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肾移植免疫耐受诱导治疗-丁香客微访谈
来源：丁香园
【访谈简介】
打破器官移植免疫耐受一直是一个难题，丁香园特别邀请了复旦大学附属中山医院副院长@朱同玉教授于10月18日14：00做客微访谈，与大家一起探讨“肾移植免疫耐受诱导治疗”。
朱教授主要从事肾脏移植和泌尿外科的基础和临床研究工作，擅长肾脏移植并积累了丰富的临床经验，肾移植成功率和患者的长期存活率均居国内前列。
访谈内容(共36个问题,36个回复)
1问 shirley1987 ：向 @朱同玉 提问：朱院长您好，能否请您介绍一下在贵科室最常用的诱导剂有哪些？您最推崇哪个？为什么？谢谢啦
答 本期嘉宾朱同玉 ：我们常用的方案是，免疫低危患者CD25单抗，PRA阳性的高危患者ATG；CD25使用后我们会检测患者的CD25平水和Treg的水平
2问 Jane_cz ：向 @朱同玉 提问：朱院长您好！请问您的科室里现在运用的免疫耐受诱导方案有哪些？您认为最有前途的是哪一种？前两年您主持的那种免疫耐受诱导方案现在是何种进展呢？
答 本期嘉宾朱同玉：我们目前还在进行研究中，我们的方案采用的预处理是全淋巴照射和ATG，目前加用了环磷酰胺化疗，干细胞采用的是供者外周血的造血干细胞。个人认为，术前的预处理是免疫耐受诱导成功与否的关键，而干细胞输注的时间点差别不是很大。目前任何免疫耐受诱导方案都不能完全排除排斥反应的可能性。
3问 liufwh ：向 @朱同玉 提问：朱院长您好，请问如何判断患者是否为免疫耐受状态，或者达到什么耐受水平，在这一部分患者中如何根据免疫状态做到免疫抑制的个体化用药？
答 本期嘉宾朱同玉：这仍然是个非常热门的话题，个体化的免疫耐受状态评估需要很多方面，比如DSA、PRA水平，混淋培养，肾活检和嵌合体。但混淋需要供体的存在。
4问 禾城医者仁心 ：向 @朱同玉 提问：尊敬的朱教授，对于肾移植后长期病情稳定没有排异现象的患者，如何使用免疫抑制剂，能否减量或者有否撤药的可能。
答 本期嘉宾朱同玉 ：可以谨慎减药，同时进行严格的监控，减药一定要慢，3个月为单位。
5问 XNJBT ：向 @朱同玉 提问：朱教授您好，作为一名年轻医生，我个人的体会是移植后用抗排斥药物的重要性，远远大于手术本身，特别是目前开展肾移植手术的医院，术后用药水平参差不齐，有些极其不规范，想问您的是作为中山医院的副院长，您是如何兼顾临床业务的，同时想了解您是否招收肾移植方面的博后，谢谢！
答 本期嘉宾朱同玉 ：手术成功只是肾移植万里长征的第一步，我们需要对患者进行终生的照顾和随访。我作为医院管理者，确实花了大量的精力，因此，只有不断加班才能兼顾临床。我平时6点多就到医院，晚上比较晚的回去，每天平均工作12小时以上。肾移植我招博士，目前没有博后，招博后可能需要复旦大学的批复
6问 lfight ：向 @朱同玉 提问：尊敬的朱教授，您好！我想问的是关于移植肾活检的问题。众所周知，孤立肾是肾活检的禁忌证。一般而言，肾移植受体接受的都是一个肾！在临床上，对移植肾活检是鉴别诊断的重要手段。在临床中对移植肾活检也屡见不鲜。那么，为何移植肾（一般是单个）能进行肾活检，孤立肾不行呢？
答 本期嘉宾朱同玉 ：移植肾活检已经成为临床上常规手段，目前国际上很多中心都进行程序性的活检。孤立肾活检作为一个禁忌症，主要是怕活检一旦出现严重并发症，患者会有尿毒症的风险。随着活检技术的进步，这种风险也来越低。而移植肾的由于距体表很近，操作容易，止血方便，一般没有严重的并发症，而被广泛。
7问 lanr_su ：向 @朱同玉 提问：朱教授您好，肾移植术后发生重症肺部感染时，您对不同微生物的感染在免疫抑制剂应用上做怎样的战术调整，谢谢。
答 本期嘉宾朱同玉 ：免疫抑制剂的调整主要是依据患者感染程度，您提到不同根据不同病源菌进行调整的思路也是值得研究的问题。例如有些免疫抑制剂对病毒有一定的作用。
8问 wyulinlingpppw ：向 @朱同玉 提问：朱教授您好！我想问请教关于移植肾失功怎么选择血液透析时机及进入规律血透后免疫抑制怎么减量？
答 本期嘉宾朱同玉 ：移植肾失功能后需要进入透析的时间点：看患者是否有不适反应，如贫血、恶心的尿毒症的反应。一般要比没有移植的患者进入透析时间要早一些。进入透析后逐步减少免疫抑制剂的用量，不要突然全部停药。
9问 linzi888 ：向 @朱同玉 提问：朱教授您好！我想请教中国国内对于现有抗排斥药物应用的临床循证医学研究如何？中国国内是否自行开发研究新药应用于临床？
答 本期嘉宾朱同玉 ：目前我国承担了很多国际上多中心的临床试验。国产的免疫抑制剂也有上市，例如国产的CD25单抗健尼哌，还有其他的免疫抑制剂正在临床验证中。
10问 hbzou ：向 @朱同玉 提问：干细胞对肾移植免疫·耐受能否起决定作用。有媒体报道朱教授对这方面的研究很有体会，现在进展怎么样了。前几年新闻报道中对肾移植免疫耐受的研究，日本有学者通过对供者血液的处理诱导免疫耐受，不知道现在进展怎么样了。部分免疫耐受能持续多久？
答 本期嘉宾朱同玉 ：干细胞是诱导耐受的一个重要方面，在没有找到更好的方法前，还是需要干细胞，但今后应该还会有更好的方法，如干细胞类的制剂。我们的临床研究患者目前部分已经大幅度减少用药。部分免疫耐受的持续时间没有定论，一般是长期的，但可以被感染的其他的因素所打破
11问 hbzou ：向 @朱同玉 提问：肾移植免疫耐受能否象用吃药的方法能诱导出来吗？还有，如果没有供者干细胞和血液的尸肾移植能否采取措施诱导免疫耐受？
答 本期嘉宾朱同玉 ：免疫耐受目前不是象吃药一样诱导出来的，一般要进行受者的预先处理，例如全淋巴的照射，化疗，然后再进行供者干细胞的移植。目前对没有供者干细胞和尸体移植还没有进行免疫耐受诱导的临床试验，但是，随着干细胞研究的深入，我们应该可以找到更加便捷的诱导耐受的方法。
12问 坏牙的机器猫 ：向 @朱同玉 提问：朱教授您好，我是肾内科学生，请问在患者移植肾失功后，如何权衡手术取出移植肾的利弊？谢谢！
答 本期嘉宾朱同玉 ：移植肾失功能不一定要切除移植肾，除非移植肾影响患者的全身情况。
13问 d8025331 ：向 @朱同玉 提问：朱教授，您如何看待免疫抑制剂“咪唑立宾”，与环孢素有协同作用吗？
答 本期嘉宾朱同玉 ：咪唑立宾也是不错的免疫抑制剂，疗效优于硫唑嘌呤，价格低于骁悉，但发生高尿酸血症的比例较高。该药可以与环胞素联合用药。
14问 箫砚 ：向 @朱同玉 提问：您好，请问在诱导患者免疫耐受的同时经常出现感染风险增高，对于这类患者，我们应该如何提前筛查？对于已经出现感染的患者，我们下一步的治疗计划该怎样调整？谢谢朱教授！
答 本期嘉宾朱同玉 ：由于免疫耐受需要很强的预处理手段，感染的风险相对较高，因此我们的做法是要术后的第一周住在骨髓移植的层流病房里，可以很好的保护患者，同时也要严格监控
15问 小轮子 ：向 @朱同玉 提问：请问要怎样（哪些指标过关了）才可以说是完全耐受了？
答 本期嘉宾朱同玉 ：混合淋巴细胞培养和嵌合体是比较好的无创的指标，另外还要有肾活检
16问 shenven ：向 @朱同玉 提问：向 @朱同玉 提问：朱教授，您好，我亲戚孩子7岁，患有大动脉炎，目前双肾动脉狭窄，只有3mm，肺动脉压也比较高，血压目前服用洛和喜，万艾可和科素雅。想咨询下您，是否可以做手术治疗？想挂您的门诊看看，不知道是否方便。非常感谢。
答 本期嘉宾朱同玉 ：建议您来门诊看一下，选择一个比较好的治疗方案，我周一上午，和周四上午门诊
17问 silly698 ：向 @朱同玉 提问：朱教授，你好！请教你们中心现在诱导用什么药，舒来orATG？具体剂量如何，效果怎么样？
答 本期嘉宾朱同玉 ：我们的选择原则，免疫低危用舒莱，PRA阳性用ATG。ATG的剂量根据患者的外周血淋巴细胞计数来调整。当外周血淋巴细胞低于100时停用ATG。
18问 will666 ：向 @朱同玉 提问：请问朱教授，针对术前PRA强阳性的受者，如何处理？
答 本期嘉宾朱同玉 ：目前的方案只要是术前的血浆置换、免疫吸附和IVIG的治疗。关键是配型要好。
19问 csy120570 ：向 @朱同玉 提问：您好朱教授：请问移植病人在使用免疫抑制剂（环孢霉素或他克莫司）时，在移植后的不同时期其药物浓度监测结果应该控制在怎样一个范围，如何评估？谢谢！
答 本期嘉宾朱同玉 ：肾移植目前强调的个体化用药，不同的年龄、配型状态、以后的时间都应采用不同的剂量。同时还有看一起使用的其他免疫抑制剂的剂量。
20问 norman204 ：向 @朱同玉 提问：朱教授，您好。请问在诱导临床肾移植免疫耐受方面，目前最有效的治疗方案是什么？哪些细胞治疗可以在这方面有更好的应用前景？ 由于目前方案还不能100%诱导耐受，如何判断哪些病人适合诱导免疫耐受，哪些病人不适合？ 谢谢，来自中山大学附属第一医院。
答 本期嘉宾朱同玉 ：第一方面是受者的预处理，目前看，术前的预处理应该包括淋巴照射、化疗，对于配型不好的或者PRA阳性的患者，还应该加上CD2或者CD20抗体。诱导的细胞还有选用骨髓造血干细胞或者外周血干细胞，但目前普遍使用外周血造血干细胞。目前由于没有大规模的临床应用，主要在亲属活体移植上应用。
21问 norman204 ：向 @朱同玉 提问：朱教授您好，就目前的临床研究成果来讲，您认为嵌合体的诱导和维持在临床免疫耐受中是否发挥重要的作用？ 谢谢。
答 本期嘉宾朱同玉 ：嵌合体在诱导中是否是必须的因素目前还很多争论。但从目前的研究结果看，嵌合体是免疫耐受成功的一个非常好的指标。但是没有嵌合体，同样可以诱导免疫耐受。
22问 hainianderizi ：向 @朱同玉 提问：移植免疫同缺血再灌注损伤的联系？
答 本期嘉宾朱同玉 ：缺血再灌注损伤与移植免疫具有极为密切的关系。两者的发生的启动因素不同，前者是由于缺血为始动因素，后者是外来抗原的始动因素。但都引起了共同的细胞炎症反应。前者增强来移植排斥反应。
23问 d8025331 ：向 @朱同玉 提问：朱教授你好，我是移植19年的肾移植病人，用药每天125MG新山地明+25MG依木兰二联用药，情况一直很好，感觉已形成免疫耐受；请问：有什么指标可以确认？能不能停药试一下呢？或者只用新山地明单联用药可不可以？
答 本期嘉宾朱同玉 ：首先恭喜您取得如此好的效果。您的这种状态我们可以称作部分的免疫耐受。但停用免疫抑制剂还有不少的风险。如果您还想继续减药，一定要在严格的监控下，定期进行肾活检。
24问 bendanonehundred ：向 @朱同玉 提问：朱教授你好，关于移植肾功能衰竭患者进入了血液透析治疗，是否还需要应用免疫抑制剂？如果停用免疫抑制剂对他们如何影响？
答 本期嘉宾朱同玉 ：我们目前对这类患者使用很低剂量的免疫抑制剂，防止产生更多的抗体，如果不考虑进行第二次的移植，可以逐步减量甚至完全停用免疫抑制剂。
25问 fmmuer ：向 @朱同玉 提问：朱教授你好，请介绍一下您关于干细胞与免疫耐受方面的研究成果，以及今后您认为的发展方向
答 本期嘉宾朱同玉 ：通过肾移植联合供者外周血的造血干细胞移植，在部分患者可以诱导特异性的免疫耐受状态，患者用药量大幅降低。部分患者外周血和骨髓内可以检出处嵌合体，嵌合率可达50%。也发现了这类受者体内的调节性T和B淋巴细胞亚群的变化。通过这些临床和基础研究，我们看到了临床免疫耐受诱导的可行性。
26问 ahan ：向 @朱同玉 提问：您好，请教现有肾移植免疫耐受诱导方案的时效问题，有相关药效学和临床疗效的监测指标吗，如何判定，谢谢！祝好。
答 本期嘉宾朱同玉 ：免疫耐受是个动态的过程，可能在一定的条件下被打破。免疫耐受状态的检测指标有很多，但还没有公认的金标准。嵌合体形成、混合淋巴细胞培养、肾组织活检是比较可靠的指标。
27问 milaoshu ：向 @朱同玉 提问：朱教授，您好!我是肾内科医生，我想请教您，尿毒症患者何时行肾移植最理想？肾移植前做血液透析合适还是腹膜透析合适？谢谢
答 本期嘉宾朱同玉 ：移植前腹透和血透都可以的。目前国际上对移植的时间已取得共识。需要透析的时候就是需要移植的时候，不透就移植的患者存活率高于透析后再移植的存活率
28问 chenwei6641 ：向 @朱同玉 提问：朱教授，您好！对于难治性体液排斥的患者通过血浆置换+抗CD20+药物是比较常用的方案，如果再加用抗B淋巴细胞成熟的药物，彻底阻断抗体产生途径，是不是在短期内有治疗作用。
答 本期嘉宾朱同玉 ：有治疗作用，也有不少的文献报告了
29问 qixuanli ：向 @朱同玉 提问：CD3单抗在肾移植中诱导免疫耐受的价值和地位。在您的医院，肾移植病人还有用CD3单抗吗？国内哪里能买到？谢谢！
答 本期嘉宾朱同玉 ：目前我们没有使用CD3的单抗，也不清楚其商业途径。
30问 蓝贝贝 ：向 @朱同玉 提问：朱教授您好，请问你那里，合并乙肝的病人做肾移植的多吗？我这有好几个小三阳的血透病人想去做肾移植，又不敢去，怕有乙肝影响成功率。有一个病人去桂林181医院咨询过，还建议肝肾同时移植，这种手术开展得多吗？安全性怎么样？
答 本期嘉宾zhutongyu@hotmail.com ：乙肝病人的肾移植有基本的要求，如没有肝炎病毒的复制，移植前需要进行肝活检，排除肝脏纤维化。如果符合要求，移植术后进行还要进行2年以上的抗肝炎病毒的治疗。这样就可以进行移植，效果也不错。
31问 hbzou ：向 @朱同玉 提问：朱教授：T调节细胞在免疫耐受中有重大作用，体外对T调节细胞的培养进展怎么样，能进行临床试验了吗？你们医院对其有研究吗，还有3D肾脏打印你估计什么能进行临床试验。
答 本期嘉宾zhutongyu@hotmail.com ：我们进行的体外调节性T淋巴细胞培养已经成功，用于研究，但没有进行临床试验。3D活体组织打印可以用于皮肤组织修复，但在肾脏打印上，还有很多路要走。肾脏的组织结构和功能远远复杂与皮肤等组织。
32问 algol ：向 @朱同玉 提问：请问朱教授，贵单位对亲属肾移植进行免疫耐受诱导时是如何掌握淋巴照射的总量和方案的？谢谢！
答 本期嘉宾zhutongyu@hotmail.com ：谢谢提问，我们参照国际上的做法，通常的在术前进行三次全淋巴照射，总的剂量大约在700cGY
33问 zooeyme ：向 @朱同玉 提问：请问朱院长，您如何看待 肾移植慢性排异这一难题 的前景？
答 本期嘉宾zhutongyu@hotmail.com ：慢性排异主要的原因还是免疫抑制不足所致。早起需要足够的免疫抑制，才能后期减少慢性排斥。也应该特别关注体液性因素导致慢性排斥。随着检测技术的不断进步，慢性排斥将会认识的更加清楚，发生率也会更低。
34问 shirleyeyes ：向 @朱同玉 提问：抱歉，我问个非专业问题，最近遇到一个PUJ狭窄的姑娘，肾结石伴有积水，肾功能也已经有点受损了，但是坚决不做手术，原因是自己还年轻，这种情况该如何劝诫呢？
答 本期嘉宾zhutongyu@hotmail.com ：需要告诉她这个疾病的自然发展过程，让她了解可能的后果，如果还是拒绝，建议让她过段时间再来复查。对此类患者，做思想工作有时需要时间
【个人简介】
朱同玉，医学博士，教授，博士生导师。现任中山医院副院长、复旦大学器官移植中心研究室主任。
1989毕业于青岛医学院临床医学专业, 1994获得上海医科大学外科学医学博士学位，1999-2000年在香港大学医学院从事博士后研究。先后承担国家“十一五”计划、自然科学基金、上海市 重大课题等科研课题多项。并在国内外学术期刊发表学术论文数十篇，参与编写学术专著十余部。多次赴美国、欧洲、亚洲等多个国际知名器官移植中心学习和访问 交流。
主要从事肾脏移植和泌尿外科的基础和临床研究工作，擅长肾脏移植并积累了丰富的临床经验，肾移植成功率和患者的长期存活率均居国内前列。
获得奖项
2005年《脐带血干细胞免疫逃逸机制的研究》通过上海市科研成果鉴定，同年参与的《手助腹腔镜活体肾移植》获得上海市临床医疗成果奖，《肝肾联合移植》2003年获上海市临床医疗成果三等奖，2002年获亚洲移植论坛优秀论文二等奖、中华医学科技二等奖。
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发表于 2012-10-20 19:15:25
发表于 2012-10-21 01:19:30
