肾移植与营养治疗

大光

肾移植与营养治疗
来源：hc360慧聪网 2004-08-23 16:50:13


    肾移植是治疗终末期肾脏疾病（ESRD）的有效方法，但对肾移植患者的营养治疗通常被人们忽视。适当的营养治疗有助于术后疾病的恢复，可能直接影响肾移植的结局。肾移植术后早期营养治疗的目的是促进伤口修复，而后期主要是减少各种并发症的发生。

    1 肾移植前营养治疗

    1.1 肾移植前营养状况评估
    尿毒症、透析患者常常伴有蛋白和能量代谢异常，营养不良在患者中占相当大的比例，主要原因与透析液中蛋白丢失、药物因素、尿毒症蛋白分解代解谢以及合并感染等有关。可通过测定24小时尿尿素氮来反映患者饮食蛋白和热量摄入情况，测定血白蛋白和转铁蛋白反映内脏蛋白储存状况。另外对肾移植前骨病的估价也是非常重要的，因为肾移植前如果存在甲状旁腺功能亢进，术后很容易出现高钙血症和低磷血症。

    1.2 肾移植前营养治疗
    肾移植前适当的营养治疗可以改善蛋白和热量摄入，明显减少术后感染、促进伤口愈合以及保持骨结构完整。

    2 肾移植术后营养治疗

    2.l 肾移植术后早期营养治疗

    蛋白和热量
    适当的热量供给可以减少术后早期蛋白质分解代谢，根据成人肾移植饮食推荐标准，术后如果要维持正氮平衡，成人热量摄入为30～35kcal/kg/d。蛋白摄入有学者认为应＜1.4g/kg/d，另有学者认为蛋白摄入3g/kg/d才能阻止蛋白丢失，现大多数学者普遍认为术后早期在大剂量皮质激素应用的情况下蛋白摄入为 1.3～2.0g/kg/d较为合适。

    碳水化合物
    大剂量、长期皮质激素应用通常会引起Cushing's征（满月脸、向心性肥胖）以及糖耐量异常、相对胰岛素抵抗等碳水化合物代谢异常。如果肾移植术后早期供给低碳水化合物、高蛋白饮食，可以减轻皮质激素导致的Cushing's征。低碳水化合物（占总热量13％）可能只适用于大剂量皮质激素治疗期间，而且并不适用于所有移植受者。如果碳水化合物占总热量50％左右，则有利于减少高血糖。

    脂肪
    虽然高脂血症是肾移植后期常见的并发症，但是在早期也不要过分限制脂肪的摄入，因为肾移植术后早期需用大剂量的皮质激素会使体内蛋白分解代谢增加。一般认为脂肪含量大于总热量的30％较为合适。

    水和电解质
    肾移植术后早期水、电解质变化较快，它们随肾功能的变化而改变。对于肾功能延迟恢复的透析患者，应限制钠、钾、磷和水的摄入，而肾移植术后多尿的患者则要注意补充氯化钠以及磷等。由于肾移植术后早期可能存在肾小管功能不全、血中甲状腺激素水平增高、相对1,25(OH)2D3缺乏、使用大剂量皮质激素以及磷结合剂等，患者往往有低磷血症。治疗上主要是给与高磷饮食。高蛋白饮食中含有丰富的磷，可以通过补充高蛋白饮食增加磷的摄入。

    维生素
    由于摄入减少、移植前从透析液中丢失或长期使用硫唑嘌呤导致小肠黏膜损害对叶酸吸收减少，加之硫唑嘌呤本身干扰叶酸代谢等，肾移植术后早期患者通常伴有叶酸缺乏。早期适当补充叶酸可以预防巨幼红细胞贫血。

    2.2 肾移植术后期营养治疗

    肾移植术后期营养治疗的目的在于保持良好的营养状态，减少高脂血症、肥胖、高血压的发生率，维持正常的血糖以及防治骨病的发生。

    蛋白和热量
    低蛋白饮食有利于延缓移植肾功能不全恶化的进展，但肾移植术后通常服用皮质激素，它可使蛋白分解代谢增加，故成人肾移植饮食协会推荐蛋白摄入标准为0.8～1.0g/kg/d。热量的需求个体差异较大，对于肥胖患者应减少饮食摄入、降低体重并且增加运动。

    碳水化合物
    肾移植术后常规使用糖皮质激素、环孢素A（CsA）易导致高血糖。文献报道术后高血糖可降低患者和移植肾的存活，增加术后感染机会。如果出现糖代谢紊乱，碳水化合物摄入应参照美国糖尿病协会推荐标准。

    脂肪和胆固醇
    高脂血症是心血管疾病的危险因素之一。肾移植术后由于使用皮质激素和CsA，移植肾功能不全、蛋白尿、饮食、肥胖以及利尿剂和β受体阻滞剂使用均可导致高脂血症的发生。
    治疗高脂血症的关键问题是控制饮食。有研究表明低胆固醇饮食能降低肾移植术后血胆固醇水平，Omega－3脂肪酸能抑制极低密度脂蛋白胆固醇的合成与分泌，故摄入富含omega－3多聚不饱和脂肪酸的鱼油饮食对降低血脂、减少心血管事件的发生有益。但它对肾移植术后患者血脂的影响尚需长期、大规模的研究。

    钠、钾、钙、磷以及维生素D
    高血压是心血管疾病的危险因素，慢性排异、移植肾动脉狭窄、肥胖、饮食因素（高钠、高脂肪）以及免疫抑制剂使用等均可导致移植肾术后高血压，CsA能引起体内钠的潴留。国外已有试验证实严格限制钠饮食（9mEq/d）后能降低术后CsA所致的高血压（平均动脉压下降）。

    肾移植后期出现高钾血症主要与CsA、血管紧张素转换酶抑制剂应用等有关。肾移植后期饮食限制钾盐摄入应根据定期血生化指标。

    虽然肾移植能纠正甲状旁腺激素、钙、磷以及维生素D代谢异常，但是由于移植后皮质激素以及免疫抑制剂治疗仍能加重骨病，降低小肠钙转换，加速钙排泄。口服钙剂对部分患者有效，可以增加内源性1,25(OH)2D3产生，CsA可以阻止钙负荷后内源性1,25(OH)2D3的分泌。有文献报道低钠饮食结合双氢克尿噻治疗可以改善胃肠道对钙的吸收以及减少尿钙排泄。但高钙摄入会增加肾脏钙结石形成，故成人肾移植受者营养推荐钙摄入量为800mg/d。磷摄入应根据临床检验结果，高磷血症时应严格限制饮食中磷的摄入量。

    3 免疫抑制剂对骨骼的影响

    3.1 皮质激素

    皮质激素是肾移植术后最常用的药物，虽然CsA的应用使皮质激素的剂量有所减少，但术后骨质疏松、骨折发生率并未减少。据统计口服皮质激素6个月以上骨密度降低、骨折发生率30％～50％，但真正骨质疏松的发生率并不清楚。骨质减少与皮质激素使用剂量、时间有关，有研究表明即使小剂量皮质激素（7.5～10mg/d）也可导致骨矿物质丢失、矿化障碍，常发生骨小梁或网状骨（肋骨、椎骨、长骨远端）丰富的骨骼以及椎体皮质边缘，也常是骨折容易发生的部位。

    皮质激素诱导骨质减少的机理是多因素共同参与的结果。皮质激素系统作用可以间接影响骨和矿物质平衡。药理剂量的皮质激素可以抑制生物膜钙转运，小肠钙吸收降低。皮质激素可以引起骨吸收增加而肾脏对钙重吸收降低，从而导致高钙尿。皮质激素引起钙负平衡、骨吸收增加已在组织学上得到证实。应用皮质激素的患者常因钙丢失增加以及甲状旁腺细胞膜钙转换降低而出现继发性甲状旁腺功能亢进。皮质激素可抑制促性腺激素释放，常导致性腺分泌雌激素和雄性激素减少，同时亦抑制促肾上腺皮质激素（ACTH），而导致肾上腺分泌雌激素和雄激素减少。性腺功能低下间接引起骨质减少，而脑垂体分泌生长激素以及骨生长因子（类胰岛素样生长因子1、转化生长因子β）减少亦常间接降低骨形成。

    除间接影响外，皮质激素对骨有直接影响，降低成骨细胞恢复和分化、抑制Ⅰ型胶原合成而直接抑制骨形成。组织学上表现在前骨质表面及矿物质对合率明显降低，生化表现在血主要非胶原骨基质蛋白骨钙素（Osteocalcin，骨钙蛋白）水平降低。皮质激素对破骨细胞的影响有两个方面，一方面直接增强破骨细胞活性，另一方面间接降低性腺激素产生以及改变破骨细胞对甲状旁腺激素的敏感性而间接增强破骨细胞活性。皮质激素对骨和矿物质代谢的影响将导致骨丧失加速。皮质激素引起的肌病与骨质减少有关，骨质减少后骨骼所受重力发生改变，负重骨活动性和移动性降低，肌病时易跌倒是骨折率高的原因。

    肾移植术后常规使用皮质激素，术后早期以及急性排异时常需大剂量皮质激素（强的松>120mg/d）。为了避免大剂量皮质激素的副作用，现普遍认为移植后或急性排异逆转后应快速递减皮质激素量，同时增加其它免疫抑制剂。

    3.2 环孢素

    自80年代初环孢素应用于临床以来，急性排异发生率明显降低，移植物存活率显著提高。CsA主要抑制免疫系统T淋巴细胞功能。CsA与其它免疫抑制剂联合应用使皮质激素用量有所减少。理论上讲骨损害应减轻，但事实上并非如此。一方面皮质激素仍在继续使用，即使小剂量对骨仍有负性影响，另一方面动物实验己观察到CsA是导致骨重塑的另一独立因素。

    大鼠应用CsA后，骨丧失加快，在小梁骨最显著。骨吸收、骨形成增加说明骨转换加速，生化指标反映在血骨钙素浓度增加、肾脏lα羟化酶活性增强、血l,25(OH)2D3水平上升。CsA对大鼠骨骼的影响至少部分与白介素1（IL-1）表达上调有关，IL-1刺激骨吸收增加。CsA对大鼠的性腺功能也有抑制作用，间接引起骨质丧失。实验观察到应用骨吸收抑制剂如雌激素、二磷酸盐、降钙素可以逆转CsA诱导的骨丧失。

    CsA对人类骨和矿物质代谢的影响目前并未确定，因肾移植术后CsA常与皮质激素联合使用，因此很难判断CsA对骨和矿物质代谢的独立影响。CsA本身可以刺激骨形成，这与皮质激素对骨的影响相反。单用皮质激素的患者血骨钙素降低，然而与CsA合用的肾移植患者血骨钙素增加。血骨钙素上升可能与CsA肾毒性以及肾脏对其清除降低有关。

    环孢素G与CsA相似，肾移植术后有时也作为免疫抑制剂应用，据报道它的免疫抑制效果与CsA相似，但肾毒性、高血糖的副作用比CsA小，对大鼠骨骼的影响与CsA类似。

    3.3  FK506和其它免疫抑制剂

    FK506是一种新型的免疫抑制剂，对一些类固醇和抗淋巴细胞抗体治疗无效的急性排异反应表现出很好的疗效，而且其免疫抑制作用比CsA强大，因此移植术后应用FK506的患者皮质激素剂量可以进一步减少。大鼠试验观察到FK506引起骨质减少比CsA严重。与CsA类似，FK506对人类骨和矿物质代谢的影响未定论，因此FK506常与皮质激素结合使用。

    硫唑嘌呤在器官移植后常与CSA和皮质激素联合应用，对大鼠研究结果显示短时期应用硫唑瞟呤对骨容量无影响，但有文献报道可以引起破骨细胞数量增加。

    Rapamycin属新的免疫抑制剂。动物实验显示Rapamycin不引起骨质减少，但也有报道它可以增加骨重塑、降低骨生长率。

   霉酚酸（MMF）现广泛应用于器官移植，动物实验未观察到骨容量改变。但它们对人类骨和矿物质代谢的影响未见报道。

     3.4 预防和处理

    目前推荐移植前所有患者应接受维生素D（Vit D）（400～800IU）、元素钙（1000～1500mg）治疗。对于绝经后、绝经前继发闭经的妇女以及性腺功能低下的男性应考虑激素替代治疗。性腺功能低下的男性激素替代治疗应保持血睾酮水平正常。移植前有骨质疏松的患者应使用二磷酸盐或降钙素治疗。

    移植后3～12个月是骨质减少、骨折发生的高峰。目前推荐的治疗方法均来自动物实验研究结果。治疗移植后骨质疏松的药物按机理分3类：（1）抑制骨吸收，如二磷酸盐、降钙素、雌激素；（2）刺激骨形成，如氟化物；（3）机理不完全清楚，如睾酮、VitD同类物。有实验观察到移植后早期骨吸收增加，因此预防移植后骨质减少和骨折第一步措施应是抑制骨吸收。

    总之，肾移植术后营养处理与尿毒症以及透析时不同。免疫抑制剂对机体营养状况有负性影响。术后早期营养治疗目的主要减少蛋白分解代谢，促进伤口愈合。而移植后期营养治疗目的主要减少或减轻各种移植合并症，如肥胖、高血压、糖代谢紊乱以及高脂血症。因此肾移植营养治疗始终与免疫抑制剂治疗一样，对移植后患者以及移植肾长期存活起同样重要作用。它正日益受到越来越多的重视，合适的营养治疗对移植的预后将起到不可估量的作用。

三肾爷

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