2002年：临床名家谈激素在肾移植中的应用经验

大光

2002年：临床名家谈激素在肾移植中的应用经验


    :-)   2002年《肾脏病与透析肾移植杂志》第11卷第2期刊登了一组临床名家谈激素在肾移植中的应用经验和观点的文章。现在是伟大的实实在在的2012年了，十年前的经验，你还相信吗？请拭目欣赏——

【篇目】

一 皮质激素在防治尸肾移植排斥反应三联药物治疗中的实践  唐孝达

二 预防尸体肾移植排斥反应三联药物治疗中对使用激素的看法  郑克立

三 肾移植后排斥治疗中如何用好激素  闵志廉

四 浅谈激素在尸体肾移植中的使用  张玉海

五 尸体肾移植后预防排斥反应时使用激素的观点  徐琴君

六 对糖皮质类固醇应用的一些认识  凌建煜，邱丰，刘炜

大光

一

皮质激素在防治尸肾移植排斥反应三联药物治疗中的实践
作者：唐孝达
作者单位：上海市第一人民医院上海市器官移植临床中心
来源：《肾脏病与透析肾移植杂志》 2002年4月 第11卷 第2期


    皮质激素是使用最早的预防和治疗肾移植排斥反应药物。其重要性和优缺点已众所周知。在强有力的免疫抑制剂问世后，尤其是多种免疫抑制剂联合应用时，怎样充分发挥其所长而减少其不利影响，使副作用降至最低程度，从而提高受者的生活质量，至今仍无一致意见。

    我们对激素应用大致经历了以下几个不同阶段。在环孢素问世以前，主要依靠激素和硫唑嘌呤(Aza)，当时激素用量大，副作用发生率高，尤其是因应用Aza出现副作用而不能应用时，为提高免疫抑制作用，激素用量往往过大，导致副作用出现机会多且严重，预后不良。在环孢素问世初期，虽然进入三联用药阶段，但激素用量仍大，激素所致之副作用发生率仍高。至20世纪90年代初，才开始加快激素减量速度，尽管如此，大多数是在出现激素所致副作用后不得己而为之。之后，虽然在理论上逐步认识到激素用量过多的危害性，但过分依赖激素这一移植初期形成的习惯势力，有时仍会不自觉地在少数人的实际工作中有所反映。随着时间的推移，尤其是1例女性肾移植受者术后半年就发生股骨头无菌性坏死，以及充分意识到激素用量过多所致的副作用明显影响长期存活受者生活质量后，较一致地进入激素理性减量阶段。

    目前在移植领域减少激素用量大致有以下几种方案：①快速减量，低剂量维持；②应用数天或一段时间后完全停用；③间日应用。但在激素减量或撤除的时间、方法，影响激素减量或撤除的因素，依据那些指标或标准进行调整，不用激素可能造成的危害等方面尚存争议。我们主张在术后早期应用较大量激素，当术后恢复良好，肾功能稳定，术后早期无急性排斥发生，无高危因素存在，能坚持应用三联免疫抑制剂而无明显副作用或肾活检无亚临床炎症反应时，采用快速减量，以低剂量激素维持。具体方案如下：手术当天及术后第一天静脉应用甲基强的松龙(MP)6mg/(kg·d)，自术后第二天起，每天减MP80mg至用量为80mg/d时止，次日起改用口服强的松(Pred)20mg/d。术后一个月减至15mg/d，术后三个月减至10mg/d，以后酌情处理。若术前血浆肾素活性高，组织相容性抗原明显不匹配，术后肾功能延迟恢复，术后早期发生排斥反应尤其是血管性排斥反应以及非首次移植时，宜缓慢减少激素用量，术后三个月用量为20mg/d，术后一年为7.5～10mg/d。因副作用不能耐受其他两种免疫抑制剂之一，即不能应用三联药物时，则加大激素用量，术后三个月30mg/d，术后一年15mg/d，用量与环孢素时代前相仿。关于术后早期撤除激素是否会导致慢性移植物损害，是否影响长期效果，其利弊关系究竟如何，应在为期至少五年的大样本量研究后，方能确定。除了早期即出现应用激素的禁忌证外，目前我们更主张应用激素快速减量以小剂量维持方案。在有高危因素存在时，激素减量速度不宜过快，减量亦不宜过多。我们不主张对原因尚未确定的血清肌酐(SCr)上升，盲目地加大口服Pred用量，作为试探性抗排斥治疗。按照上述原则应用激素后，未出现因激素减量而SCr升高或急性排斥反应明显上升现象。远期效果尚待进一步确定。

    随着新型免疫抑制剂的不断出现，维持性免疫抑制治疗药物的恰当组合和合理应用，也将不断完善，激素在维持性免疫抑制治疗中的作用和地位，将会进一步确定。我国器官移植工作者应进一步探索和及时总结国人经验，提出符合我国实际情况的处理原则和方法，以进一步提高长期存活率和生活质量。

大光

二

预防尸体肾移植排斥反应三联药物治疗中对使用激素的看法
作者：郑克立
作者单位：中山大学附属第一医院器官移植科
来源：《肾脏病与透析肾移植杂志》 2002年4月 第11卷 第2期


    1920年尸肾移植使用免疫抑制主要靠激素和全身放疗。1960年出现硫唑嘌呤(Aza)，激素和Aza(旧二联)成为当时常规用药。1980年环孢霉素A(CsA)的应用，CsA+Aza+强的松(Pred)(旧三联)用药，对提高尸肾移植近期的成功率取得可喜的效果，促进尸体肾移植广泛的开展，成为尿毒症治疗的首选方法。

    激素对机体免疫系统的抑制机制复杂，受者体内T细胞受体与供者抗原互相作用后诱导淋巴细胞增生，激素通过阻断Ca2+载体起抑制的作用，对单核和其他淋巴细胞也起同样作用。同时也阻断T细胞中的IL-2、巨吞噬细胞的IL-1和IL-6分泌。激素又有抗炎的作用，抑制单核细胞向移植器官的移动。

    目前，激素在临床上仍被广泛采用，常规术后三天静脉滴注大剂量甲基强的松龙(MP)。单药CsA阻断肾脏抗原免疫反应仅有50%的能力，加大剂量受者无法忍受其毒性反应，必需联合用药。他克莫司(FK506)抑制T细胞产生的IL-2、IL-3及INF-γ，比CsA强10～100倍，但易发生糖尿病。现今出现了CsA(FK506)+霉酚酸酯(MMF)+Pred新三联用药方案。弃除激素，近5～6年观察，效果与新三联用药相似。有人主张尸肾移植，若诱导期使用赛尼哌(Zenapax)或舒莱(Simulet)，半衰期可达数月之久；或诱导期用ALG或ATG或OKT3，不必用激素。应用新二联药物CsA(FK506)+MMF，能达到同样结果，因使用过激素，易产生耐药性，若维持期才停用激素，易反跳诱发急性排斥。不过，MMF在无激素情况下，更易出现骨髓抑制现象，难以长期维持，有时得被迫改用Aza代替MMF。

    笔者单位对100例尸肾移植术中止激素的免疫抑制方案观察，术前HLA配型半相合以上，诱导期用3天MP和单剂量Zenapax，维持期新三联用药，常规口服Ca2+阻断剂恬尔心，以提高CsA或FK506血中的浓度，减少用药的剂量。MMF剂量早期2g/d，近三个月未出现排斥者(90%)，停用激素，急性排斥者，激素维持6～12个月才停用。本组病例首选FK506，1～6个月其剂量能减至1～2mg/d，血浓度保持在5～8μg/L，便长期服用(60例)，MP在急性排斥冲击治疗常作为一线用药，维持用药Pred30mg/d，半年后5～10mg/d。

    众所周知，长期使用激素并发症包括生长延迟、伤口愈合欠佳、无菌性骨坏死、骨质疏松、白内障、糖尿病、肥胖、高胆固醇血症、胃肠溃疡出血、结肠穿孔、胰腺炎、高血压、高脂血症、精神紊乱、感染、恶性肿瘤、皮肤病，严重者可导致移植肾丧失功能和死亡。故曾有学者对旧三联用药尝试停用激素，结果急性排斥增加，仅60%满意，且停用激素易致肾间质纤维化和动脉硬化，可助于发展成慢性移植肾肾病。

    近10年来，多种新型有效的免疫抑制剂的涌现，如IL－2受体阻滞剂(Zenapax和Simulet)、FK506、MMF，出现新三联用药：CsA 5～6mg/(kg·d)或FK506 0.15mg/(kg·d)+MMF2～3g/d+Pred10～30mg/d，结果证明明显降低急性排斥率，人/肾存活率进一步提高。过去认为CsA无法提高远期疗效，重要的原因是对肾的毒性，最近报道术后一年以后，CsA　3～4mg/(kg·d)，10年人/肾生存率仍满意。应用FK506者，若无法减少剂量或出现高血糖，则改用CsA。术后3个月MMF1g/d。本组总的急性排斥率8%，术后感染和高血压较低，1～3年人/肾存活率分别为98%/96%和92%/90%。

    综上所述，新二联用药FK506(CsA)+MMF已逐渐被接受，但必须观察更多的病例和更长时间，才能推广。鉴于新型免疫抑制剂价格昂贵，国内患者难以长期坚持用药，目前多数仍服用激素也不足为奇。

大光

三

肾移植后排斥治疗中如何用好激素
作者：闵志廉
作者单位：第二军医大学长征医院全军泌尿外科中心
来源：《肾脏病与透析肾移植杂志》 2002年4月 第11卷 第2期


    1950年Hench等因发现皮质激素而获诺贝尔奖。此后，激素在各医学领域广泛应用，特别在免疫性疾病，以及抗过敏、抗感染等方面总结了较多的经验。20世纪60年代初，Huml首先将皮质醇激素用于肾脏移植，随着硫唑嘌呤(Aza)问世，激素加Aza联合应用使肾移植取得了成功，其一年成功率达50%左右。目前肾移植存活15年以上的病例，绝大部分仍采用二联用药。20世纪80年代环孢素A(CsA)开始用于临床，CsA+Aza+激素三种药物的联合应用，将肾移植一年成功率提高到90%以上，成为器官移植经典的三联疗法。

    随着新免疫药物不断发现，免疫效果日益增强，近期排斥明显减少，而远期效果改善不多，10年成功率长期停留在40%～50%左右。特别是各种免疫药物的不良作用在长期存活患者身上日益表现出来，这些副作用影响了肾移植的长期成功率。激素长期应用后的并发症也表现了出来，早期是感染、高血压和肥胖，此后是糖尿病、白内障、骨质疏松和代谢紊乱等问题。如何处理和预防激素并发症，对策是减少用量和停止用药。

    减少激素用量是最早采取的措施。由于应用了各种抗体于诱导治疗，以及HLA、PRA等免疫配型改进，激素冲击治疗大为减少，从最初每日1～2g，减少到300～500mg，并在较短时间减少到每日20mg左右，严重感染明显减少，超排及急性排斥并未增加，已为激素的通常用法。

    停止用激素首先在美国一些医院采用，方法也各种各样，有半年后停用，也有1～3个月后停用，其结果是并发症明显减少，感染发生率降低，但发现排斥的发生率也相应地增加。

    因此，如何应用激素、激素在器官移植中的价值、减少到多少量为好、能否停用等问题，一直是移植工作者研究和讨论的课题。但由于对激素的认识有限制，特别是激素在免疫抗排斥中的作用机制，对全身的影响缺少深入的认识，明显落后于其它免疫药物的研究。所以，在诱导治疗方面有多抗、单抗，以及新的带有人基因合成的抗体，在CsA后又有新剂型CsA、FK506、雷帕霉素和FTY720等药物，又有霉酚酸酯(MMF)、普雷迪宁等药物可替代Aza，而尚未见一种药物可以替代激素的作用。在临床上我们也常见到，确有不少患者不能停用激素，有的即使减少2.5mg也不行，会立即发生排斥反应和蛋白尿，但也有患者停了激素也无影响。虽然也有人提出按个体的激素受体情况来调整用量，但如何掌握、如何用好激素仍是个问题。

    国内的专家也曾多次讨论过此题目，结合临床经验，目前大部分的意见是：激素在免疫调节上仍有独特的作用，激素+MMF+CsA(FK506)仍是目前主要的三联抗排斥方案。至少一年内还不能停用激素，但可根据个体情况减少用量，特别在早期用量可以比以往书上的常规用量减少。但临床上的确遇到有些患者不能停用激素，因此，无激素并发症的患者可以长期应用，大部分患者的用量在5～10mg/d范围，部分患者有排斥反应时可适当加大至10～15mg/d左右，一般不要超过20mg/d。有明显激素并发症的患者可考虑停用激素，但应加强随访观察，激素减量应缓慢，每次减2.5mg/d左右，并应观察一段时间，约1～2个月以上。如发生排斥反应，处理后可将激素调整到原来的剂量。至于停用激素后的长期结果，与慢排的关系等问题尚缺少报道和研究。

    今后的方向应是加强对激素在免疫作用中机制的研究，深入了解激素与激素受体的关系，进一步总结临床资料和分析，寻找替代激素药物，保留其抗排斥作用，减少其对全身的不良反应，进一步提高肾移植长期存活率。

大光

四

浅谈激素在尸体肾移植中的使用
作者：张玉海
作者单位：首都医科大学附属北京友谊医院
来源：《肾脏病与透析肾移植杂志》 2002年4月 第11卷 第2期


    皮质类固醇(激素)在尸体肾移植中，预防排斥反应已有多年历史。随着新的免疫抑制药物的不断问世，三联药物的治疗亦不断更新，作为三联组成除激素以外的两种药物均有替代，唯有激素还作为固定成分被使用。由于激素的副作用，近年来国内外学者对放弃激素的治疗进行了探索，而且有临床验证是可行的。从减少药物副作用来看，当然是理想的治疗方法。

    激素所具有的抗炎和免疫抑制特性是众所周知的，其作用广泛而迅速。由于排斥反应因素的复杂性，激素治疗是目前免疫抑制剂所不能完全替代的。在激素的副作用中如肌肉萎缩、满月脸、电解质紊乱、高血糖及骨质疏松等，一般不会因短时间较大剂量的应用而发生，而且在许多急、重症治疗中广泛应用。在尸体肾移植术后预防排斥反应中具有重要的作用。当然其副作用也是不可忽略的。FK506在进入我国市场前的临床试用阶段，中国人民解放军总医院和北京友谊医院应用FK506的剂量是一样的，前者采用冲击治疗后迅速减少激素用量，没有出现高血糖症；而后者仍按常规应用，没有迅速减少激素用量，2/3的患者发生高血糖症。激素的使用方法不同，与是否发生副作用有着直接的关系。

    在激素的应用中，激素的种类不同，治疗效果亦不同。我们曾经对甲基强的松龙(MP)、地塞米松及强的松(Pred)进行过淋巴细胞抑制试验，观察药物对淋巴细胞抑制的敏感性。结果发现MP对淋巴细胞抑制作用最敏感，Pred最差。肾移植术后发生排斥反应时应选择敏感性高的激素，以免因耐药影响治疗效果，以及延误急性排斥反应的治疗时间，得不到有效的治疗。对急性排斥反应，经冲击治疗后未能控制者及再次出现排斥反应者不可反复冲击治疗，否则会发生严重的、难以控制的感染并发症。

    肾移植术后急性排斥反应发生时，有60%～70%的病例采用激素冲击治疗得以控制。是临床工作中不可缺少的治疗方法。

    在肾移植术后应用激素有几个问题，应该探讨：

    (1)术后开始的冲击剂量  各移植中心有所不同，我们建议采用的方法是术中(手术开始前)应用MP1000mg，术后第1、2日各500mg。急性排斥反应发生时MP连续使用2日，每日500mg。如果排斥反应近期反复发生者不可再使用。

    (2)激素维持治疗的剂量  选用Pred，术后1个月内每日30mg，从第二个月开始每个月减5mg，减到15mg后维持治疗一年。以后改为每日10mg。

    (3)肝损害时激素的用法  在减少环孢素(CsA)和硫唑嘌呤(Aza)的同时，加大激素的用量至30～40mg/d，有利于肝脏功能的恢复。可将CsA改换成FK506，对减低肝毒性有一定作用。

    (4)对外周血白细胞减少的患者用药  一般为免疫抑制药物所致骨髓抑制白细胞减少，应停用Aza及减少CsA的用量，适量增加激素的用量。

    (5)消化道出血及严重感染的用药  对于消化道出血及严重感染的患者，应首先考虑保存患者生命而后考虑保留移植肾的治疗方法，必须减少激素用量或停用激素。

    (6)骨病时的激素治疗  肾移植患者骨质疏松是多种因素造成的，激素的应用只是其中因素之一。一旦发生骨质疏松即使停用激素，骨质疏松也难以治愈，为了防止因应用激素病变继续发展，可尽量减少激素的用量。

大光

五

尸体肾移植后预防排斥反应时使用激素的观点
作者：徐琴君
作者单位：上海市第一人民医院肾内科
来源：《肾脏病与透析肾移植杂志》 2002年4月 第11卷 第2期

    尸体肾移植后预防排斥反应，采用三联药物治疗，目前常用的方案是环孢霉素+霉酚酸酯+糖皮质激素(CsA+MMF+Pre)或FK506+MMF+Pre。有少数因经济条件或服用MMF有消化道症状患者，则将MMF改用硫唑嘌呤(Aza)。由于长期应用糖皮质激素，引起高血压、高脂血症、糖尿病、骨质疏松症、痤疮、脱发、感染等一系列副作用，尤其是影响儿童发育迟缓，引起广大专家学者的重视，考虑如何尽量减少或早期撤除糖皮质激素以减少其不良反应。但也有部分学者对减少或撤除糖皮质激素引起排斥反应或复发性肾炎，导致移植肾失功而有所顾虑。

    如何减少糖皮质激素药物的副作用，目前在肾移植中对于用药的剂量、方法以及维持时间存在着不同的观点。曾有人应用FK506+MMF+Pre三联用药在术后三个月内将糖皮质激素逐渐减量和撤除，以6个月为初步观察点，发现全剂量激素治疗组急性排斥发生率为14%，而低剂量或撤除组急性排斥发生率为23%左右。

    也有学者发现早期撤除或减少糖皮质激素，在严密监控肾功能情况下，减少了高脂血症、骨骼代谢异常等并发症，并不影响其存活率。

    我院以往用药的方案是CsA(或FK506)+MMF+Pre，CsA6～8mg/(kg·d)分2次，MMF0.75，2/d，Pre用量是于手术当天起始用甲基强的松龙6mg/(kg·d)共3天，至术后第三天起改口服100mg，以后每日递减10mg，直至20mg维持，至一年后应用维持剂量为7.5～10mg/d。

    据我院1977～1999年统计，1077例肾移植患者并发症的发生率以感染为第一位，心血管并发症占第二位，随之是糖尿病及骨质疏松症(某些患者透析时已有骨骼并发症发生)。分析我院首次肾移植238例发生脂质代谢紊乱的患者，在移植后6～12个月最为显著，不仅与糖皮质激素有关，其它免疫抑制剂也有一定影响。某些患者在透析时已有脂质代谢异常，而移植后更为加重。

    本人从事肾移植患者随访20余年来的体会，对于应用糖皮质激素的意见是：虽然免疫抑制剂在不断的进展，目前已有应用人源化单克隆抗体作用于白介素2受体的α亚单位(Tac/CD25)的新型免疫抑制剂，但糖皮质激素的免疫抑制作用目前仍然不能完全被替代。所以在早期糖皮质激素药物不宜减量，而在3个月后维持剂量可较以往适当减为半量，一年后若无严重并发症，仍需应用小剂量7.5～10mg/d维持，则更为安全。

    在随访病例中，有不少患者在移植后10年发生复发性肾炎、肾功能减退，予以增加糖皮质激素剂量，血肌酐恢复正常，以后再逐渐减量维持。对于有严重并发症的患者，如上消化道出血、出现精神症状、糖尿病、股骨头坏死的患者、儿童进入发育期，我们大都积极停药。

    如何预防免疫抑制剂及激素所致并发症，我院也在积极进行探讨并给以相应治疗。

大光

六

对糖皮质类固醇应用的一些认识
作者：凌建煜  邱丰  刘炜
作者单位：上海第二医科大学附属仁济医院肾移植中心
来源：《肾脏病与透析肾移植杂志》 2002年4月 第11卷 第2期


    糖皮质类固醇应用于同种异体肾移植已有40余年。在前20年，它是免疫抑制治疗的基础，尤其与硫唑嘌呤(Aza)合用以后；同时，它又是急性排斥治疗的首选药物。20世纪80年代中叶环孢霉素A(CsA)问世以后，曾设计了许多不同的免疫抑制方案，目的在于不使用糖皮质类固醇，但效果均不理想。目前它仍是三联疗法中的成份之一。这就说明，它在器官移植中的存在有一定的合理性和必然性。

    笔者在此想谈一谈多年来在肾移植临床中对糖皮质类固醇形成的一些认识和体会。

1  肾移植术后近期，糖皮质类固醇的剂量不宜太低

    许多国外资料推荐的免疫抑制方案中，术后甲基强的松龙(MP)冲击的剂量为240～360mg/d，疗程为3天。以后迅速减量直至强的松(Pred)5mg/d，口服。笔者曾试用过这一方案，发现急性排斥发生率升高而且发生时间提前，除非术后早期在肾功能尚未恢复甚至在移植肾功能延迟恢复(DGF)时即合用大剂量的CsA。但这对肾功能的恢复不利，甚至有时还会使缺血/再灌注造成的损伤加剧。

    笔者习惯于在术后按患者的年龄、体重及具体情况决定MP的剂量：

    MP500mg/d的合适人群：体重50kg以下；年龄60岁以上；曾有过消化道溃疡病史，痊愈大于6个月；体重大于50kg，但长期透析身体状况较差的患者。

    MP600～800mg/d的合适人群：体重50～80kg；年纪较轻；身体较强健的患者。

    MP800～1000mg/d的合适人群：体重大于80kg；第二次肾移植；曾反复细胞毒阳性或群体反应性抗体(PRA)阳性、超敏状况而不用OKT3或Zenapax诱导的患者。疗程为三天。

    几点说明：

    (1)对DGF患者：我们在三天疗程完成以后往往继续应用小剂量MP2～3天，以弥补推迟应用CsA所造成的免疫抑制不足。

    (2)使用大剂量MP的同时，常规应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如：洛塞克、奥美拉唑、雷尼替丁等，并常规应用一般性抗生素。

    (3)对有非活动性消化道溃疡或有胃粘膜出血痊愈不久的患者，常用小剂量静脉用药代替口服Pred。

    国外资料认为360mgMP足以封闭体内的糖皮质类固醇受体，加大剂量有害而无益。笔者认为淋巴细胞(Lc)对抗原的敏感程度受其表面受体的密度也即数量的影响。不同Lc亚族其表面受体数量不一，但是，不同的个体甚至不同的种族，糖皮质类固醇受体的密度是否也存在差异？例如：是否黄种人要高于白种人而低于黑种人？不得而知，这需要大量的科学数据来证实。但是，既然小剂量糖皮质类固醇效果不佳，就应该加大剂量，既然大剂量糖皮质类固醇效果佳，就应该坚持应用。同时应对大剂量糖皮质类固醇带来的毒副作用采取预防和治疗措施。

    其次，术后除免疫系统对供肾进行攻击造成的损伤以外，缺血再灌注等物理因素造成的非特异性炎症以及其带来的免疫反应后果，可能也需要较大剂量的糖皮质类固醇才能防止和纠正。所以，糖皮质类固醇在术后的作用，可能非单一的“受体”学说能涵盖的。

2  对“激素不敏感性急性排斥”有时起因于剂量不足或疗程不够，加大剂量或延长疗程有时仍可奏效

    直到目前为止，糖皮质类固醇仍为急性排斥治疗的首选药物，推荐剂量为MP360～500mg/d静滴，共三天，治疗无效，则被认为是“激素不敏感性急性排斥”，应该用OKT3或ATG、ALG等生物制品。其实不然，笔者发现，有时MP冲击治疗急性排斥失效是由于剂量不足而致。对这类效果不佳的病例，如能加大剂量(如1000mg/d)或延长疗程(如延长至5天，甚至7天)后，虽然总非如此，有时却可奏效。

    其次，有时经OKT3等治疗后，血清肌酐(SCr)虽有下降，但始终未能完全恢复或者SCr处于不上升但也不下降的病例，加用小剂量MP(240mg/d)冲击三天，常可奏效。这可能是血管排斥与细胞排斥夹杂而致。

    最后，有些病例在例行随访中SCr稍有升高，在排除CsA的肾毒性后，加大口服Pred剂量，也常可见效，不必大剂量MP冲击。毋庸讳言，大剂量MP冲击常常会引起严重并发症，必须严格掌握指征。并应加强对并发症的监护和预防。

3  维持治疗中的糖皮质类固醇

    笔者对术后采用三联疗法、免疫抑制充分、一直未发生排斥的患者，Pred的剂量为术后一个月30mg/d，三个月20mg/d，六个月10～15mg/d，一年5mg/d。

    在维持治疗中如发生急性排斥并经纠正以后，Pred和其他的免疫抑制剂的剂量恢复至未发生急性排斥时的剂量。

4  在长期维持免疫抑制治疗中是否可以停用强的松？答复是明确的：“否!”

    糖皮质类固醇在免疫抑制治疗中的重要角色以及它自身的药理特点，使它处于一个使人“又爱又恨”的地位。其实，不妨作一冷静的回顾和分析，哪一个免疫抑制剂不是使人“又爱又恨”，“恨”多“爱”少的免疫抑制剂已被淘汰，仅“爱”而无“恨”的免疫抑制剂还未产生。国内、外的大量数据已经表明，发生过急性排斥的患者不宜停用类固醇，未发生过排斥，肾功能稳定的患者在停用类固醇后约有50%左右的急性排斥发生率。余下未发生急性排斥的患者及其主治医师中，有相等比例则处于焦虑、担心之中，惟恐哪一天急性排斥要发生。笔者发现，长期应用小剂量类固醇的患者中，副作用发生的比例并不高，不值得冒排斥风险停用类固醇。也有些免疫抑制方案中在停用了类固醇后，加大了其他免疫抑制剂的剂量，以防止急性排斥的发生。这只不过是以一种副作用来代替另一种副作用。当然，在类固醇出现明显副作用则应另当别论了。

5  糖皮质类固醇价格低廉，人人可以承受，能否单独应用？

    糖皮质类固醇从被应用到器官移植后，首先与全身放射治疗合用，曾获得了部分成功，但也导致了大量的死亡。以后，与Aza合用获得了极大的成功。20世纪80年代中期以后，又成为CsA+Aza+stero三联疗法家族中的重要一员，使肾移植存活率获得了飞跃。但是，单独应用类固醇和单独应用其他免疫抑制剂一样，从未获得过临床和基础研究的普遍认可，这不但是由于单独用药使排斥发生率明显上升，更由于大剂量长期单独应用所产生的明显副作用。笔者曾有1例患者已存活5年，其中后3年余每天仅服Pred20mg，虽然有明显柯兴面容，但肾功能仍正常，可是，这只能作为一个个案或例外，决不能以此作为典型推而广之。

    总之，我们认为糖皮质类固醇的时代尚未过去，尤其是它的低廉价格和确实疗效，符合我国的国情，只要对它的副作用有充分的了解并能加以预防，只要谨慎使用，密切观察，它在中国人群中的副作用并不象国外资料报道的那么严重和普遍。没有必要去追求应用那些疗效并不确切、副作用也并没有明显减少的“新”的昂贵的免疫抑制方案。

    以上是笔者在多年应用糖皮质类固醇后积累下来的一点方法和经验，既然是经验，就未获得理论的证实，难免带有片面性的错误。希望读者结合自己的体会和书本理论来审阅此拙文。