功停用激素。
几乎所有患者记录到一次或更多的不良事件（CC组90%；FD组97%）。记录最多的不良事件包括感染、贫血、胃肠道事件以及低白细胞血症（表7）。上述不良事件的发生率两组相当。尤其在巨细胞病毒或其它细菌感染的发生率及严重程度上无差异。唯一值得注意的是CC组疱疹病毒感染发生率更高（表7）。MPA 暴露与不良事件的发生无相关性。
移植后7天、14天、1月、3月、6月与12月时的实验室检验显示，在平均白细胞计数、血红蛋白水平与蛋白尿方面，两组无差异（表4）。12月时CC组与FD组相比，有肾功能更好的倾向，血清肌酐水平较低（137±45对150±56 µmol/L；p = 0.15)），肌酐清除率较高（56.66±21.6 对52.88±16.5 mL/min； p =0.27）。
讨论
本研究表明，根据MPA AUC调整MMF剂量，相比采用FD MMF治疗，能更快达到MPA治疗窗水平。在移植后最初几个月内，大多数CC组患者需要2 g/天以上的剂量（许多患者剂量达到最高4 g/天）。这是导致CC组与FD组相比，主要观察目标，即治疗失败减少的原因。而MMF相关不良事件发生率并不增加。但在6个月时，两组间MMF剂量与MPA暴露无显著差异，这正反映了CC组药物已减量，而FD组，如既往反应的情况，在移植后早期不能达到最佳MPA暴露。值得注意的是，在FDCC（FD对CC）MMF实验中，并未显示出CC MMF剂量带来预后的改善，而本研究与之不同的是，大部分医师（85%）对执行推荐MPA剂量调整有很好的顺应性。
尽管本研究中大多数病例皮质激素在4-6月时撤除，而且环孢素的目标浓度相对更低，FD组活检确证及临床诊断的急性排斥发生率（31%），仍与类似免疫抑制方案所报道的术后早期急性排斥发生率相当。但主要在FD组，免疫抑制最小化可能导致后期（4个月后）急性排斥的发生。尽管本研究并不要求发生急性排斥时测定AUC，但通过回顾最近时间点所测得的MPA AUC值显示，当MPA AUC>45 mg·h/L时，不会发生急性排斥。数据显示CC组累计急性排斥发生率更低（12%）。结合上述两种发现，我们认为通过监测MPA暴露，可在大量患者中安全地应用环孢素最小化与激素撤除的方案。肾移植患者中，联用环孢素A、MMF与激素的推荐的MPA AUC治疗窗，已在RCCT研究中得以明确。Kiberd的研究显示当AUC<40 mg·h/L时，移植后3个月内79%的患者出现明确诊断的急性排斥。这一点也再次证明了该治疗窗的合理性，上述两个研究应用标准剂量的环孢素与激素。但在免疫抑制最小化策略中，我们需要的目标MPA AUC可能更高。例如在Caesar研究中提出，环孢素A的减量或撤除组与标准剂量组相比，需要更高的MPA暴露，以达到预防急性排斥的目的。不久前，根据一个正在进行的研究所得的初步结果，de Fijter建议三联治疗患者中，MPA AUC目标范围应到达75 mg·h/L，才能保证环孢素在6个月后撤除。尽管本研究不涉及精确治疗窗的确定，但从我们的数据来看，45 mg·h/L似乎是一个合理的目标。
本研究中我们观察到MMF服药后MPA暴露存在变异性，另一些研究者既往也报道了这一现象，我们认为是由于其复杂的药代动力学所致。在移植后早期，肾移植受者血清肌酐与白蛋白水平是MPA AUC的正性预测因素，这反映了肾功能与蛋白结合对MPA清除的影响。另一个导致变异性的潜在因素是肠肝循环，即MPA转化为其无活性代谢产物葡萄糖醛酸MPA（MPAG）之后，通过胆汁与尿液排泄。肠道的去葡萄糖醛酸作用又将MPAG转化为MPA，继而再次被吸收而导致MPA AUC的第二峰。环孢素减少MPAG由胆汁排泄，从而干扰了肠肝循环而降低MPA暴露；其机制被认为与其抑制肝细胞内多重耐药相关蛋白2有关。因此，服用环孢素的患者，MPA的暴露比服用其它药物的患者更低。
本研究中，大量CC组患者服用比FD组患者更高剂量的MMF，而不良事件并不增加。可能的一种解释是病例数不足，无法以体现两组差异的显著性意义。另一些旨在将不良事件与MPA暴露建立相关性的研究，也未产生确切的结果；一项研究报道了不良事件与MPA AUC以及C30（服药后30分钟）MPA浓度具有相关性，而另一些则发现游离MPA浓度与血液学毒性相关。有研究发现乙酰化MPAG（MPAG的代谢产物）水平与贫血有关。而在服用他克莫司/MMF组，游离MPA浓度与贫血无关。其它研究也被报道乙酰化MPAG与胃肠道不良反应的相关性。这种无法明确的MPA暴露水平与不良事件具有相关性的现象，可能反映了其本质意义，即不良事件往往是多因素的，也可能由于大量的此类研究中，患者例数较少这一统计学因素，从而使结果显得更为复杂。最近一项对关键研究数据的回顾发现，在移植后最初2周，剂量为3 g/天与2 g/天相比，可耐受治疗的患者比例无差异。
尽管如本研究中所显示的，CC策略具有优势，MPA监测因其本身药代动力学的复杂性，缺乏准确的检测工具与MPA AUC简化计算公式，因此仍未被临床广泛接受。目前有两种通过有限采样策略估算服药期间AUC的方法。其中之一是基于多因素线性回归法，它需要对采样时间严格遵守，以计算MAP AUC0-12h。另一种称为Bayesian公式的方法，估算个体药代动力学参数，它根据从类似患者获得的经验，应用更为复杂的公式进行估算，其结果更加精确、并在采样时间上略宽松。本研究所开发的Bayesian公式的基础，是我们最近发表的，涉及肠肝循环的MPA AUC药带动力学模型。Bayesian公式估算MPA AUC0-12h的偏倚小于10%。MPA的测定采用商业用酶放大免疫分析技术（EMIT）或HPLC法。尽管操作方便，EMIT法可能因为其抗体与某些MPA代谢产物存在交叉反应而使测得MPA浓度值偏高达50%；HPLC更精确，但缺乏广泛的临床实用性。限制MPA监测的最后一个因素，是考虑到它会增加药物相关费用。为明确这一问题，我们在本研究中，设计了一种针对MPA监测成本效应的药物经济学研究，尚在进行中。
综上所述，本研究显示，应用Bayesian公式个体化调整MMF剂量，在肾移植受者中是可行、有效且安全的。这些结果可推广到所有接受MMF联合诱导治疗、皮质激素与环孢素的低免疫风险的肾移植受者，成为临床常规措施。低风险患者的获益提示，在高风险患者，诸如再次移植或其它免疫抑制方案（如无诱导、无钙调磷酸酶抑制剂或无激素方案中）的患者中，MPA治疗浓度监测可能带来相似甚至更大的益处。这些结果是否能扩展到应用他克莫司或西罗莫司的病人，需要进一步研究。在这种情况下，估计有更多这类患者在移植后早期可达到MPA AUC治疗范围，因此，我们需要对低风险患者中MMF TDM的应用价值进行评估。而在应用TAC方案或无激素方案、或他克莫司最小化策略的高风险患者中，MMF TDM可能也同样具有应用价值。
最后，本研究结果显示，CC组患者在采用激素撤除及低目标浓度环孢素方案的情况下，治疗失败发生率显著降低，提示MPA监测为免疫抑制最小化策略提供了有力的支持。
致谢
我们首先感谢各地所有研究者的支持与合作：Y. Lebranchu, Tours; O.Toupance, Reims; M. Godin, Rouen; J.M. Goujon,Poitiers; B. Moulin, Strasbourg与B. Hurault de Ligny, Caen，以及负责各地MPA治疗浓度测定的实验室人员: B. Diquet,Angers; P. Compagnon, Rouen; D. Debruyne, Caen; L. Harry, Amiens; G. Hoizey, Reims; E. Jacqz-Aigrain,Paris; C. Loichot, Strasbourg; N. Venisse,Poitiers; S. Saivin, Toulouse与F. Saint-Marcoux,Limoges. 我们非常感谢来自F. Yagoubi与V. Leprivey的技术支持。本研究由利摩日大学医院地方临床研究项目资助, l’Agence Fran¸caise de S ´ecurit ´e Sanitaire et des Produits de Sant ´e and Roche France.
参考文献（略） |
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发表于 2012-8-19 10:04:49
发表于 2012-8-22 07:59:45